甲狀腺結(jié)節(jié)治療的新進(jìn)展

甲狀腺結(jié)節(jié)的原因

甲狀腺結(jié)節(jié)就是甲狀腺內(nèi)長了一個(gè)或者幾個(gè)大小不等的包塊。臨床研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)可分為增生性結(jié)節(jié)，即由于食物中碘含量過多或過少，或服用了能引起甲狀腺結(jié)節(jié)的藥物所致；腫瘤性結(jié)節(jié)，有良性的也有惡性的，對此種類型要認(rèn)真詳細(xì)檢查，排除惡性；囊腫性結(jié)節(jié)，由增生性結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤或甲狀腺癌出血后液化所致；炎癥性結(jié)節(jié)，常由甲狀腺亞急性、慢性炎癥所致。

普通的體檢雖然可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，但很難界定究竟是何種性質(zhì)的結(jié)節(jié)。因此，必須及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，以探明結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷

癥狀 單純甲狀腺結(jié)節(jié)沒有癥狀，常是偶爾發(fā)現(xiàn)就診的。當(dāng)壓迫氣管時(shí)可有發(fā)音嘶啞、憋氣等感覺；當(dāng)合并甲亢時(shí)可出現(xiàn)心慌、煩躁、多汗等癥狀。

甲狀腺功能（甲功）測定 ①促甲狀腺素（TSH）和甲狀腺素（T3、T4），單純結(jié)節(jié)都是正常的，若TSH降低，甲狀腺素增高，提示為高功能性結(jié)節(jié)或腺瘤，表現(xiàn)有甲亢癥狀，多是良性的。②甲狀腺球蛋白（TG）抗體和甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體，是診斷橋本氏甲狀腺炎的指標(biāo)，85%病人增高。

甲狀腺 B超 觸診能觸知的結(jié)節(jié)占3%～7%，B超發(fā)現(xiàn)的占20%～70% ，用高分辨率B超可發(fā)現(xiàn)健康人中18%～67%也有結(jié)節(jié)。尸檢報(bào)告50歲以上的人一半有結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)占5%。惡變結(jié)節(jié)的B超特征為結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化、結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂三項(xiàng)。其中有兩項(xiàng)陽性者惡性率占80%以上。資料證明，結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)大小無關(guān)，與單發(fā)或多發(fā)無關(guān)，與是否合并囊腫無關(guān)。

核素檢查 依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)對核素的攝取能力，分為冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)和熱結(jié)節(jié)。熱結(jié)節(jié)99%為良性的，冷結(jié)節(jié)3%～8%為惡性。

針吸細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查 即在B超引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)穿刺細(xì)胞檢查，對鑒別良、惡性結(jié)節(jié)最可靠，敏感性83%，準(zhǔn)確性95%。

鑒別結(jié)節(jié)的良惡性

甲狀腺結(jié)節(jié)有如下表現(xiàn)者，要考慮惡性的可能：①頸部有放射治療史；②有甲狀腺癌家族史；③年齡小于20歲，或大于60歲；④結(jié)節(jié)增長迅速，直徑大于2厘米；⑤結(jié)節(jié)堅(jiān)硬，固定不動(dòng)，伴淋巴結(jié)腫大；⑥男性；⑦結(jié)節(jié)引起聲音嘶啞、呼吸困難。

上述7大表現(xiàn)并不一定要完全出現(xiàn)，只要有其中之一，就應(yīng)及早到醫(yī)院就診。

甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

2007年10月全國內(nèi)分泌學(xué)術(shù)會(huì)議上，專家認(rèn)為B超引導(dǎo)下的活檢對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性可高達(dá)95%，而結(jié)節(jié)中僅5%為惡性。認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)小于1厘米，只需每半年到1年隨診1次即可，無需治療；大于1厘米者需在B超引導(dǎo)下活檢，懷疑為惡性時(shí)需要手術(shù)治療。

目前臨床上對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法主要有以下幾種，可根據(jù)患者的具體情況優(yōu)選最適合的治療方案。

左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）抑制治療 優(yōu)甲樂從50微克開始，每2周增加25微克，維持量150～200微克。治療6個(gè)月20%的結(jié)節(jié)可縮小，然后停藥觀察，若停藥后復(fù)發(fā)可再用藥。治療是否有效，要注意觀察三個(gè)指標(biāo)：①促甲狀腺素<0.5毫單位/升，這表示垂體功能已被抑制；②甲狀腺素達(dá)正常上限，表明藥量已夠；③甲狀腺球蛋白<10%，表明甲狀腺結(jié)節(jié)生長受到抑制。三項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后，藥量不再增加，并查看甲狀腺大小，若縮小或消失表示良性；若治療無效，結(jié)節(jié)有增大趨勢，需進(jìn)一步做甲狀腺掃描、CT或FNAC檢查確診。此療法對孕婦、60歲以上的男性、絕經(jīng)期婦女、骨質(zhì)疏松患者等人群不適用。

微創(chuàng)手術(shù)治療 術(shù)前需做細(xì)胞活檢，若為良性，可先用優(yōu)甲樂試驗(yàn)治療6個(gè)月。如果結(jié)節(jié)縮小可繼續(xù)藥物治療，若試驗(yàn)治療無效，而且甲狀腺結(jié)節(jié)腫大明顯，有壓迫癥狀，或伴有甲亢，則需及時(shí)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)是用手術(shù)鉗經(jīng)皮下隧道進(jìn)入甲狀腺操作，具有損傷小、恢復(fù)快、出血少、不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后第二天就可以出院。術(shù)后發(fā)生甲減率為10%～20%，治愈率50%左右。

酒精注射治療 此法只適用于囊性變結(jié)節(jié)，對實(shí)性結(jié)節(jié)不適用。治療前需做FNAC檢查排除癌變可能。在B超引導(dǎo)下向結(jié)節(jié)內(nèi)注射無水酒精，方法簡便，可重復(fù)治療，創(chuàng)傷小，痛苦少，患者易接受。注入的無水酒精可以使細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)變性、組織壞死，結(jié)節(jié)硬化縮小；壞死的組織會(huì)被周圍組織吸收掉，這種方法的治療效果明顯。一般建議每周注射一次，連續(xù)3～10次，酒精量按抽出液的1/3計(jì)算，停5分鐘后再將酒精抽出。一般5次即可痊愈，85%的患者腫瘤會(huì)縮小一半。若經(jīng)過3～5次治療無效，就需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。此法副作用少，主要是局部疼痛和壓痛，但經(jīng)過3～4天就會(huì)緩解。

放射性碘治療 此法僅適用于合并有甲亢的結(jié)節(jié)，如甲狀腺高功能性腺瘤、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。原則上凡是適合手術(shù)的病人，均可用放射性碘治療，尤其適合年齡大、體質(zhì)弱、患有心肝腎疾病、術(shù)后復(fù)發(fā)和不愿意手術(shù)的病人。不適用于孕婦、哺乳期婦女和巨大甲狀腺結(jié)節(jié)患者。

激光凝固與高頻聚焦超聲治療 其有效性與安全性尚缺乏足夠的臨床研究資料。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)并不需要采取過于激進(jìn)的治療措施，對大多數(shù)患者而言，臨床密切觀察、隨訪是最適宜的處理方法。