神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中教學(xué)模式的探討

王曉琳 于生元

【摘 要】神經(jīng)病學(xué)是被本科生普遍反應(yīng)比較難學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科之一。神經(jīng)病學(xué)疾病譜龐雜、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、涉及大量的神經(jīng)解剖學(xué)知識，也是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的難點(diǎn)。在教學(xué)過程中，應(yīng)針對不同的教學(xué)內(nèi)容、學(xué)習(xí)階段、學(xué)生素質(zhì)等合理選擇不同的教學(xué)模式。本文對不同的教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用進(jìn)行了探討。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)病學(xué) 教學(xué)模式

【中圖分類號】G642.4;R-4??????????【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?????????????【文章編號】2095-3089（2015）17-0088-01

醫(yī)學(xué)教育一直是我國教育研究的熱點(diǎn)。以傳統(tǒng)授課為基礎(chǔ)（LBL）的學(xué)習(xí)模式因缺少互動、無法有效激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、與日益先進(jìn)的教學(xué)手段不匹配等問題正逐漸被以問題為基礎(chǔ)（PBL）的學(xué)習(xí)模式所取代。PBL教學(xué)法是有美國的神經(jīng)病學(xué)教授Borrow首先提出并試行的一種新的教學(xué)模式[1]。這種教學(xué)方法采用基礎(chǔ)學(xué)科和臨床實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方法，以問題為核心，以學(xué)生為中心，以“提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、總結(jié)”五個階段代替“組織教學(xué)、復(fù)習(xí)、授新、鞏固、練習(xí)”等傳統(tǒng)教學(xué)法，突出培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，將學(xué)習(xí)知識從圍繞問題的解決展開，在臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)過程中擁有不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，是目前西方先進(jìn)醫(yī)學(xué)教育國家和學(xué)校的主要教學(xué)模式。然而，在我國因缺乏經(jīng)驗(yàn)、沒有成體系的教材、教學(xué)資源不足、缺乏有效的評價(jià)體系等問題制約了PBL教學(xué)模式的全面展開，只停留在小規(guī)模的試驗(yàn)階段[2]。從目前研究情況看，單純PBL教學(xué)模式的效果在不同學(xué)習(xí)階段、授課人群及學(xué)科間的的效果不同，對復(fù)雜的臨床學(xué)科，如神經(jīng)內(nèi)科，需要因地制宜的選擇LBL、PBL或者兩者結(jié)合，否則容易出現(xiàn)重點(diǎn)偏移、難以達(dá)到知識的有效掌握、學(xué)生滿意度低等問題。

神經(jīng)病學(xué)是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。與其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科相比，神經(jīng)病學(xué)更抽象、對基礎(chǔ)知識要求更高（尤其是神經(jīng)解剖學(xué)）、臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，既是學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)也是教學(xué)的難點(diǎn)。神經(jīng)病學(xué)是神經(jīng)科學(xué)的一個重要組成部分，知識體系涉及神經(jīng)組織胚胎學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)免疫學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)眼科學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)等多門科學(xué)，不同的疾病譜、疾病的不同環(huán)節(jié)對上述基礎(chǔ)科學(xué)知識的掌握要求不同，?將LBL、PBL選擇性的結(jié)合是提高教學(xué)效果的有效方法。下文結(jié)合LBL及PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)，以神經(jīng)系統(tǒng)變性病帕金森病為例探討上述方法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，以期充分發(fā)揮多種教學(xué)方法的優(yōu)勢，幫助學(xué)生更好的理解和掌握。

帕金森病是中老年人常見的運(yùn)動障礙性疾病，是臨床中老年人以無力為主訴就診的常見原因[3]。在發(fā)病機(jī)制、解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等方面基本上能夠融匯貫通的一個典型疾病。損害的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)直接導(dǎo)致了臨床癥狀，而臨床癥狀和體征是診斷及鑒別診斷的關(guān)鍵，治療也是在解剖學(xué)基礎(chǔ)上衍生而來的，所以在帕金森病的教學(xué)中，解剖學(xué)是基礎(chǔ)也是關(guān)鍵。在發(fā)病機(jī)制和解剖學(xué)部分，應(yīng)該以LBL教學(xué)為主，在LBL教學(xué)中，以多媒體教學(xué)為主要呈現(xiàn)形式。讓學(xué)生們熟悉掌握基底節(jié)核團(tuán)的組成以及相互之間的結(jié)構(gòu)學(xué)聯(lián)系通路與功能學(xué)聯(lián)系通路，在抽象的二維平面解剖基礎(chǔ)上，以三維動畫形式呈現(xiàn)尾狀核、豆?fàn)詈撕蜕n白球的位置、紋狀體多巴胺能與膽堿能系統(tǒng)的平衡，用生動的視頻展現(xiàn)功能失衡所引起的臨床表現(xiàn)，強(qiáng)化學(xué)生的視覺記憶，幫助復(fù)雜機(jī)制的理解，使錐體外系的概念在腦中抽象形成。正常的結(jié)構(gòu)和功能框架建起來后，就可以進(jìn)入以典型病例為先導(dǎo)的PBL教學(xué)模式，進(jìn)行診斷和鑒別診斷的教學(xué)。當(dāng)一名老年患者以肢體無力、震顫、行動緩慢等典型表現(xiàn)就診時(shí)，結(jié)合病史及臨床治療分析很容易想到這個病。但如果表現(xiàn)不典型或者在早期以單獨(dú)癥狀出現(xiàn)時(shí)，就要綜合分析，以問題為啟發(fā)，提示學(xué)生們主動思考損害可能的部位，也就是定位診斷，如肢體的無力是錐體系損害還是錐體外系損害？錐體系與錐體外系損害表現(xiàn)出來的無力怎樣區(qū)分？錐體外系損害引起的強(qiáng)直少動的功能學(xué)和解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么？震顫是哪種震顫？意向性震顫和靜止性震顫各自的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么？帕金森病產(chǎn)生震顫的原理是什么？想要控制這種震顫可以想到的干預(yù)方式有什么......。這樣就可以在逐步推導(dǎo)原因和結(jié)果的過程中將疾病的全貌呈現(xiàn)出來，既有利于集中學(xué)生的注意力、提高對學(xué)習(xí)的熱情，也利于知識的理解和運(yùn)用，易于疾病的掌握。在治療上，目前對帕金森病的治療主要還是以藥物治療為主，手術(shù)治療為輔，兩者的治療目標(biāo)都是盡量改善患者生存質(zhì)量。這部分可以采用LBL與PBL相結(jié)合的方式進(jìn)行教學(xué)。如前所述，藥物治療也是基于解剖和功能異常提出和進(jìn)行的，可以以問題為導(dǎo)向比如多巴胺能的減少可以怎樣改善？膽堿能的亢進(jìn)怎樣抑制？根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)遞質(zhì)的合成與分解規(guī)律，藥物的治療可以有哪些靶點(diǎn)......，在大體上給出治療靶點(diǎn)和方向后，以LBL教學(xué)方式，板書出具體的治療方案，在過程中自然分類了目前治療的藥物及藥物作用的機(jī)制，避免了刻板記憶。通過對LBL、PBL及兩者的選擇性結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了對帕金森病發(fā)病機(jī)制、解剖學(xué)基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療的有效教學(xué)，重點(diǎn)突出、內(nèi)容生動、容易理解，將理論知識與臨床有效的結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)了提高教學(xué)質(zhì)量和授課效果的目的。

通過舉例教學(xué)，我們認(rèn)識到不同教學(xué)方式各自的特點(diǎn)，即使是同一疾病的教學(xué)也應(yīng)該有主有次，綜合利用。神經(jīng)系統(tǒng)疾病譜龐雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，同一疾病可以出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，相同的臨床表現(xiàn)可以是由不同的原因引起的，其自身的特點(diǎn)導(dǎo)致了神經(jīng)病學(xué)成為臨床教學(xué)的難點(diǎn)，對教學(xué)提出了更高的要求。授課者本身對疾病的把握程度決定了教學(xué)方式的選擇和教學(xué)課件的制作，紙上談兵者不能很好的利用兩者的優(yōu)勢造成適得其反的效果。因此，授課者應(yīng)當(dāng)在精心設(shè)計(jì)課程的基礎(chǔ)上，認(rèn)真選取病例，針對性的設(shè)計(jì)問題，將LBL和PBL緊密結(jié)合，根據(jù)授課內(nèi)容靈活選擇合適的教學(xué)方法，實(shí)現(xiàn)教學(xué)工具為教學(xué)內(nèi)容服務(wù)，達(dá)到最佳效果，為繁復(fù)的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)注入新的活力。

參考文獻(xiàn)：

[1]張東華，高岳，薄紅，董靖竹。PBL教學(xué)法在我國臨床教育中的應(yīng)用所存在的問題。中國高等醫(yī)學(xué)教育。2012年第1期，P99-100頁。

[2]秦志平，李偉，申志揚(yáng)，盧學(xué)峰。PBL聯(lián)合SBME教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究。中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志。2015年5月第18卷第10期，p60-61。

[3]孫麗，楊風(fēng)彩。帕金森病58例臨床分析。中國實(shí)用醫(yī)藥。2014年9月第9卷第27期，p125-126.