政策護(hù)航醫(yī)改攻堅(jiān)

王雅潔

據(jù)了解，在1月19日的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，曾多次研討的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》獲得通過，旨在以優(yōu)化資源配置促進(jìn)服務(wù)升級。

更為關(guān)鍵的是，隨著全國范圍內(nèi)公立醫(yī)院綜合改革帷幕的拉開，國務(wù)院明確表示，將梯度設(shè)置各級各類公立醫(yī)院，大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，增添醫(yī)療服務(wù)發(fā)展活力，加大資源調(diào)整力度，合理控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型設(shè)備配置。

嚴(yán)控公立醫(yī)院無序擴(kuò)張

國務(wù)院常務(wù)會(huì)議認(rèn)為，“我國醫(yī)療資源存在總量不足、布局不合理、服務(wù)質(zhì)量不高等問題，必須通過改革辦法、市場力量，統(tǒng)籌不同區(qū)域、類型和層級的醫(yī)療資源，優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局，提高服務(wù)效率、水平和可及性，為人民群眾創(chuàng)造更多健康紅利?！?/p>

公開資料顯示，2004～2013年，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)年增長率為1.5%，醫(yī)務(wù)人員的年增長為4.9%，床位數(shù)增速為7.34%。但同期全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次由39.91億人次增至73.14億人次，將近翻倍，年均增速為6.96%。住院人數(shù)由6657萬人增至1.91億人，增加了1.8倍，年均增速為12.42%。

從上述數(shù)據(jù)可見，醫(yī)療資源增長落后于患者需求非常明顯。換句話說，我國醫(yī)療資源總量不足，質(zhì)量有待提高，而且資源分布結(jié)構(gòu)不合理。而公立醫(yī)院無序的規(guī)模擴(kuò)張也值得關(guān)注。

據(jù)衛(wèi)計(jì)委相關(guān)人士透露，2010年，在全國縣級醫(yī)院中，擁有1000張床位的醫(yī)院為45家，到2012年這一數(shù)字變?yōu)?12家。公立醫(yī)院的擴(kuò)張主要表現(xiàn)在床位規(guī)模和大型設(shè)備配置的增加。

事實(shí)上，“無序擴(kuò)張只是一種現(xiàn)象”，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，在很大程度上與利益機(jī)制有關(guān)。公立醫(yī)院長期以來沒有建立起合理的補(bǔ)償機(jī)制，正是改革各方需要解決的問題。

衛(wèi)計(jì)委此前預(yù)估，到2020年中國居民平均就診次數(shù)將達(dá)5.5～6次，住院率將達(dá)14%～16%，醫(yī)療衛(wèi)生資源供給約束與衛(wèi)生需求不斷增長之間的矛盾將進(jìn)一步加劇。而隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)、老齡化程度的加劇以及生育政策的調(diào)整，部分地區(qū)醫(yī)療資源不足的問題將日益凸顯。

筆者獲悉，下一步，國務(wù)院層面的考慮是，在政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的基礎(chǔ)上，分級設(shè)置各類公立醫(yī)院，縣級原則上設(shè)一個(gè)縣辦綜合性醫(yī)院和一個(gè)中醫(yī)類醫(yī)院，地市級和省級按人口規(guī)模合理設(shè)置地市辦和省辦的綜合性醫(yī)院?？茖W(xué)布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，合理確定公立醫(yī)院床位數(shù)、大型設(shè)備配置等，支持社會(huì)辦醫(yī)院擴(kuò)大床位規(guī)模。同時(shí)，將大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，鼓勵(lì)社會(huì)力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組，支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團(tuán)，放寬中外合資、合作辦醫(yī)條件。

在醫(yī)療資源總體布局上，在不同屬地層級實(shí)行資源梯度配置，地市級及以下，基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生按照人口規(guī)模和服務(wù)半徑均優(yōu)化布局，省級和國家級分區(qū)域、按需求重點(diǎn)布局。在首都經(jīng)濟(jì)圈、長三角、珠三角等具備一體化發(fā)展條件的地區(qū)，未來將探索打破行政區(qū)劃的限制，跨區(qū)域統(tǒng)籌設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

實(shí)際上，上述公立醫(yī)院改革的思路，來源于《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》（以下簡稱《規(guī)劃》）。

筆者從衛(wèi)計(jì)委參與《規(guī)劃》制定的人士處獲悉，《規(guī)劃》覆蓋的時(shí)間跨度從2015年延續(xù)到2020年，發(fā)展思路應(yīng)立足于在宏觀調(diào)控下適度有序發(fā)展，重在調(diào)整結(jié)構(gòu)，系統(tǒng)整合，促進(jìn)均衡，最終達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目的。

國務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出，下一步，還將優(yōu)先加強(qiáng)縣級醫(yī)院服務(wù)能力，支持村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，強(qiáng)化功能布局與分工協(xié)作，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)首診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)，分流公立醫(yī)院普通門診。整合疾病預(yù)防控制、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，鼓勵(lì)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療。

在此基礎(chǔ)上，若想深入推動(dòng)醫(yī)院資源構(gòu)建以及合理優(yōu)化，身處醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系當(dāng)中的醫(yī)生，其改革亦不能忽略。日前，醞釀一年的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，剛經(jīng)五部委聯(lián)合發(fā)布。

上述衛(wèi)計(jì)委相關(guān)人士透露，應(yīng)該要健全醫(yī)療衛(wèi)生人員的社會(huì)保障體系，逐漸讓醫(yī)務(wù)人員從單位人變成社會(huì)人，讓醫(yī)生的自由流動(dòng)有強(qiáng)大的保證。

據(jù)悉，目前，相關(guān)部門正在制定醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革，各地探索的形式有年薪制、薪酬總額控制、全員預(yù)算管理等。除了薪酬制度的探索，有關(guān)部委還在研究推行編制備案制度，即從身份管理逐漸走向崗位管理，定崗不定人，能進(jìn)能出、能上能下。

此外，2015年公立醫(yī)院院長、醫(yī)生的評價(jià)也將發(fā)生變化。評價(jià)院長的最核心指標(biāo)是看他對政府意志的實(shí)現(xiàn)程度，要看醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度。

細(xì)化來看，“一定要擯棄拿技術(shù)性工作來單獨(dú)評價(jià)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。以前，一個(gè)醫(yī)生從技術(shù)層面評價(jià)、從治愈醫(yī)學(xué)層面評價(jià)、從生物醫(yī)學(xué)層面評價(jià)，就是博導(dǎo)、就是好醫(yī)生。以后，這個(gè)理念必須要深刻變革?！?/p>

2015年后，全國范圍內(nèi)的公立醫(yī)院院長要逐步推行聘用制、職業(yè)化和現(xiàn)代化。而評價(jià)公立醫(yī)院的最核心標(biāo)準(zhǔn)是公益性的程度，老百姓的滿意度，以及醫(yī)療費(fèi)用的控制。

每千人欲配一名鄉(xiāng)村醫(yī)生

國務(wù)院層面開始深入推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生改革。身處基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的鄉(xiāng)村醫(yī)生，就是推進(jìn)分級診療制度改革中的重要一環(huán)。

但長期以來，專業(yè)知識(shí)不夠完備、薪酬激勵(lì)制度不夠完善等因素制約著鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍整體素質(zhì)的提升，也阻礙醫(yī)療資源下沉至基層的步伐。

國務(wù)院總理李克強(qiáng)指出，鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)在面臨兩大問題，一是整體待遇低、缺乏吸引力；二是自身水平不高、有待進(jìn)一步提高。加強(qiáng)村醫(yī)培訓(xùn)，事實(shí)上是政府提供的必要公共產(chǎn)品和公共服務(wù)。

對此，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，將2015年財(cái)政新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)，通過政府購買服務(wù)方式，全部用于補(bǔ)貼村醫(yī)。下一步，一是原則上按照每千服務(wù)人口不少于一名的標(biāo)準(zhǔn)在全國配備鄉(xiāng)村醫(yī)生，采取公建民營、政府補(bǔ)助等方式，支持村衛(wèi)生室建設(shè)和設(shè)備購置。

針對鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍專業(yè)素質(zhì)有待提高的現(xiàn)狀，國家層面將致力扶持開展免費(fèi)培訓(xùn)和脫產(chǎn)進(jìn)修，建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度。

具體到服務(wù)模式上，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議明確，將探索實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)模式，并按規(guī)定收取費(fèi)用。財(cái)政根據(jù)核定任務(wù)量和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核結(jié)果等給予補(bǔ)助。

在此基礎(chǔ)上，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議明確表態(tài)，將“拓寬鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展空間”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)先聘用鄉(xiāng)村醫(yī)生，到村衛(wèi)生室工作的醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生優(yōu)先參加住院醫(yī)師培訓(xùn)。

國務(wù)院此舉有望為整體提升基層鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)以及從業(yè)環(huán)境掃清障礙，并進(jìn)一步對2015年新醫(yī)改重頭戲之一，分級診療制度的建立打下基礎(chǔ)。目前，全國全面實(shí)施分級診療制度的地方仍然不多，很多體制機(jī)制問題尚未得到有效解決，分級診療推行了多年，但一直未形成規(guī)模。

一位公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人曾表示，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉至基層，除了提升基層醫(yī)療人才的水平，還要突破藥品銜接問題，“社區(qū)藥品零差率目錄應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大，今后與大醫(yī)院對接分級轉(zhuǎn)診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不受定點(diǎn)限制，醫(yī)療費(fèi)用能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，才能為分級診療的真正推動(dòng)掃清阻礙?！?/p>

目前，醫(yī)改已進(jìn)入攻堅(jiān)克難的階段。2015年，一旦開始大規(guī)模推行分級診療，就會(huì)引發(fā)多方利益體的博弈。大醫(yī)院改革已經(jīng)開始，接下來的基層醫(yī)療服務(wù)單位改革將是難點(diǎn)。