醫(yī)?？傤~預(yù)付制對(duì)醫(yī)院管理的影響分析

楊帆

摘要：為解決“看病難，看病貴”的社會(huì)毒瘤，控制醫(yī)療費(fèi)用，2013年起石河子市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算實(shí)施總額預(yù)付制，為了應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式的變化，醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)積極采取相應(yīng)措施。研究者通過(guò)定性訪談，研究總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院、總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)保患者的影響，并提出策略建議，以期為醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)提供借鑒意義。

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付制；支付方式；醫(yī)院管理；策略建議

一、 引言

作為新疆衛(wèi)生體制改革的排頭兵，石河子市于2013年開(kāi)始推行新醫(yī)保政策，石河子擬定了一系列醫(yī)改方案，希望通過(guò)醫(yī)療體制改革達(dá)到引導(dǎo)患者合理分流，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，以在一定程度上解決患者看病貴看病難的問(wèn)題。但實(shí)施總額預(yù)付制以后，有時(shí)存在醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲和轉(zhuǎn)院現(xiàn)象，并未像預(yù)測(cè)那樣醫(yī)患關(guān)系由此出現(xiàn)大幅緩解，醫(yī)患關(guān)系有時(shí)反而加劇。如何防止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)快的增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的三贏同時(shí)又能保障人民的健康，已經(jīng)演變?yōu)閿[在各國(guó)政府和各級(jí)醫(yī)院面前的一大難題。

二、 總額預(yù)付制的影響分析

（1）總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)療行為的影響

依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)下達(dá)的年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)付總數(shù)，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在估計(jì)該年度醫(yī)保費(fèi)時(shí)，把之前一年每個(gè)臨床科室現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生的醫(yī)保數(shù)額當(dāng)做預(yù)算基數(shù)，根據(jù)每個(gè)科室醫(yī)保費(fèi)用支出所占比重，測(cè)算本年度科室醫(yī)保費(fèi)用總額，然后計(jì)算藥品比、各科室門(mén)急診、均次藥費(fèi)、住院醫(yī)保的均次費(fèi)用、人次比、自費(fèi)比等數(shù)額，按照“按科下達(dá)，全院平衡，公開(kāi)公平，動(dòng)態(tài)調(diào)整”的方針，使各科室分配合理。同時(shí)考慮到科室的增減床位、開(kāi)展新技術(shù)、管理醫(yī)保、調(diào)整人員等因素，并充分吸收科室的建議與意見(jiàn)，將指標(biāo)修訂后下達(dá)科室，并依照此進(jìn)行考核。

首先，假定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時(shí)期內(nèi)所收到的醫(yī)療費(fèi)用總額是固定的，那么在總額預(yù)付制剛性條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然采取控制醫(yī)療費(fèi)用和管理費(fèi)用，以提高資金利用率。其次，為了控制費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不得不盡可能的降低醫(yī)療費(fèi)用，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，以合理利用醫(yī)療資源。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將合理分配資金，盡可能的使資金流向醫(yī)術(shù)高超的王牌醫(yī)生，以吸引更多的參保者。以藥養(yǎng)醫(yī)和藥品商業(yè)賄賂的現(xiàn)象將自動(dòng)流產(chǎn)。實(shí)施總額預(yù)付制以后，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在實(shí)行總額預(yù)付制后，各科室的均次費(fèi)用和藥品比例都得到有效的控制。

此外，開(kāi)展醫(yī)?？傤~預(yù)付制后，醫(yī)生在治療過(guò)程中，有時(shí)刻意減少檢查項(xiàng)目，憑借經(jīng)驗(yàn)確定治療方案，以減少費(fèi)用支出，但最終損害的是患者的利益。

（2）總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的影響

石河子醫(yī)保局隨著總額預(yù)付制的開(kāi)展，應(yīng)開(kāi)展精密化治理醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的方針，勾勒總額預(yù)付的詳細(xì)目標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)設(shè)談判協(xié)商方案。為促使制定的預(yù)付總額更加科學(xué)合理，應(yīng)建立有效機(jī)制防范道德風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療服務(wù)遞送體系中建立守門(mén)人制度，以達(dá)到定點(diǎn)管理實(shí)施，病人流動(dòng)減少等目的。實(shí)施總額預(yù)付制可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收支平衡，使得醫(yī)保資金良性運(yùn)轉(zhuǎn)。目的在預(yù)付制下能夠更加徹底的貫徹和落實(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的每一項(xiàng)措施。如：有利于提升利用資源的效率，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)采取措施使運(yùn)營(yíng)成本、管理成本和服務(wù)成本得以控制等。

（3）總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)?；颊叩挠绊?/p>

表1是石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)展中心經(jīng)過(guò)測(cè)算的數(shù)據(jù)，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，2013年我院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的各地區(qū)醫(yī)保住院人次與2012年相比，因等級(jí)醫(yī)院復(fù)審因素，住院人次、人均費(fèi)用均有所下降。

此外，醫(yī)生在治療過(guò)程中，為了降低醫(yī)保費(fèi)用支出，更傾向于選擇便宜的藥品，這容易影響醫(yī)療質(zhì)量，不僅有害于患者的康復(fù)，而且醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量方面受到的壓力也增大[1]。不僅損害了患者的切身利益，也不利于醫(yī)院的長(zhǎng)久發(fā)展，更有甚者會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。實(shí)施總額預(yù)付對(duì)醫(yī)?；颊叩挠绊懘篌w上是積極的，但也存在一定的問(wèn)題?？傤~預(yù)付制一定意義上能夠降低“均次費(fèi)用”，和緩了病人看病貴的現(xiàn)象。但是醫(yī)療支出接近預(yù)付總額時(shí)，醫(yī)院便不愿意接受醫(yī)保病人和重癥患者，會(huì)出現(xiàn)推諉病人等現(xiàn)象。為了控制醫(yī)療費(fèi)用支出，選擇價(jià)格低廉的藥物用以治療患者，采取保守治療，盡量減少檢查項(xiàng)目[2]，這又會(huì)在一定程度上加劇醫(yī)患關(guān)系。

三、 完善總額預(yù)付制的策略建議

（1） 進(jìn)一步推動(dòng)總額預(yù)付試點(diǎn)先行的支付制度改革

總額預(yù)付制度是通過(guò)定額管理、 超額分擔(dān)等風(fēng)險(xiǎn)下移手段，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金“收支平衡”。從石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的實(shí)施效果來(lái)看，在定額控制線以內(nèi)，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了普通門(mén)診、住院和門(mén)診特殊病就診人次的穩(wěn)步增長(zhǎng)，均次費(fèi)用明顯持續(xù)下降，不僅保證了患者的利益，又實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療效率，管理水平的提升。

（2）建立監(jiān)督、預(yù)警管理機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和制度擬定方一起研究的管理問(wèn)題便為在總額預(yù)付制前提下，怎么保障醫(yī)院服務(wù)水平。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，在減少成本的同時(shí)醫(yī)院要確保服務(wù)質(zhì)量，及為促進(jìn)質(zhì)量檢測(cè)，需定期收集和評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量信息，因此，需要建立強(qiáng)有力的質(zhì)量預(yù)警機(jī)制和監(jiān)控機(jī)制。醫(yī)保數(shù)據(jù)信息報(bào)送制度應(yīng)基于兵團(tuán)相關(guān)文件規(guī)定進(jìn)行建立與完善，社保局應(yīng)按季將資金運(yùn)行情況向財(cái)政勞動(dòng)保障行政等部門(mén)進(jìn)行匯報(bào)，按文件規(guī)定每季度進(jìn)行基金預(yù)警并出具預(yù)警報(bào)告，及時(shí)對(duì)基金運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題采取有效措施，進(jìn)行預(yù)警分析和通報(bào)，防止基金出險(xiǎn)?；谟嘘P(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)的管制，人社局?jǐn)M定總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，社保局通知預(yù)警機(jī)制管理辦法，并在保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，制定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)考核管理辦法。

（3）支持多種支付方式相結(jié)合

由兩種或兩種以上支付方式同時(shí)混合使用的支付方式指的是綜合支付方式，它雖然在管理上比較復(fù)雜這，但各種支付方式的缺點(diǎn)都可以通過(guò)多種支付方式并存的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行克服。既克服了單一支付方式的弊端，全面并完善了預(yù)付制支付方式，又可以確保醫(yī)?；鸬靡愿痈吣芎陀行У睦?。

（4）補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)既是國(guó)家在新醫(yī)改方案中提出要積極發(fā)展的一項(xiàng)，也是國(guó)家醫(yī)療保障制度的核心組成部分。僅依靠政府宏觀把控?zé)o法滿足患者高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求。因此，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于提升總額預(yù)付制實(shí)施效果具有重要作用。商業(yè)健康險(xiǎn)全民開(kāi)放，而且以位于社會(huì)保障計(jì)劃中涉及不齊全或尚未包括的地方為側(cè)重點(diǎn)，能和社會(huì)保險(xiǎn)保障項(xiàng)目形成互補(bǔ)，最終實(shí)現(xiàn)患者更高層次的醫(yī)療服務(wù)需求。因此，醫(yī)院應(yīng)該通過(guò)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的利用，大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院，不僅有利于促進(jìn)保險(xiǎn)基金的健康發(fā)展，并對(duì)減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力十分有利。（作者單位：石河子大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：

[1]晏晨陽(yáng)，鄭興東，蔡劍飛，等.軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付制管理初探[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2011

[2]趙紅，陶玉長(zhǎng)，高峰，李靜，李鐵戰(zhàn)，馬紅延. 醫(yī)保患者住院費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付制前后相關(guān)指標(biāo)的比較[J]. 中國(guó)病案，2012