綜合醫(yī)院住院患者會診聯(lián)絡(luò)精神病科的研究

翁小娟 陳禮賢 饒高峰

[摘要] 目的 分析綜合性醫(yī)院住院患者精神科會診臨床特點。 方法 選取2012年1月～2013年1月我院精神衛(wèi)生科會診的所有住院患者共188例，對患者的一般資料、會診科室、會診率、會診原因、會診后診斷及處理情況進(jìn)行分析。 結(jié)果 我院精神衛(wèi)生科年會診率0.38%。會診患者平均年齡（58.84±20.05）歲。骨科和神經(jīng)內(nèi)科分別是手術(shù)科室和非手術(shù)科室會診次數(shù)最多的科室。言行紊亂、睡眠障礙和既往重性精神障礙病史是請求會診的主要原因。會診后精神科主要診斷為認(rèn)知障礙（22.9%）、器質(zhì)性精神障礙（12.8%）、神經(jīng)癥（11.7%）、情感性精神障礙（10.1%）、精神分裂癥及其他精神障礙（9.0%），90%會診患者接受了精神科藥物治療聯(lián)合心理干預(yù)。 結(jié)論 目前綜合醫(yī)院住院患者對精神科會診的潛在需求很大，但精神衛(wèi)生科年會診率仍低，需提高非精神科醫(yī)生對常見精神障礙的識別率和處理能力，精神專科也應(yīng)提供全面、高效、特點突出的會診聯(lián)絡(luò)服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 綜合性醫(yī)院；會診-聯(lián)絡(luò)；住院患者；精神病科

[中圖分類號] R749.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）30-0061-04

Analysis of consultation-liaison psychiatry service for the inpatients in a general hospital

WENG Xiaojuan1 CHEN Lixian2 RAO Gaofeng3

1.Department of Psychiatry， the First People's Hospital of Wenling， Wenling 317500，China； 2.Department of Psychiatry，the Second People's Hospital of Yuhuan，Yuhuan 317605，China； 3.Department of Rehabitilitation，the First People's Hospital of Wenling，Wenling 317500，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of consultation-liaison psychiatry（CLP） in a general hospital. Methods Totally 188 inpatients were enrolled from January 2012 to January 2013. The data were analyzed， including demographic characteristics， rate of consultation， referral department division， reasons for referral， psychiatric diagnosis and treatment. Results The annual rate of psychiatric consultation was 0.38%. The average age was（58.84±20.05）years old. The departments with higher rate of CLP service were orthopedics and neurology. The principal reasons for psychiatric referral were psychotic episode，sleep disorder and psychiatric history. Cognitive disorders（22.9%）， psychiatric disorder due to body disease（12.8%），neuroses（11.7%），affective disorder（10.1%），schizophrenia and other mental disorder（9.0%） were the major psychiatric diagnoses. Ninety percent of patients received psychiatry drugs and together with mental intervention. Conclusion The potential demand for CLP was huge in general hospitalThe annual rate of CLP was low at present，it is important to improve the physicians' ability to distinguish the psychiatric disorder in patients with physical illneses，however the psychiatrists should supply comprehensive，high efficiency，characteristic consultation-liaison psychiatry service.

[Key words] General hospital； Consultation-liaison； Inpatients； Psychiatry disorder

會診-聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)是植根于綜合性醫(yī)院精神病學(xué)的一個重要分支，是指精神科醫(yī)生在綜合性醫(yī)院非精神科科室開展精神科醫(yī)療、教學(xué)及科研工作，重點探討心理社會因素、軀體疾病和精神障礙之間的關(guān)系，進(jìn)而從心理、社會和生物醫(yī)學(xué)三個方面來診斷和處理患者。會診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)服務(wù)主要有兩種模式，一是會診模式，另一是聯(lián)絡(luò)模式。在我國僅極少數(shù)精神衛(wèi)生中心建立有專門的聯(lián)絡(luò)會診科，而在綜合性醫(yī)院多由精神科醫(yī)生兼職會診醫(yī)生。本文旨在通過對綜合性醫(yī)院住院患者精神科會診的現(xiàn)狀和特點的進(jìn)行分析，為我國會診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象

本文研究對象為2012年1月1日～2013年1月31日間臨床各科室要求精神科會診的所有患者，共188例，但不包括急診留觀室患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 各科室醫(yī)生根據(jù)需要為其所主管患者發(fā)出精神科會診邀請。負(fù)責(zé)會診的醫(yī)生向主管醫(yī)生、患者、看護(hù)人員及家屬了解病情，對患者進(jìn)行精神檢查，做出精神科診斷，提出治療建議并給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，最后將相關(guān)內(nèi)容記錄于電子會診記錄單。

1.2.2 研究內(nèi)容 本研究為回顧性分析，納入統(tǒng)計分析的數(shù)據(jù)包括：①性別；②年齡；③精神障礙病史；④科室：手術(shù)科室、非手術(shù)科室、重癥監(jiān)護(hù)病房及急診住院部；⑤隨診次數(shù)；⑥邀請會診原因；⑦精神科診斷：會診醫(yī)生根據(jù)DSM-Ⅳ的描述和診斷要點作出相應(yīng)診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用四格表χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 會診病例的基本情況

本研究臨床各科室病例總數(shù)為49415例，會診病例總數(shù)為188例，會診率0.38%（188/49415），其中男117例（62.2%），女71例（37.8%），年齡19～97歲，平均（58.84±20.05）歲。老年患者≥65歲 85例（45.2%），18～64歲患者103例（54.8%），<18歲患者無。其中有19例會診2次及以上，占總會診例數(shù)的10.1%，其余均由會診醫(yī)生探視1次。

2.2 既往病史

既往有精神障礙病史的患者有37例，其中情感類精神障礙的有14例，精神分裂癥及精神異常史有17例，失眠癥病史6例。

2.3 會診病例的科室分布

會診病例中手術(shù)科室92例（48.94%），非手術(shù)科室90例（47.88%），重癥監(jiān)護(hù)室3例（1.59%），急診住院部3例（1.59%）。手術(shù)科室居于前3位的是骨科（40例）、神經(jīng)外科（18例）、普外（10例）及心、胸外（10例）；非手術(shù)科室居于前3位的是神經(jīng)內(nèi)科（19例）、呼吸內(nèi)科（12例）、內(nèi)分泌科（11例）。

2.4 會診的主要原因

請求會診的主要原因中以“目前精神癥狀發(fā)作”最多，各科室間會診需求不同，分布見表1。

2.5 精神科診斷

以認(rèn)知障礙最為多見，其中診斷譫妄最多，其他精神科診斷如表2所示。

2.6 常見精神疾病在內(nèi)外科會診中的分布

情感性精神障礙在內(nèi)科與外科組間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.328，P<0.05），其他精神疾病在內(nèi)外科間均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.7 會診后處理

結(jié)合患者診斷及軀體狀況，14例排除精神科診斷，未予特殊處理，2例接受單純心理評估和干預(yù)，1例因拒絕藥物治療而僅給予心理干預(yù)。2例因軀體疾病暫未予處理，2例拒絕精神科治療，其余167例患者接受藥物治療和（或）心理干預(yù)。見表4。

3 討論

3.1 人口學(xué)分布

根據(jù)以上數(shù)據(jù)可以看出，會診患者平均年齡偏大（58.84±20.05）歲，男性多于女性，與國內(nèi)一些研究基本相似[1-4]，提示現(xiàn)今老年化明顯，老年患者因大腦及生理機能減退，對健康更為關(guān)注，當(dāng)出現(xiàn)軀體疾病時容易產(chǎn)生焦慮/抑郁情緒，會受到非精神科醫(yī)生更多地關(guān)注。

3.2 會診率

國內(nèi)多項研究顯示聯(lián)絡(luò)會診精神科年會診率0.6%～1.26%[2，5，6]，國外的研究顯示精神科平均年會診率2.7%[7]，而本研究會診率為0.38%，均遠(yuǎn)低于情緒障礙的共病率[8，9]。已有的國內(nèi)調(diào)查表明在綜合性醫(yī)院住院患者中，有至少1/3患者出現(xiàn)焦慮或抑郁等負(fù)性情緒[10，12]，徐飚等[13]一項多中心研究顯示綜合性醫(yī)院非精神科住院患者中有11%～22%共患有情感性精神障礙?？梢?，潛在的精神疾病患者仍然有很多，我們提供的聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)遠(yuǎn)低于實際需求。會診率的低水平可能與以下幾個因素相關(guān)：第一，非精神科醫(yī)生對精神障礙的識別率較低，對精神障礙的重視度不夠；第二，來自患者及家屬對精神心理問題的回避，不主動暴露病情甚至拒絕接受精神科醫(yī)生的會診；第三，可能與精神科醫(yī)生提供會診服務(wù)的效率和質(zhì)量相關(guān)。因此我們還需要做大量的宣傳工作以提高非醫(yī)務(wù)人員對精神障礙的重視和識別。隨診即指首次會診后，各科醫(yī)生根據(jù)情況再次發(fā)生會診要求，提示各科臨床醫(yī)生根據(jù)患者或自身工作出發(fā)需要精神科醫(yī)生對相關(guān)患者進(jìn)行深入、持續(xù)的協(xié)同治療[14]。

3.3 會診后診斷及處理

本研究申請會診的患者中以言行紊亂為主要的請求會診原因，這與國內(nèi)幾項研究相一致[2，6，8，14]，其次為睡眠障礙及既往有精神障礙史，提示明顯的精神癥狀更易引起非精神科醫(yī)生的關(guān)注，而睡眠問題與人生活息息相關(guān)，且較少引起病恥感，因此以失眠為主的睡眠障礙成為患者的主要主訴之一，而以情緒問題作為請求會診原因居次較后，可見非精神科醫(yī)生對該類問題的關(guān)注度需提高。在本研究樣本中，情感性精神障礙在內(nèi)外科分布中有統(tǒng)計學(xué)差異，其余病種無差異，這與國內(nèi)一些研究有所不同[1，2]，擴大樣本量后將進(jìn)一步研究。本研究要求心理狀況評估及疏導(dǎo)的6例（3.2%），此6例會診均在外科系統(tǒng)，目的為評估患者心理狀況是否適合手術(shù)。

本研究采用DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，以認(rèn)知障礙診斷最多，其中譫妄占18.1%左右。其次依次是：器質(zhì)性疾病所致精神障礙、神經(jīng)癥、情感性精神障礙、精神分裂癥、睡眠障礙等。這與國內(nèi)研究相一致[8，11]。在國外的聯(lián)絡(luò)會診精神病學(xué)中，認(rèn)知障礙、情感性精神障礙和物質(zhì)應(yīng)用障礙是最常見的診斷[2，15]，國內(nèi)的研究則以情緒障礙、器質(zhì)性精神障礙為常見診斷[1，16，17]。分析其原因，我們的研究對象平均年齡偏大（59歲），男性比例高（62.2%），手術(shù)科室多（48.94%），身體狀況復(fù)雜，這些均是譫妄的易感或誘發(fā)因素[18]。器質(zhì)性精神障礙的診斷也較多見，占12.8%，此比例與趙曉暉等[5]的研究接近。在診斷為精神分裂癥的患者中，首次診斷的有8名，其中7例因幻聽、妄想出現(xiàn)自傷、自殺行為送入外科治療，1例因胡語伴發(fā)熱為排除腦炎入住感染科。從會診后診斷可以看出，綜合性醫(yī)院住院患者要求精神科會診的既有因軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙的患者，也有因軀體疾病而就診綜合醫(yī)院的精神疾病患者，還有以軀體疾病作為誘發(fā)源出現(xiàn)情緒障礙的患者，當(dāng)然還有一部分患者是本身沒有軀體疾病，卻因為精神疾病表現(xiàn)出的非特意軀體癥狀而就診于各科，最后經(jīng)臨床相關(guān)科室檢查排除軀體疾病后而申請精神科會診。

在精神科會診后，90%的患者接受了精神科治療，我們一般選擇新型、副作用小能夠快速起效抗焦慮/抑郁/非典型抗精神病藥，針對有自知力患者進(jìn)行心理干預(yù)，并對患者家庭及照料人進(jìn)行疾病宣教。

認(rèn)知障礙及器質(zhì)性疾病所致精神障礙是綜合性醫(yī)院對精神科需求較迫切的問題，與精神病專科醫(yī)院相比，綜合性醫(yī)院精神科任務(wù)更重，尤其在會診時面對的患者情況更為復(fù)雜，目前已有的研究一致認(rèn)為[1，19-21]，在綜合性醫(yī)院設(shè)立精神科非常必要，而且有利于提高醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，更利于患者的康復(fù)。

總之，綜合性醫(yī)院住院患者對精神科會診的需求是很多的，但目前會診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)服務(wù)嚴(yán)重不足，仍以傳統(tǒng)會診模式為主，僅在臨床醫(yī)生發(fā)出會診時對患者作出診斷和處理意見，對后續(xù)的治療及療效隨訪等參與度不夠。因此，我們認(rèn)為，綜合醫(yī)院設(shè)立精神科非常必要，精神科應(yīng)當(dāng)參與到臨床各科中有精神科聯(lián)絡(luò)會診需求的患者診療中，同時加強雙向交流。

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（收稿日期：2015-06-17）