單開門椎管擴大椎板成形術保留一側肌肉韌帶復合體治療多節(jié)段脊髓型頸椎病

郭朝陽 張樹芳 李明恒 陳榮春

[摘要] 目的 分析單開門椎管成形術中保留一側肌肉韌帶復合體對多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床效果。 方法 隨機選取我院2010年1月～2013年1月對多節(jié)段脊髓型頸椎病患行單側肌肉韌帶復合體治療的患者42例，其中男22例，女20例，年齡35～78歲，平均57.5歲，根據術前術后病患的JOA評分判斷其頸椎生理曲度和活動范圍（ROM）。 結果 對于采取手術的42例患者進行1～4年的隨訪工作，平均為2.5年，其JOA的評分值是8～13分，平均值為9.5分，最后一次隨訪評分平均值為14.3分，相對于手術前有顯著好轉（P<0.05），C5椎管/椎體為0.57～0.90，平均0.67，最后一次隨訪比值為0.88～1.50，平均0.91，相較于術前椎管矢狀徑顯著增加（P<0.05），術前C2～C7 Cobb角中立位為0°～16°，平均7.5°，末次隨訪時為4°～16°，平均8.2°，與手術之前相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），手術之后的頸椎前突并沒有明顯減少，經過手術的病患沒有出現后凸畸形的情況，患者的頸椎活動范圍術后比術前減少，平均ROM值為26.9°，術前相應數值為39.8°，差異明顯（P<0.05），過屈位15.4°，相較于術前24.3°，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 在多節(jié)段脊髓型頸椎病中應用一側肌肉韌帶復合體椎板成形術具有較好的臨床效果，可以顯著降低軸性癥狀，維持較好的頸椎活動度。

[關鍵詞] 頸椎椎板成形術；軸性癥狀；頸椎運動功能；多節(jié)段脊髓型頸椎病

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）30-0036-03

Single open-door spinal-expansion cervical laminoplasty to retain one side muscle ligament complex in the treatment of multiple segments cervical myelopathy

GUO Zhaoyang ZHANG Shufang LI Mingheng CHEN Rongchun

Department of Spinal Surgery， Ganzhou Hospital Affiliated to Nanchang University， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of single open-door cervical laminoplasty to retain one side muscle ligament complex in the treatment of multiple segments cervical myelopathy. Methods 42 cases of patients with multiple-segment cervical myelopathy receiving one side muscle ligament complex treatment in our hospital from January 2010 to January 2013 were randomly chosen， including 20 females and 22 males， aging from 35 to 78 years old， with an average age of 57.5. According to the patients' preoperative and postoperative JOA scores， their cervical lordosis and range of motion （ROM） were determined. Results The 42 patients who were given surgery， received follow-up work for 1 to 4 years， with an average of 2.5 years. The JOA score ranked from 8 to 13 points， with an average of 9.5 points ，and the average of the last follow-up score was 14.3 points， with significant improvement compared with the pro-surgery score（P<0.05）. C5 spinal/vertebral was 0.57-0.90， with an average of 0.67， and the last follow-up ratio was 0.88 to 1.50， with an average of 0.91.The sagittal diameter in the last follow-up increased significantly compared with that of preoperative surgery（P<0.05）. The neutral position of preoperative C2-C7 Cobb angle was 0°-16°， with an average of 7.5°， and the neutral position in the last follow-up was 4°-16°，with an average of 8.2°， without significant difference compared to that before the surgery（P>0.05）. Anterior cervical spine after surgery did not significantly reduce， and kyphosis did not occur in patients after surgery. Compared with that before surgery， cervical range of motion in patients reduced， with an average ROM of 26.9°， and preoperative corresponding value was 39.8°， with significant difference（P<0.05）. The flexion was 15.4°，and there was a significant difference compared to preoperative 24.3°（P<0.05）. Conclusion The one side muscle ligament complex laminoplasty in the treatment of multiple segments cervical myelopathy had better clinical efficacy， it can significantly reduce the axial symptoms， and maintain good cervical activity.

[Key words] Cervical laminoplasty； Axial symptoms； Cervical spine motor function； Multi-segment cervical myelopathy

作為一種常見頸椎病，多節(jié)段脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）的多發(fā)群體是老年人，一般通過在頸椎后面行單開門椎管成形術[1]，由于傳統(tǒng)手術方法會對椎旁肌肉進行切除，棘突以及兩側韌帶也會有選擇性的剝離，導致術后發(fā)生頸部疼痛難忍、活動不便等并發(fā)癥[2]。為降低對頸椎旁側組織結構的影響并減少術后并發(fā)癥的發(fā)病率，有相關文獻記錄了通過單側肌肉復合體行椎管擴大切除術[3]，國內的相關記錄較少。本文則隨機選取我院2010年1月～2013年1月共計42例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者進行分析，旨在探討手術的優(yōu)點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2010年1月～2013年1月對多節(jié)段脊髓型頸椎患者行單側肌肉韌帶復合體治療的患者42例，男22例，女20例，年齡35～78歲，平均57.5歲。手術需要達到的臨床診斷標準為脊髓損害，影像學檢查出現多節(jié)段損害。排除標準：椎聞盤突出或骨贅造成椎管侵占率>50%。術后隨訪12～48個月。

1.2 手術方法

將患者進行全麻后，牽引顱骨，患者采取俯臥位，切開皮膚與皮下組織后，剝離兩側韌帶，退離骨膜至小關節(jié)處，通過電凝進行止血，將棘突根部切斷[4]。將棘突及附著在其上的韌帶一并外翻，固定在右側位置，暴露出椎板。使用磨鉆給棘突打孔，切除右側小關節(jié)的椎板骨皮質，然后在左側小關節(jié)處將椎板全部切斷，翻開相應部位的椎板，朝右翻開。打磨左側椎板，降低其光滑程度，同時在左側椎板處打孔，使棘突與左側粗糙花的椎板緊密接觸[5]。術后2～3 d拔除引流管后可以下地，并應用軟質頸托保護2周，臥床時不戴頸托，術后2周開始頸部活動。

1.3 評價指標

觀察患者手術前后JOA評分[6]、頸椎生理曲度、C2～C7 Cobb角及活動范圍ROM變化情況。其中，JOA評分內容主要包括下腰痛、腰部的疼痛或者是麻木感、步態(tài)、直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙、膀胱功能等。同時，JOA評分1～29分，分數越低，表明功能障礙越明顯。改善指數=（治療后的評分-治療前的評分）/滿分，治療后評分的改善率=（治療后評分-治療前評分）/滿分（29分-治療前評分）×100%。對于手術中的操作時間、出血量以及引流量認真記錄，對患者進行隨訪，記錄術后3個月時的疼痛情況，平均每間隔3個月評定患者的頸椎活動度、疼痛情況以及神經傳導功能。應用JOA評分對患者的脊髓功能進行評定。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

42例患者術后脊髓神經功能（JOA評分）獲得不同程度的改善，42例患者均獲隨訪1～4年平均2.5年，JOA評分術前為8～13分，平均9.5分，末次隨訪時為9～18分，平均14.3分，與術前比較明顯改善（P<0.05），改善率為53%，C5椎管/椎體比率術前為0.57～0.9，平均0.67，末次隨訪時為0.88～1.5，平均0.91，與術前比較椎管矢狀徑擴大明顯（P<0.05），術前C2～C7 Cobb角中立位為0°～16°，平均7.5°，末次隨訪時為4°～16°，平均8.2°，與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后頸椎前凸無明顯減少，所有隨訪患者無一例出現后凸畸形，術后頸椎活動范圍較術前減少，平均ROM為26.9°，與術前39.8°比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），過伸位34.4°，與術前36.7°比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。過屈位15.4°，與術前24.3°比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 患者治療前后各項指標比較（x±s，n=42）

3 討論

頸椎后方的生理結構對于其保持正?；顒佣扔泻苤匾淖饔?，臨床使用的手術方式一般為單開門椎管擴大成形術，但是由于其對患者頸椎會造成不可逆的損傷，降低頸椎活動度及其穩(wěn)定性，增加其他并發(fā)癥的發(fā)病情況[7]。單開門椎管的術后癥狀具體出現機制還不明確，有相關研究學者[8]認為，頸椎后方的生理結構，復合體韌帶損傷、頸椎活動度差、關節(jié)囊破壞以及手術引起的頸部粘連、肌肉退化都會對其造成影響。以往單開門椎管成形術是在關節(jié)囊固定椎板的基礎上，這就導致椎板固定性差，仍有一定的活動空間[9]。隨著現代醫(yī)療的進步，已逐步研發(fā)出新的手術方式，通過單側棘突肌肉韌帶復合體的椎板成形術，臨床效果較為明顯。據相關學者調查顯示[10]，保留單側肌肉復合體的臨床效果要明顯優(yōu)于切除后的頸椎活動度及頸椎曲直變化方面。

本研究結果顯示，保留一側附著在棘突上的肌肉韌帶復合體的單開門術能更好地維持頸椎生理性曲度[11]。本研究選取多節(jié)段脊髓型頸椎病患者進行單開門手術，手術后對其進行隨訪工作，隨訪結果顯示病患的JOA評分均優(yōu)于手術前的JOA評分，評分變化為術前9.5分提高至隨訪期間的14.3分，在頸椎X線片中也顯示術后效果明顯，具體表現為C5椎管/椎體比值升高，手術之后的效果明顯改善，同時沒有出現過關門的現象。

據相關調查顯示[12]，傳統(tǒng)的頸椎單開門椎管擴大術會有約1/5的患者出現頸椎彎曲的生理變化，同時有一部分患者出現頸椎前凸減少的情況，術后的后凸畸形則會導致患者脊髓再次或者多次復發(fā)的情況，這給患者帶來了極大的生活困難，此時若行二次手術，會有很大的操作風險。一項重要的頸椎彎曲程度評定指標是C2～C7 Cobb角[13]，本研究中術前該指標為7.5，術后則為8.2，差異不明顯。另外，從頸椎運動功能的保留方面，保留單側肌肉韌帶復合體椎板成形術具有良好效果。分析原因可能是：首先，手術中對于頸椎附近結構的破壞度較小，頸椎深肌包括頭半棘肌與頸半棘肌[14]，深層肌肉則包括回旋肌與多裂肌，然后產生靜力位平衡度，防止頸椎后凸變形，保持原有彎曲度。而在手術中也可以保留多裂肌與回旋肌，保證靜力位平衡與動力位平衡。其次，保護好棘突附近的筋膜結構[15]，幫助淺層頸椎的肌肉恢復。最后，肌肉韌帶復合體的保留可參與頸椎后棘突的重建，幫助頸椎恢復，在臨床效果上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單開門手術方法。

綜上所述，保留單側肌肉韌帶復合體椎板成形術由于保留了一側附著在棘突上的肌肉韌帶，從而減少了對頸后方肌肉和頸椎的動力裝置[16]，允許患者早期活動頸部行康復鍛煉，減輕了術后遠期頸部疼痛癥狀，并有利于頸椎曲度的維持，且不增加手術時間及出血量，是頸椎單開門椎管擴大成形術中一種較好的椎板固定方法。

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（收稿日期：2015-07-31）