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    關(guān)于發(fā)展中的敘事醫(yī)學(xué)的若干思考

    2020-02-16 02:10:13王一方
    醫(yī)學(xué)與哲學(xué) 2020年10期
    關(guān)鍵詞:存在論境遇共情

    王一方

    自2000年麗塔·卡倫發(fā)表兩篇敘事醫(yī)學(xué)核心論文至今,敘事醫(yī)學(xué)走過了不斷成長、不斷顯赫的20年,作為臨床醫(yī)學(xué)的新思維、新范式,逐漸被醫(yī)學(xué)界所接納、所倡導(dǎo)、所踐行。也與當(dāng)下臨床思維路徑、認(rèn)知慣性都存在著分歧,既有實踐層面的困惑,也有理論層面的困惑,需要從哲學(xué)上予以進一步的解讀,尤其是置身于當(dāng)下的人文與技術(shù)境遇中去重新詮釋,才能不斷地進步、成熟。

    1 從“共在-存在論”角度重新認(rèn)識敘事醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)

    在麗塔·卡倫看來,通過疾苦敘事(傾訴與傾聽),復(fù)述/再現(xiàn)(平行病歷書寫)全新的臨床(心理、情感、社會)境遇,實現(xiàn)技術(shù)干預(yù)之外的共情、關(guān)懷、反思,追求軀體療愈之上的和諧醫(yī)患關(guān)系,是實在論向現(xiàn)象學(xué)的一次突圍,也是對循證醫(yī)學(xué)的不斷完善,是量性研究向質(zhì)性研究的充分延展,診療中更多地兼顧證據(jù)之外的資源與患者價值觀,更加逼近全人醫(yī)學(xué)(身、心、社、靈)的理想境界。如果從哲學(xué)思辨的角度細(xì)斟,理論位階可能還不止于此。

    2009年,趙汀陽[1]在《哲學(xué)研究》上發(fā)表長文《共在存在論:人際與心際》,試圖表達一種全新的哲學(xué)理論“共在-存在論”,對“存在”的基礎(chǔ)問題進行重新理解和解釋。這一“共在-存在論”思想將存在論的焦點轉(zhuǎn)移到“共在”境遇上,認(rèn)為共在先于存在,共在境遇中的存在才有意義,只有確定了與他人的共在狀態(tài),個體的存在意義才被確立。正是因為“共在-存在論”的引入,揭示了臨床認(rèn)知的遞進關(guān)系,也確立了敘事醫(yī)學(xué)臨床認(rèn)知的新坐標(biāo),為敘事醫(yī)學(xué)開啟了新的解讀與發(fā)展空間。

    誠然,“共在”思維作為新的面向,讓我們有意識地厘清敘事醫(yī)學(xué)的前世今生,建構(gòu)起三級遞進的模型。分別為:第一步,實在論思維:哲學(xué)基礎(chǔ)是實證主義,重點關(guān)注軀體、生物醫(yī)學(xué)、共性、齊一性、對象化、客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化(循證醫(yī)學(xué))、精細(xì)化(分科、分類)、精準(zhǔn)化(精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)),追求干預(yù)、控制,目的是救死扶傷?;拘拍钍牵褐R/技術(shù)/數(shù)據(jù)就是力量,其他內(nèi)容都是虛韜。第二步,存在論思維:哲學(xué)基礎(chǔ)是存在主義,關(guān)注身-心-社-靈的境遇,認(rèn)同全人醫(yī)學(xué),開掘患者的主體性、獨特性,疾病演進的時間性、因果-偶然性、復(fù)述/再現(xiàn)苦難,凸顯患者獨特的價值觀,涉及生死觀、疾苦觀、醫(yī)療觀、健康觀,深度對話中尋求雙向理解(關(guān)懷與感恩),目的是回應(yīng)患者苦難,而非簡單的求醫(yī)問藥。原初的基本信念也得以拓展,僅有技術(shù)是不夠的,還需要愛與豁達,僅有證據(jù)是不夠的,故事也是證據(jù),故事/敘事也是力量。第三步,共在論思維:哲學(xué)基礎(chǔ)是共生(生態(tài))主義,更深入地關(guān)注主客間性、相遇(偶遇、奇遇)、共情,反思更深入,平行思維延展,從平行病歷拓展到平行病理,平行干預(yù),新的共識旨向共同決策,共榮包含倫理性(人格尊嚴(yán))、醫(yī)患和諧?!肮苍?共情-共識-共榮”路徑的開啟。

    很顯然,本文將麗塔·卡倫[2]的敘事醫(yī)學(xué)哲學(xué)支點作了一次新的闡述,從存在論拓展到存在-共在論,真實意圖是引領(lǐng)人們的思緒超越現(xiàn)象學(xué)的哲思,走向社會學(xué)的分析境遇之中。構(gòu)成當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張的根本原因不全在敘事、共情不足,關(guān)懷不能,而在于社會信任的匱乏以及社會信任機制的斷裂,共在境遇催生社會學(xué)的研究路徑。更加充分地解釋共情、關(guān)懷、信任等社會心理行為的合理性、正當(dāng)性,有助于解讀“技術(shù)-利益共同體,道德-行為異鄉(xiāng)人”的悖論。從而深挖敘事醫(yī)學(xué)中的社會學(xué)原理:醫(yī)療行為鑲嵌在社會網(wǎng)絡(luò)之中,開啟社會階層、社會團體、組織關(guān)系,家庭、社群的交互性研究。同時,關(guān)注共在-共情-共生互動機制,解讀陌生親密關(guān)系的內(nèi)核,破解人際悖論,為何久病床前無孝子,遠親不如近醫(yī)?以及不同的社會階層表現(xiàn)出不同的共情、關(guān)懷、反思水準(zhǔn)。譬如,同病相憐現(xiàn)象,即同溫層更容易產(chǎn)生共情、信任,共同的疾苦境遇更容易激發(fā)關(guān)懷、互助,癌癥的病友會常常可能強化敘事效應(yīng)。

    馬克思曾經(jīng)斷言:人是一切社會關(guān)系的總和,并深刻地指出資本主義把人的尊嚴(yán)變成了交換價值,由此激發(fā)人性之惡,他人即地獄,不要相信陌生人、他人、任何人,理想的醫(yī)患關(guān)系恰恰是陌生親密關(guān)系的締結(jié),不是親人,也有信賴,隨著網(wǎng)絡(luò)社會里的社會信任的重建,人們逐漸意識到陌生人可以建構(gòu)共同體,可以有合作、交易關(guān)系,利益共同體里不是熟人,也有信任,情感-道德共同體里,痛苦和死亡不再是醫(yī)生失治、醫(yī)學(xué)無能,而是人類生命不可逾越的偶在性邊界,醫(yī)患理解催生的共情、關(guān)懷與感恩,也印證了主客間性不只是主客兩分的交集與對話,而是主客融合的交感與互洽。

    共在關(guān)系有助于激發(fā)醫(yī)患關(guān)系中的倫理特質(zhì),因為共在本質(zhì)上是一種集體、社群主義的生存方式,催生利他主義,而不是個人主義、利己主義。其次共情效應(yīng)、關(guān)懷效應(yīng)、信任締結(jié)存在場域效應(yīng)、馬太(誘導(dǎo))效應(yīng)。共情力、關(guān)懷力呈現(xiàn)出社會資本(資源)的特征,不可占有,必須在使用中存在,必須在與他者的關(guān)系中存在,越用越有價值,越分享越豐富。

    2 AI技術(shù)境遇中的敘事醫(yī)學(xué)新格局

    在《敘事醫(yī)學(xué):尊重疾病的故事》中文版序言中,麗塔·卡倫關(guān)注到新技術(shù)對敘事模式的影響,指出臨床敘事不限于書寫的形式,可以拓展到視覺藝術(shù)、影像技術(shù),如微電影、音樂等新的形式[3]。其實,新技術(shù)對于敘事醫(yī)學(xué)的沖擊遠不止于此,甚至催生出新的診療主體與客體,它們超越肉身、精神的二元對立,呈現(xiàn)出新的混搭與滲透、融合,構(gòu)成相反相成的互洽。

    其一,人臉識別、語音識別、情感識別技術(shù)的長足進步,使得人工智能(artificial intelligence,AI)技術(shù)順勢闖入模糊而復(fù)雜的敘事境遇中的人文評估與調(diào)適領(lǐng)域,也為臨床醫(yī)學(xué)人文的精細(xì)化體驗、干預(yù)與測評提供了契機。各種復(fù)合測評能力的形成,恰恰是梅洛-龐蒂所期待的“可見的”與“不可見的”一體化,AI輔助或替代的智能醫(yī)生可同時進行生物學(xué)測評、情感測評、社會學(xué)與倫理境遇復(fù)合測評,外加自我反思的導(dǎo)入,實現(xiàn)技術(shù)與人文的齊飛。

    其二,機器人工化的同時也在逐漸凸顯人文化:高度智能化,也高度人文化的機器人醫(yī)生“大白”(動漫作品《超級特戰(zhàn)隊》中的主人公)的誕生,直覺地從實證走向存在意象、共生體驗,從賽博器官到機器醫(yī)生、機器護士,正在逐步取代醫(yī)療客體,拉美特利筆下的“人是機器”轉(zhuǎn)念為機器是人、阿西莫夫筆下的機器超人,這究竟是一種必然,還是一種或然,是一種存在,還是一種共在,都需要繼續(xù)觀察,更需要認(rèn)知哲學(xué)的拷打。

    其三,伴隨著人文化向度的生命體驗的不斷虛擬化,技術(shù)與人文的界限也越來越模糊:在人格化的網(wǎng)絡(luò)世界,即賽博空間,網(wǎng)絡(luò)化的生存境遇造成全新的健康塑造者、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)締造者,以及人格化的消費心魔,許多人會滋生花錢買健康、花錢買命、藥/術(shù)/錢到病除的認(rèn)知與愿望,甚至還會冒出人格化的技術(shù)拜物教,如真正意義上的“勾勒姆醫(yī)生”(人造醫(yī)生),大數(shù)據(jù)塑造了不可辯駁的健康與診療習(xí)俗,大規(guī)模定制協(xié)調(diào)好了規(guī)模與個性化的矛盾,催生技術(shù)萬能、技術(shù)至善的信念,緣此建構(gòu)了醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代性,技術(shù)話題的延伸常常會觸碰人文的原則,帶來新的哲學(xué)問難。

    無疑,新關(guān)系、新境遇、新體驗必然導(dǎo)致新敘事,誕生諸如醫(yī)-患+人-機+人-網(wǎng)交集的交互敘事,患者僅僅在線,既不在門診、病房,也不在實驗室,醫(yī)患之間從交易到交往的變革,安寧療護境遇中遭遇的人死了,情還在,愛的遺產(chǎn)得以締結(jié),靈魂得以安頓。也可能派生出諸多反敘事的情形,譬如醫(yī)患邊界也變得模糊,誕生專家患者與患者專家,即醫(yī)患同體。專家角色與身份的醫(yī)生價值被重新定位,這一切似乎都不在人文主義的溫情之中,因此,臨床醫(yī)學(xué)人文也需要在技術(shù)變革中不斷自我革命。

    3 敘事醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的交互性

    作為21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)新思維,敘事醫(yī)學(xué)無疑應(yīng)該與更加晚近的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)做一些比較研究。可惜,在現(xiàn)有的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念譜系的關(guān)聯(lián)性研究中,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)幾乎找不到語義的交集點[4]。因為一個是高技術(shù)導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)前沿,一個是具有共情、關(guān)懷、反思等人文特質(zhì)的醫(yī)學(xué)新觀念,價值延伸的方向不同,交集何以產(chǎn)生?根據(jù)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的一般定義:強調(diào)“以個人基因組信息為基礎(chǔ),結(jié)合蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等相關(guān)內(nèi)環(huán)境信息,為患者量身定制設(shè)計最佳治療方案,力求療效最大化與副作用最小化”。該思維與現(xiàn)代商業(yè)的“大規(guī)模定制”有相通之處,效率最優(yōu)似乎也是核心價值訴求。在楊煥明院士為《精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》的序言中,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與個性化醫(yī)療具有互文性,而在奧巴馬2015年宣布的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”有“精確、準(zhǔn)時、共享、個體化”四原則的倡言,其社會背景當(dāng)然是大規(guī)模生物數(shù)據(jù)的長足進步,如人類基因測序,各種組學(xué)數(shù)據(jù)的大量積累,還有移動健康數(shù)據(jù)的即時采集,大規(guī)模數(shù)據(jù)的計算機高速分析技術(shù)。還將觸覺延伸到多維度生物信息,除了分子水平的數(shù)據(jù)之外,還包括了行為學(xué)、社會心理學(xué)、外環(huán)境變遷的多元意象。其目的也著眼于生命品質(zhì)、生活品質(zhì)的有效提升[5]。以腫瘤為例,影響靶點的因素不僅是生物遺傳因素,還有生活方式、危險因素、疾苦觀、生死觀、醫(yī)療觀,靶向療法的效果也是綜合因素的集合效應(yīng)。

    由此可見,高技術(shù)、高效率的外表下,其實難以割舍人文價值的皈依,與敘事醫(yī)學(xué)有殊途同歸之妙。悉心對照兩個學(xué)說的理論細(xì)節(jié),其交集有三,一是個體化、個性化,它與敘事醫(yī)學(xué)人文境遇的獨特性(敘事醫(yī)學(xué)五大特征之一,也是最核心的特征)具有同一性;二是共享原則必然與敘事醫(yī)學(xué)的共情、共在、共生原則產(chǎn)生邏輯關(guān)系的吸附與勾連;三是外環(huán)境(心理環(huán)境、社會環(huán)境、靈氛境遇)的漸次展開必然逃逸單向度的技術(shù)臼巢,遁入全人醫(yī)學(xué)的分析維度??梢灶A(yù)言,如果精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將個體性、個體化作為價值訴求,技術(shù)格局的精進只是工具價值的完善,人文化的價值譜系將會不斷導(dǎo)入,因為越技術(shù)才越精準(zhǔn),越人文才越個性化,猶如離心力與向心力的離合關(guān)系,相反相成,終趨平衡。

    很顯然,我們不能過度解讀精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的“個體化”與敘事醫(yī)學(xué)的“獨特性”在本質(zhì)屬性上的趨同性,兩者在理論闡釋及臨床際遇上還是存在著很大的差異,宏觀層面看,是技術(shù)化與人文化的分野,中觀、微觀層面看,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的個體性主要基于生物醫(yī)學(xué)要素,基于對象化、客體化、客觀化、數(shù)據(jù)化的細(xì)胞組學(xué)、大分子(基因)組學(xué)、生物大數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析,基于雙螺旋結(jié)構(gòu)之后的深度還原論、決定論的認(rèn)知慣性,本質(zhì)上是因果必然性的揭示,而敘事醫(yī)學(xué)的獨特性則是主體性或主客間性、意向性、情感性、體驗性的傾訴與傾聽,其本質(zhì)上是因果偶然性的演繹,同時,還加入了時間性的維度理解,即醫(yī)患對疾苦煎熬擁有不同的時間體驗。此外,倫理境遇的差異與選擇也加入了敘事醫(yī)學(xué)的獨特性建構(gòu),如果一定要從哲學(xué)站隊上厘清兩者的差距,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是邏輯實證主義(實在)立場,而敘事醫(yī)學(xué)則是現(xiàn)象學(xué)(存在、共在)立場,因而前者堅守實驗室空間,秉持循證研究,后者則旁及文學(xué)空間、人類學(xué)空間,秉持質(zhì)性研究[6]。

    因為話題過于新穎,必然帶來資料不足的缺陷,本文目前只能就精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的個體性與敘事醫(yī)學(xué)的獨特性的分野提出這么多價值論、方法論分殊的可能,進一步的開掘與論證尚需更加深入的微觀研究,譬如深入到腫瘤診療的臨床視域中,逐一去對照精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)原則及實操與敘事醫(yī)學(xué)原則及實操的方法、路徑之差,患者要素獲益還是綜合獲益,生物學(xué)獲益還是身、心、社、靈(全人)獲益,近期獲益還是中長期獲益,尤其需要能穿越技術(shù)與人文的“公分母”來評估、考量。很顯然,為時尚早,筆者愿意在未來的研究中持續(xù)關(guān)注。

    總之,發(fā)展中的敘事醫(yī)學(xué)不只是麗塔·卡倫模式的中國推廣、中國實踐,或者是現(xiàn)有原則、方法的線性遞延,從平行病歷到平行病理、平行決策、平行干預(yù),從疾苦敘事到健康敘事,從苦難書寫到生命意義書寫,而是哲學(xué)思辨引領(lǐng)下的生命新境遇的探索、新技術(shù)條件下臨床新敘事的建構(gòu),這一切都需要我們打開思維,走出教條,不懈探索,才能步入佳境,更上層樓。

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