分析慢性心力衰竭的西藥治療

王巖

【摘要】慢性心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病終末階段的臨床表現(xiàn)。心力衰竭是一種臨床綜合癥，包含以下特點(diǎn)：典型癥狀，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難、乏力、踩部水腫；典型體征，心動(dòng)過速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大；心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、腦鈉膚水平升高。

【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭；西藥治療

【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）05-0249-02

根據(jù)對(duì)慢性心力衰竭病理生理的不同認(rèn)識(shí)，在治療上亦經(jīng)歷了3個(gè)階段：40-60年代的心腎模式，治療上主要以洋地黃及利尿劑為主；70-80年代認(rèn)為慢性心力衰竭是持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)障礙，以應(yīng)用非洋地黃正性肌力藥物與擴(kuò)血管藥物為主，以改善血流動(dòng)力學(xué)；90年代起，研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭存在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，如交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素一血管腎張素一醛固酮系統(tǒng)、心鈉素、血管加壓素及內(nèi)皮素等的異常，因此拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌藥物被普遍應(yīng)用。

1，利尿劑：利尿劑比其他藥物可以更快的改善癥狀，是唯一可以滿意控制心衰患者體液儲(chǔ)留的藥物。利尿劑使用是否合理是其他藥物成功使用的關(guān)鍵因素。因此合理應(yīng)用利尿劑是治療心衰的基石。臨床還注意到利尿劑用量不足，液體儲(chǔ)留時(shí)會(huì)降低機(jī)體對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的反應(yīng)，也會(huì)增加使用 受體阻滯劑的危險(xiǎn)性。但利尿劑不可以單獨(dú)用于心衰治療，多與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用?？傊騽┦侵委熜乃サ闹匾幤分唬m用于所有有癥狀的心衰患者。在心衰治療中應(yīng)用利尿劑，可迅速緩解癥狀，待癥狀改善后即可以有效量長(zhǎng)期維持。

2，ACEI與ARB：ACEI通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性，不僅干擾RAAS系統(tǒng)，而且增加激膚酶活性。研究己證實(shí)ACEI能延緩心室重構(gòu)，防止心室擴(kuò)大的發(fā)展，包括無癥狀性心衰患者，多個(gè)臨床試驗(yàn)也證實(shí)，在心衰的各個(gè)階段，無論是嚴(yán)重的心衰、輕至中度心衰、無癥狀性心衰，ACEI對(duì)缺血性和非缺血性左室功能衰竭的癥狀和預(yù)后均有益，這奠定了ACEI作為心力衰竭治療的基石和首選藥的地位。ACEI除可緩解癥狀、改善臨床狀態(tài)，提高心衰患者的一般狀況外，還可降低死亡危險(xiǎn)以及死亡或住院的聯(lián)合危險(xiǎn)。因此ACEI應(yīng)該在所有左室收縮不良，伴L(zhǎng)VEF下降的心衰患者中應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。由于ACEI對(duì)生存的益處，應(yīng)該早期應(yīng)用ACEI。

ARB類藥物可以干擾RAAS系統(tǒng)而對(duì)激膚酶無抑制作用，可能產(chǎn)生ACEI的主要益處，而最小化不良反應(yīng)。而在心力衰竭的治療中ARB沒有顯示出優(yōu)于ACEI的作用，因此，在慢性心衰的治療中，ARB用于不能耐受ACEI的患者，而兩者合用的作用尚未肯定。

3， 受體阻滯劑： 受體阻滯劑用于CHF的早期多個(gè)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，常規(guī)治療基礎(chǔ)上， 受體阻滯劑可使CHF的病死率顯著下降，明顯改善預(yù)后：如MERIT-HF，美托洛爾可使輕中度心力衰竭患者死亡率降低34%，CIBIS-Ⅱ和COPERNICUS中，比索洛爾、卡維地洛分別使中重度心力衰竭患者死亡率下降32%和35%。但上述幾個(gè)臨床試驗(yàn)都是在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的基礎(chǔ)上，待病情穩(wěn)定后再加用 受體阻滯劑。 受體阻滯劑通過抑制這些神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，使增殖因子分泌減少，從而抑制心臟和血管的重構(gòu)。長(zhǎng)期使用仍受體阻滯劑可改善臨床狀態(tài)，提高心衰患者的一般狀況，還可降低死亡危險(xiǎn)以及死亡或住院的聯(lián)合危險(xiǎn)。不輪患者是否有冠心病或糖尿病， 受體阻滯劑均可這些益處。與己經(jīng)使用ACEI藥物合用，可以取得相加作用。

4，醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酷是應(yīng)用最廣泛的醛固酮拮抗劑。是在美國(guó)臨床使用的唯一一種醛固酮拮抗劑。在嚴(yán)重心衰癥狀且最近心功能失代償?shù)幕颊呤褂美騽?、地高辛、ACEI和 受體阻滯劑后不能緩解，可加用低劑量的醛固酮拮抗劑。由于醛固酮拮抗劑治療的安全性和有效性還沒有在不合用撐利尿劑的情況下被證實(shí)，因此目前沒有推薦醛固酮拮抗劑在沒有其他利尿治療的情況下單獨(dú)治療心衰。同時(shí)聯(lián)用ACEI，ARB和醛固酮拮抗劑的研究還不夠充分，這種聯(lián)合治療不被推薦。

5，正性肌力藥物：1997年公布的DIG研究表明地高辛可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，減少住院率，生存率與對(duì)照組無差別。試驗(yàn)的結(jié)論認(rèn)為地高辛雖然可以改善心力衰竭患者的癥狀和生活質(zhì)量，但并不能改善預(yù)后。但它是正性肌力藥物中唯一的長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物。也是唯一被美國(guó)食品與藥品監(jiān)督委員會(huì)確認(rèn)能有效治療慢性心力衰竭的洋地黃制劑。但亦有研究顯示大劑量地高辛可以增加患者病死率。過去使用洋地黃糖苷是為了增加CHF患者心臟的收縮功能，但是近年來研究表明洋地黃糖苷還能夠降低被激活的神經(jīng)激素系統(tǒng)的活性，而這也是治療CHF的機(jī)制。洋地黃作為首選藥物的適應(yīng)證是室上性快速心律失常的中、重度收縮性心力衰竭患者。

此外，他汀類藥物。有證據(jù)表明，他汀類藥物能抑制NADPH氧化酶的活性，在心肌和血管內(nèi)均具有抗氧化和改善內(nèi)皮功能作用。CORONA試驗(yàn)表明：盡管瑞舒伐他汀降低心血管病住院人數(shù)，但未降低老年收縮性CHF患者的主要終點(diǎn)或死亡人數(shù)，該藥未引起安全性問題。2008年ESC心力衰竭診治指南建議，老年有癥狀的慢性心力衰竭和冠心病引起的心臟收縮功能不全的患者，可考慮應(yīng)用他汀類藥物，降低心血管原因住院；對(duì)心臟非缺血性原因引起的心力衰竭，他汀類藥物的作用尚不明確。

慢性心力衰竭的研究是一個(gè)極其繁雜的課題，西醫(yī)藥物治療方面， 受體阻滯劑、ACEI及ARB、他汀類藥物的應(yīng)用有明顯上升。但中醫(yī)藥治療上眾說紛紜，至目前為止仍未能達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，值得后來者繼續(xù)研究。

參考文獻(xiàn)：

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