神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染及危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

郎福新

【摘要】醫(yī)院感染伴隨著醫(yī)院的誕生而出現(xiàn)，并隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步變得口趨復(fù)雜，比如新發(fā)傳染病的出現(xiàn)，介入診療技術(shù)的普遍開展，放療、化療、抗菌藥物的廣泛使用，以及人口老齡化的趨勢(shì)、疾病譜改變等，使醫(yī)院感染在感染源、感染途徑和易感人群等方面發(fā)生了很多的改變；尤其是病原體的變異和抗菌藥物的濫用導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性引起的醫(yī)院感染在不斷增多，并在醫(yī)院內(nèi)傳播，給病人的治療帶來(lái)困難，增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作面臨更多新的挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科手術(shù)患者；醫(yī)院感染；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）05-0188-01

醫(yī)院感染（HI）又稱醫(yī)院獲得性感染，是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前己開始或入院時(shí)己存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

一，神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染

神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率在外科系統(tǒng)中是比較高的，也比全院的平均感染率高出很多。神經(jīng)外科術(shù)后醫(yī)院感染部位的分布存在著差異。神經(jīng)外科術(shù)后感染部位以下呼吸道為主，占52.55%；其次為顱內(nèi)感染，占17.86%。從總體上看，主要以呼吸道感染、手術(shù)部位感染（特別是顱內(nèi)感染）和泌尿道感染為主。

1，呼吸道感染

神經(jīng)外科手術(shù)患者多病情危重，甚至昏迷，強(qiáng)烈的創(chuàng)傷刺激使體內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)引起內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)，使全身免疫力下降的同時(shí)，患者吞咽功能及呼吸功能受損，術(shù)后患者呼吸道清除功能下降，細(xì)菌停留在下呼吸道繼而發(fā)生感染；當(dāng)正常的生理反射如咳嗽、吞咽等減弱或消失時(shí)，易造成口鼻分泌物、痰及嘔吐物等誤吸，致使支氣管機(jī)械性梗阻引起不同程度的肺不張而感染；另外，有些患者術(shù)后需要胃管以方便藥物治療和提供營(yíng)養(yǎng)，或進(jìn)行胃腸減壓，此操作易使胃括約肌的功能受損，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌沿胃管逆行至咽部，細(xì)菌定植下呼吸道，引起感染；部分患者顱腦術(shù)后出現(xiàn)消化道應(yīng)激性潰瘍，臨床使用H2受體阻斷劑，致使胃液PH值升高而降低了殺菌作用，胃內(nèi)革蘭陰性桿菌大量繁殖，再通過(guò)胃、食道反流進(jìn)入呼吸道，從而引起呼吸道感染；此外，抗生素長(zhǎng)期大量不合理的使用也破壞咽部及胃腸道的正常菌群，使革蘭陰性菌得以寄生而造成感染。

2，手術(shù)部位感染

手術(shù)部位感染（SSI）是指繼發(fā)于手術(shù)操作形成的傷口中的感染，分為表淺切口SSI、深部切口SSI和器官/腔隙SSI。神經(jīng)外科的表淺切口SSI主要是指限于頭皮或皮下組織的感染，深部切口SSI主要是指帽狀鍵膜下、顱骨骨膜或脊髓等組織感染，器官/腔隙SSI（顱內(nèi)感染）主要是指腦膜炎、腦室炎、腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等。由于很多抗菌藥物不易通過(guò)血腦屏障，在腦脊液中達(dá)不到有效治療濃度，顱內(nèi)感染治療比較困難，與圍手術(shù)期死亡率直接相關(guān)，死亡率最高達(dá)57%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于頭皮、顱骨和腦膜的包圍保護(hù)之下，尤其是血腦屏障的特殊保護(hù)作用，使得顱內(nèi)感染的發(fā)生較其他組織為低，但由于其免疫反應(yīng)較其他組織差，一旦外圍組織及血腦屏障遭到破壞，細(xì)菌將從血循環(huán)或開放性通道侵入腦組織造成顱內(nèi)感染；手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，腦組織因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間牽拉受損嚴(yán)重，同時(shí)術(shù)野細(xì)菌也增多，術(shù)后顱內(nèi)感染的幾率增加；術(shù)后引流管與外界相通，也成為感染的一個(gè)重要源。

3，泌尿道感染

美國(guó)醫(yī)院感染部位中以泌尿道感染占首位，泌尿道感染占整個(gè)感染部位的42%；我國(guó)泌尿道感染在醫(yī)院感染部位中居第二位，占20.8%-31.7%。神經(jīng)外科手術(shù)患者大多病情危重，常伴有不同程度的意識(shí)障礙，臥床時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)尿管使用率高，使用時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致泌尿道感染。馬振芝報(bào)道，短期導(dǎo)尿患者泌尿道感染的發(fā)生率以每天8.0%-10.0%的速度遞增，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者幾乎100%發(fā)生菌尿。神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后泌尿感染占8.6%-11.54%。

二，神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素

1，患者個(gè)人相關(guān)危險(xiǎn)因素

年齡，60歲以上顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染率為13.55%；糖尿病，合并糖尿病史是神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；原發(fā)病相關(guān)因素，神經(jīng)外科主要的診療范圍是腦出血疾病、顱腦腫瘤、顱腦外傷等病人。這些患者病情多很危重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)難度大等特點(diǎn)；意識(shí)狀態(tài)，神經(jīng)外科手術(shù)患者大都存在意識(shí)障礙，意識(shí)障礙引起丘腦一垂體一腎上腺軸等植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，機(jī)體大量分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)激素和胰高血糖素等，導(dǎo)致患者免疫功能降低，使感染的機(jī)率大大增加。

2，醫(yī)源性相關(guān)危險(xiǎn)因素

侵襲性操作，神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染首要危險(xiǎn)因素是侵襲性操作（氣管插管、氣管切開、插導(dǎo)尿管、鼻飼胃管等），其OR值為12.38；ICU住院天數(shù)， ICU住院天數(shù)是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，ICU是危重病人集中的地方，各種侵入性操作多，大量使用抗菌藥物，多重耐藥菌多，人員流動(dòng)性大，患者隨時(shí)處于發(fā)生感染的危險(xiǎn)之中；手術(shù)持續(xù)時(shí)間，神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生密切相關(guān)；住院時(shí)間，醫(yī)院是各種病原菌集聚地，住院時(shí)間越長(zhǎng)，接觸病原菌的機(jī)會(huì)越多，越容易發(fā)生醫(yī)院感染，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，又延長(zhǎng)了住院時(shí)間，形成惡性循環(huán)；不合理使用抗菌藥物，預(yù)防性使用抗菌藥物的神經(jīng)外科患者中有84%發(fā)生醫(yī)院感染，抗菌藥物使用的時(shí)間與醫(yī)院感染的發(fā)生直接相關(guān)。

綜上，神經(jīng)外科手術(shù)患者是醫(yī)院感染的高危易感人群，影響其醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素較多，目前大多數(shù)研究只是研究分析了手術(shù)患者的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，未對(duì)所提出的干預(yù)措施進(jìn)行監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)，建議在今后的研究中根據(jù)目前研究提示的危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定并落實(shí)相應(yīng)的干預(yù)措施，再通過(guò)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)干預(yù)效果，通過(guò)不斷的采取干預(yù)措施一監(jiān)測(cè)一評(píng)價(jià)一調(diào)整干預(yù)措施一再監(jiān)測(cè)一再評(píng)價(jià)，達(dá)到控制和減少醫(yī)院感染的目的。

參考文獻(xiàn)：

【1】任南等.2012年全國(guó)醫(yī)院感染現(xiàn)患率與橫斷面抗菌藥物使用率調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)感染控制雜志，2014，13