影響創(chuàng)傷后腦積水發(fā)生的危險因素研究

王鐵成

【摘要】本文主要分析創(chuàng)傷后腦積水（PTH）發(fā)生的危險因素，一旦當TBI患者經過評估存在PTH高發(fā)的風險時，在保證規(guī)范的治療方案的前提下，應盡量采用一些可能可以降低其PTH發(fā)生風險的措施，如盡早的進行顱骨修補以及在創(chuàng)傷后治療過程中待病情允許后予腰大池置管緩慢定量引流等，盡可能的降低創(chuàng)傷后各項原發(fā)或繼發(fā)因素對正常CSF動力學產生的不利影響。

【關鍵詞】PTH；TBI；SAH；IVH

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0173-02

影響PTH發(fā)生的危險因素的研究開展至今，仍未就其結論達成一致。首先，腦室內出血（IVH）被認為可能會影響腦室內的腦脊液（CSF）循環(huán)通路，而蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）則是導致蛛網(wǎng)膜下腔粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化的主要原因之一，因此多數(shù)學者認為二者是PTH發(fā)生的主要危險因素。其次，原發(fā)顱腦損傷，雖然TBI后原發(fā)顱腦損傷的嚴重程度與并發(fā)癥的發(fā)生有關，多項研究報道稱顱腦創(chuàng)傷TBI后傷情重、傷后昏迷時間長、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分較低的患者其PTH的發(fā)生率較高。再次，去骨瓣減壓治療和術后SDH，去骨瓣減壓術（DC）與PTH發(fā)生相關，硬腦膜下積液（SDH）可能是一項與PTH發(fā)生相關的危險因素。最后，顱內感染可使蛛網(wǎng)膜下腔粘連加重，多次手術產生的組織碎片也會對CSF循環(huán)的通暢性產生影響。

鑒于影響PTH發(fā)生的因素復雜多樣，本研究旨在于某醫(yī)院神經外科TBI病例基礎上進行影響PTH發(fā)生危險因素的回顧性病例對照研究，以期獲得相關的研究經驗，為早期評估TBI后PTH的高危人群提供一定的依據(jù)，進一步指導TBI及PTH的臨床診治。

一，性別、年齡與PTH

本研究入選男性共125例，女性58例。男性患者中有27例（27.55%）發(fā)生PTH，女性患者中有7例（15.07%）發(fā)生PTH。在以往的文獻中，我們并未發(fā)現(xiàn)有學者曾報道過性別與TBI患者發(fā)生PTH相關的結論。我們通過對本研究病例資料進行統(tǒng)計分析后認為，TBI患者性別的差異，并不會對其在TBI后PTH的發(fā)生產生有明確意義的影響。

年齡差異對TBI患者發(fā)生PTH的影響至今仍無明確的結論。以往的研究的結論也各有不同。我們對入選病例分為三組進行分析。結果并未得出各個不同的年齡段之間PTH發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義?？紤]到目前仍缺乏多中心、大樣本量臨床研究提供的較高等級的臨床證據(jù)，因此不能武斷的認為TBI患者的年齡與PTH的發(fā)生無關。

二，TBI患者的原發(fā)傷情指標與PTH

致傷因素、入院時GCS評分、腦損傷嚴重程度以及中線偏移程度等反應TBI后原發(fā)傷情的因素對患者預后有著重要的影響。有學者認為，這些因素也與PTH的發(fā)生相關。在我們的研究中，患者的入院時GCS評分、腦損傷嚴重程度以及中線偏移程度等因素雖然在單因素分析時得到了有統(tǒng)計學意義的結論，但經logistic回歸模型分析，未發(fā)現(xiàn)其與PTH發(fā)生的相關性有統(tǒng)計學意義。與我們類似的結論也有研究者曾報道。鑒于以上研究（包括本研究）均為回顧性病例對照研究，并不能提供較高等級的臨床證據(jù)，關于這方面的分歧，需要RCT或前瞻性隊列研究來提供更加有說服力的結論。

三，IVH、SAH與PTH

IVH后形成的凝血塊可能會堵塞腦室內CSF循環(huán)通路，進而引起CSF在腦室內聚集而發(fā)生急性PTH，因此一直被認為與PTH發(fā)生密切相關。本研究共有5例患者CT影像學表現(xiàn)提示發(fā)生IVH，其中2例（40.00%）發(fā)生PTH。然而統(tǒng)計學分析結果發(fā)現(xiàn)，IVH與PTH的發(fā)生并無具有統(tǒng)計學意義的相關性。我們認為可能因素有以下幾點。首先，本研究樣本量偏小，這本身就會影響統(tǒng)計分析的可靠性；其次，當我們發(fā)現(xiàn)TBI患者腦室積血較多、出現(xiàn)腦室鑄型時，即常規(guī)給予持續(xù)腦室外引流廓清血性CSF，并待病情許可后予尿激酶生理鹽水稀釋液腦室內沖洗溶解血凝塊，這可能會一定程度上降低腦室內凝血塊對CSF循環(huán)產生的不利影響；第三，本研究中有2例影像學提示IVH而未發(fā)生PTH的患者，其傷情均相對較輕，腦室內積血量較小、未發(fā)生腦室鑄型，因此，因陽性病例數(shù)太少而未能對IVH進行再分組研究可能也是本研究在分析IVH與PTH發(fā)生相關性時的不足。SAH已被多項研究證實為PTH的危險因素。本研究中有32.10%的SAH陽性患者發(fā)生PTH，而SAH陰性組患者中PTH的發(fā)生率僅為7.84%，其差異經logistic回歸分析檢驗有統(tǒng)計學意義（P=0.002?0.05）。根據(jù)回歸分析計算，SAH陽性患者發(fā)生PTH的風險是SAH陰性患者的6.169倍。

四，凸面SDH、大腦半球間SDH與PTH

凸面SDH及大腦半球間SDH，即腦外積水，是廣義腦積水的另一種類型。有多位學者在其研究中認為SDH與PTH的發(fā)生相關。Kane等研究認為，大腦半球間SDH可作為預測PTH的重要因素，且具有高度敏感性和特異性。本研究通過單因素及多因素綜合分析后得出，凸面SDH與PTH發(fā)生的相關性無統(tǒng)計學意義，而大腦半球間SDH的確對PTH發(fā)生有很強的預測作用，這類患者發(fā)生PTH的幾率為病程中未發(fā)現(xiàn)大腦半球間SDH患者的31.743倍。本研究中發(fā)生大腦半球間SDH的7名患者中，最終發(fā)生PTH的有6名，且這6名患者均接受了單側或雙側去骨瓣減壓治療，另一名未發(fā)生PTH的患者則接受的保守治療。大腦半球間SDH與PTH發(fā)生相關可能與以下方面相關：TBI患者因創(chuàng)傷后高顱內壓接受DC治療，導致反復的腦組織移位，使大腦半球間隙擴大，在這個過程中可能因腦組織移位產生的機械性壓迫或炎癥性的蛛網(wǎng)膜下腔堵塞開始影響CSF循環(huán)通路；CSF積聚于擴大的大腦半球間間隙進一步影響CSF循環(huán)；DC后因顱骨缺損對CSF壓力依賴性的重吸收過程產生的不利影響，CSF回流減弱，而后開始出現(xiàn)腦室擴大，進而PTH發(fā)生。因此，有學者提出，DC后顱骨缺損、SDH和PTH可能是一個連續(xù)的生理病理變化過程，這一觀點也值得這是否是PTH發(fā)生的機制之一也需要更多相關的研究來闡明。

此外，是否接受開顱手術治療、顱骨缺損與PTH。多因素回歸分析結果顯示，開顱手術與TBI患者發(fā)生PTH并無具有統(tǒng)計學意義的相關性；但是開顱手術后因去骨瓣減壓治療而遺留顱骨缺損是PTH發(fā)生重要危險因素（P=0.000?0.05），且無顱骨缺損組、單側顱骨缺損組以及雙側顱骨缺損組發(fā)生PTH的風險遞增（Spearman相關性系數(shù)=0.603，P=0.000?0.05）。去骨瓣減壓治療后遺留顱骨缺損，是PTH發(fā)生的危險因素。單側顱骨缺損患者骨瓣下界過于靠近中顱底（骨瓣下界距顴弓水平距離≤10mm），也與患者發(fā)生PTH相關