脊髓型頸椎病手術(shù)治療選擇的臨床研究

徐鵬

【摘要】脊髓型頸椎病（CSM）是頸椎退行性疾病的一種，占頸椎病的10%一15%，是以椎間盤退變?yōu)榛静±砘A(chǔ)，引起相鄰椎節(jié)椎體后緣骨贅形成，使該節(jié)段椎管矢徑和有效管腔狹窄，以此構(gòu)成對(duì)脊髓或脊髓支配血管的主要壓迫，導(dǎo)致不同程度的脊髓功能障礙，造成患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降甚至危及生命，是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病。由于該病癥狀嚴(yán)重，且呈進(jìn)行性加重，一旦延誤診治常發(fā)展成為不可逆性神經(jīng)損害，因此原則上該病一旦確診，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，以解除脊髓壓迫，保護(hù)和改善脊髓功能。因此，探討本病手術(shù)治療的方法、術(shù)式及其影響因素對(duì)手術(shù)的療效有重要意義。

【關(guān)鍵詞】CSM；手術(shù)治療選擇；臨床研究

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）05-0050-01

本文就2010年到2014年在山東某醫(yī)院行手術(shù)治療的82例CAM患者的手術(shù)效果及影響因素進(jìn)行分析，為CSM的診斷及手術(shù)治療方式的選擇提供確切的臨床依據(jù)。全部病例均有脊髓受損征象，以錐體束癥狀為主。

一，手術(shù)治療

入院后完善全身體格檢查和各項(xiàng)理化檢查，評(píng)估全身狀況，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)耐心地向患者解釋手術(shù)的必要性及手術(shù)中可能遇到的不適，爭(zhēng)取其密切配合，減輕其心理負(fù)擔(dān)，消除患者緊張情緒。處理合并疾病，并請(qǐng)相關(guān)科室診斷治療，選擇適宜時(shí)間手術(shù)。高血壓病患者術(shù)前血壓應(yīng)控制在160/90mmHg以下，糖尿病患者術(shù)前血糖應(yīng)控制在5.6-11.lmm。營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)前補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，力爭(zhēng)將患者在術(shù)前調(diào)整到最佳狀態(tài)，并預(yù)防應(yīng)用抗生素（一般在術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注一次，手術(shù)超過(guò)2小時(shí)以上時(shí)術(shù)中再追加一次）。術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練包括體位訓(xùn)練、氣管和食管推移訓(xùn)練及臥床排便訓(xùn)練。頸前路手術(shù)入路系經(jīng)頸內(nèi)臟鞘（包括甲狀腺、氣管與食管）和血管

神經(jīng)鞘間隙而抵達(dá)椎體前方，故術(shù)中需將內(nèi)臟鞘牽向?qū)?cè)，方可顯露椎體前面（或側(cè)前方）。行頸前路手術(shù)者多采用右側(cè)入路，術(shù)前進(jìn)行氣管移位訓(xùn)練有利于手術(shù)時(shí)用拉鉤將氣管從中線向左側(cè)牽拉，暴露手術(shù)野，避免勉強(qiáng)用力牽拉造成術(shù)后氣管組織水腫，發(fā)生呼吸困難而窒息。因此應(yīng)術(shù)前指導(dǎo)病人及家屬用手將氣管向左牽拉訓(xùn)練（每日4次，每次30min）；頸后路手術(shù)者訓(xùn)練俯臥位并行頸椎前屈功能鍛煉。

根據(jù)病變節(jié)段情況采用頸前路手術(shù)及后路手術(shù)，根據(jù)病變節(jié)段采用頸前路手術(shù)、頸后路手術(shù)。手術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流，應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染，一般為5～7天，并給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。椎管成形術(shù)后頸圍固定3月，前路術(shù)后者頸圍固定4-8周，定期復(fù)查。采用日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）17分法脊髓功能判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效測(cè)評(píng)。

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)前后路手術(shù)組術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分計(jì)算t檢驗(yàn)，對(duì)前路和后路手術(shù)療效進(jìn)行 檢驗(yàn)。對(duì)病程、年齡、術(shù)前JOA評(píng)分對(duì)術(shù)后改善率的影響進(jìn)行線性相關(guān)分析。

二，結(jié)果

1，隨訪情況。本組82例患者無(wú)死亡病例，均獲隨訪，隨訪0.6～5a。

2，骨性融合情況。根據(jù)術(shù)后頸椎前后位、側(cè)位、伸屈位x線片觀察獲得結(jié)果。判斷植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)：在x線屈伸側(cè)位片上，棘突問(wèn)無(wú)異?；顒?dòng)、植骨塊與上下椎體界面之問(wèn)無(wú)透亮帶、可見(jiàn)通過(guò)植骨塊兩椎體界面的骨小梁生長(zhǎng)。融合失敗可看到伸屈頸椎片上有運(yùn)動(dòng)或移植物萎縮、透光區(qū)。本組患者均于術(shù)后1周、8周、12周、24周復(fù)查頸椎X線片，植骨融合時(shí)間平均為3～6個(gè)月。

3，并發(fā)癥。隨訪的61例CSM頸前路手術(shù)的患者中，發(fā)生并發(fā)癥12例，發(fā)生率為19.8%（12/61）。21例CSM頸后路手術(shù)的患者中，發(fā)生并發(fā)癥6例，發(fā)生率為28.6%（6/21）。其中單開門發(fā)生腦脊液漏2例，處置同前。2例發(fā)生頸肩痛、1例發(fā)生三角肌不全癱，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，功能鍛煉后于1個(gè)月恢復(fù)。

4，手術(shù)療效。按JOA評(píng)分法評(píng)定療效：（l）前路手術(shù)61例，術(shù)后1周其改善率：優(yōu)27例，良21例，可8例，無(wú)效5例（8.2%）；早期56例病人（91.8%）立即改善。末次隨訪_其改善率：優(yōu)21例，良22例，可11例，無(wú)效6例（9.3%）；晚期53例病人（86.9%）得到改善。（2）后路手術(shù)21例，術(shù)后1周其改善率：優(yōu)7例，良10例，可3例，無(wú)效2例（9.5%）；早期19例病人（90.5%）立即改善。末次隨訪其優(yōu)良率：優(yōu)6例，良10例，可2例，無(wú)效3例（14.2%）；晚期17例病人（81.0%）得到改善。

5，療效分析。74.4%（61/82）的患者進(jìn)行前路手術(shù)；25.6%（21/82）的患者進(jìn)行后路手術(shù)。前、后路手術(shù)術(shù)后JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著提高（P<0.05），獲得了較高的改善率，但兩種手術(shù)入路同期的改善率無(wú)顯著差別。前、后路手術(shù)兩組間同期手術(shù)JOA功能改善情況無(wú)顯著差別（。顯示療效與病程、年齡呈負(fù)相關(guān)，與術(shù)前JOA評(píng)分呈正相關(guān)。

三，討論

頸椎間盤退行性改變及繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退變是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，頸椎病的發(fā)生與頸椎的解剖特點(diǎn)和生理功能有直接關(guān)系頸椎系連接頭顱和胸椎之間的樞紐，活動(dòng)范圍大，還要承受頭顱重量，尤其在相對(duì)固定的胸椎上方，要負(fù)擔(dān)頭頸活動(dòng)的主要應(yīng)力，故頸椎間盤易發(fā)生病變。X線側(cè)位片多能顯示頸椎生理前曲消失或變直，大多數(shù)椎體有退變，表現(xiàn)為前后緣骨贅形成，椎間隙變窄。伸屈側(cè)片可顯示受累節(jié)段不穩(wěn)，柑應(yīng)平面的項(xiàng)韌帶有時(shí)可有骨化。CSM是由于頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變刺激壓迫脊髓而引起一系列的癥狀和體征。評(píng)價(jià)和比較脊髓型頸椎病治療的手術(shù)療效有許多困難，因?yàn)樯婕暗讲煌巳?、年齡、病程、合并癥、病情嚴(yán)重程度、致壓物的來(lái)源、減壓范圍、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)者的技術(shù)水平等眾多因素。

脊髓型頸椎病診斷明確后，在非手術(shù)治療不佳的情況下，應(yīng)早期手術(shù)治療。術(shù)前全面系統(tǒng)檢查，認(rèn)真評(píng)估病情，結(jié)合影像學(xué)檢查，確定需要減壓的部位、范圍，選擇合理的手術(shù)方案，手術(shù)操作應(yīng)根據(jù)術(shù)者個(gè)人外科技能完善手術(shù)的每個(gè)環(huán)節(jié)，徹底解除脊髓受壓病因，針對(duì)病因采取個(gè)體化手術(shù)方案，避免并發(fā)癥，術(shù)后的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，才能達(dá)到預(yù)期的效果。CSM患者一經(jīng)確診，應(yīng)早期行手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]賈連順等.頸椎外科手術(shù)學(xué)[M].上海遠(yuǎn)東出版社，2011