預(yù)防醫(yī)源性感染及職業(yè)暴露

預(yù)防醫(yī)源性感染

醫(yī)源性感染是指病原體來自被人感染者的體外，如來自其他病人或攜帶者，以及污染的醫(yī)療器具、血制品、病房用物和藥品等所造成的感染，也叫交叉感染。這類感染通過現(xiàn)代的消毒、滅菌、隔離等技術(shù)是可以有效預(yù)防和控制的。

建立安全的醫(yī)療環(huán)境

安全的醫(yī)療環(huán)境設(shè)置應(yīng)便于工作，保障安全，清潔，無污染，符合隔離與無菌操作的要求。

（1）診室：室內(nèi)應(yīng)由里向外，分別劃分清潔區(qū)（限制區(qū)）、半污染區(qū)（過渡區(qū)或半清潔區(qū)）、污染區(qū)（非限制區(qū)），每區(qū)要有足夠的操作空間；清潔區(qū)為檢查操作部分，半污染區(qū)為接待病人區(qū)，污染區(qū)為存放廢棄物的區(qū)域。有流動(dòng)洗手處，每日應(yīng)有消毒、清掃，有紫外線照射。

（2）產(chǎn)房：應(yīng)設(shè)隔離待產(chǎn)，隔離產(chǎn)床或隔離產(chǎn)房（應(yīng)有標(biāo)記）。產(chǎn)房應(yīng)由里向外，分別劃分清潔區(qū)（限制區(qū)）、半污染區(qū)（過渡區(qū)或半清潔區(qū)）、污染區(qū)（非限制區(qū)），每區(qū)要有足夠的操作空間。清潔區(qū)：分娩室、刷手間和無菌物品存放處。半污染區(qū)：在中間，主要是辦公、待產(chǎn)、敷料及器械存放處。污染區(qū)：產(chǎn)婦接收、更衣、換鞋、廁所等。

房屋的墻、地、天花板應(yīng)便于清掃、消毒。

刷手處與器械清洗處應(yīng)分開。

應(yīng)有無菌物品存放柜。

（3）病房：對(duì)艾滋病病毒感染的孕產(chǎn)婦一般不要求住單房，除非孕產(chǎn)婦為艾滋病病癥嚴(yán)重者又無法實(shí)施良好衛(wèi)生措施時(shí)可設(shè)獨(dú)立病房。

住院隔離消毒防范

（1）病人有專用的清潔用具、洗臉池、便池及浴池。不準(zhǔn)隨意移出病室，并每日用2%漂白粉澄清消毒液消毒一次。

（2）病人要有專用的體溫計(jì)、血壓計(jì)以及聽筒。體溫計(jì)及其盛具應(yīng)放在病人床邊，每次使用后，需用70%酒精擦拭，然后可放入盛器內(nèi)，盛器內(nèi)應(yīng)加入70%～75%酒精溶液，并加蓋。血壓計(jì)除被患者血液和體液污染外，一般不作特殊消毒。如被污染，用去垢劑去污，用次氯酸鈉擦拭，或交替使用。在病人離去后，用消毒劑作一次性終末消毒。

（3）衣服和個(gè)人用品：除有肉眼能看到的血液和體液污染外，一般不作特殊處理。一旦污染，個(gè)人用品用次氯酸鈉（濃度1克每升）或其他消毒劑消毒。有血液污染時(shí)應(yīng)用濃度10克每升的次氯酸鈉。國(guó)外用機(jī)器洗衣和干燥法可殺滅艾滋病病毒。

（4）需再次使用的污染物品，如餐具、水杯等，可按病人分別專用，并每日煮沸消毒一次。

（5）便具用高壓蒸氣或煮沸法消毒，也可用2%漂白粉澄清液浸泡半小時(shí)消毒后洗凈。

（6）病人用過的床單、枕頭和衣服等裝入防水口袋內(nèi)或置于塑料袋內(nèi)，外加另一布袋標(biāo)志有傳染性，并經(jīng)高壓蒸氣消毒或煮沸消毒20分鐘后再洗凈，如污染嚴(yán)重，高壓消毒后棄去。

（7）被病人血液、體液污染的地板等外環(huán)境，應(yīng)及時(shí)用次氯酸鈉（1∶10）溶液消毒。

（8）按照對(duì)乙型肝炎病人的辦法處理運(yùn)送工具，一般在運(yùn)送后，用2%漂白粉澄清液或0.5%的過氧乙酸噴灑，待干后再擦凈。每換一例病人 ，消毒洗凈一次。

（9）拖把必須每日清洗，不準(zhǔn)移出病室。

分娩時(shí)的隔離

（1）感染的孕產(chǎn)婦均應(yīng)收住在隔離待產(chǎn)室和隔離產(chǎn)房。

（2）手術(shù)單上應(yīng)標(biāo)明該孕產(chǎn)婦為感染者（注意保密）。

（3）接送病人應(yīng)快速，避免不必要的停留。

（4）所有應(yīng)用的器械、物品應(yīng)單獨(dú)使用，分娩時(shí)所用的器械應(yīng)先用含氯的消毒液浸泡后，再清洗打包。需要回收的布類物品也應(yīng)收入隔離的污物袋內(nèi)，送洗衣房先消毒后清洗。一次性物品、胎盤要收入隔離的污物袋內(nèi)，用雙層袋包扎后焚燒。

（5）分娩室應(yīng)嚴(yán)格按照隔離分娩要求操作，斷臍后的新生兒應(yīng)用無菌巾包裹后送隔離嬰兒室或母嬰同室。

（6）使用過的產(chǎn)床應(yīng)用消毒液全面擦拭。

（7）使用過的產(chǎn)房應(yīng)用含氯的消毒液擦拭所有的物體表面和地面，用紫外線照射進(jìn)行空氣消毒。

（8）產(chǎn)房?jī)?nèi)均不得放置工作人員的生活用品及進(jìn)行非接生活動(dòng)。

治療操作時(shí)的隔離

（1）凡是可能被血液和含血液、體液污染的物品，如負(fù)壓吸引器吸管和污物瓶，應(yīng)徹底清洗后，做消毒滅菌。

（2）盡可能采用一次性注射器，將使用后注射器妥善保存，經(jīng)高壓消毒后棄去。裝有廢棄注射器的盛器不能被損，盛器外應(yīng)貼有“危險(xiǎn)”字樣。

（3）醫(yī)務(wù)人員手的清潔：醫(yī)務(wù)人員包括檢驗(yàn)人員、護(hù)理人員、供應(yīng)室、洗衣房、維修人員等的手在接觸、處理每一個(gè)病人或標(biāo)本、污物后，應(yīng)認(rèn)真洗手或換用清潔手套后再接觸下一個(gè)病人，切忌用污染的手或手套觸摸下一個(gè)病人及診室內(nèi)物品、門把手、電話等。

職業(yè)暴露與防護(hù)

職業(yè)暴露是指HIV感染的孕產(chǎn)婦的體液，包括陰道分泌物、羊水、血液污染了醫(yī)療、助產(chǎn)操作人員被針刺傷或利器割傷的皮膚或黏膜。

為HIV感染者或艾滋病孕婦、產(chǎn)婦做常規(guī)產(chǎn)前檢查；接觸HIV感染者或艾滋病孕、產(chǎn)婦的尿液或汗液；關(guān)懷接觸HIV感染者或艾滋病孕、產(chǎn)婦，和她們談話、握手，都不會(huì)發(fā)生職業(yè)暴露。

在HIV職業(yè)暴露后，應(yīng)遵循以下4個(gè)原則：及時(shí)處理原則，報(bào)告原則，保密原則，知情同意原則。

1.急救

（1）首先刺激出血，如有皮膚傷口，應(yīng)輕輕擠壓，盡量擠出血液，再用肥皂水或清水沖洗，然后進(jìn)行受傷部位的皮膚消毒，消毒劑可用75%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.2%～0.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹受傷的皮膚，并包扎傷口。

（2）如無傷口，是血液、體液濺到皮膚表面，應(yīng)先用肥皂水，再用清水沖洗。

（3）暴露的黏膜（口腔，眼睛等）應(yīng)用清水或生理鹽水長(zhǎng)時(shí)間徹底清洗。

2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（參考國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)）

局部處理后，要及時(shí)向有關(guān)專家咨詢并請(qǐng)專家進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以決定是否進(jìn)行藥物預(yù)防和使用何種藥物。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟：暴露的程度，暴露源的情況、預(yù)防方案的確定。艾滋病病毒職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)：

一級(jí)暴露：

暴露源為體液、血液或含血液、體液的器械、物品；

暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或黏膜，暴露量小且時(shí)間短。

二級(jí)暴露：

暴露源為體液、血液或含血液、體液的器械、物品；

暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或黏膜，暴露量大且時(shí)間長(zhǎng)；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或針刺傷。

三級(jí)暴露：

暴露源為體液、血液或含血液、體液的器械、物品；

暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度重，為深部傷口或割傷，有明顯可見的血液。

根據(jù)暴露源的病毒載量水平將暴露源分為輕度、重度和暴露源不明3種類型。

輕度：艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常。

重度：艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)

數(shù)低。

暴露源不明型：不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者。

3.暴露源不明情況的處理

如暴露時(shí)暴露源的HIV感染狀況或暴露級(jí)別不明，暴露后預(yù)防應(yīng)結(jié)合臨床病例、流行病學(xué)、暴露類型分析。如分析表明有HIV傳播可能，但尚未對(duì)暴露源進(jìn)行HIV檢測(cè)，應(yīng)開始實(shí)施基本用藥方案，待暴露源HIV結(jié)果明確后，如為陰性，應(yīng)終止預(yù)防服藥，如為陽性，應(yīng)重新評(píng)估危險(xiǎn)性后調(diào)整或修改預(yù)防用藥。

4.暴露后的預(yù)防用藥

暴露后預(yù)防用藥開始的時(shí)間越早越好。推薦暴露后1～2小時(shí)，最好在4小時(shí)內(nèi)用藥，一般不超過24小時(shí)，即使超過24小時(shí)也需用藥。但對(duì)情況嚴(yán)重的職業(yè)暴露，即使暴露后1～2周仍應(yīng)預(yù)防用藥。預(yù)防用藥方案AZT+3TC，3TC+d4T，ddI+d4T，AZT+3TC+PI，一般用藥28天。預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序：使用兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑；強(qiáng)化用藥程序：基本用藥程序加一種蛋白酶抑制劑。兩種程序均使用常規(guī)劑量，連用28天。

用藥程序的選擇：一級(jí)暴露加輕度類型可以不使用預(yù)防性用藥；一級(jí)暴露加重度類型或二級(jí)暴露加輕度類型使用基本用藥程序；二級(jí)暴露加重度類型以及三級(jí)暴露均使用強(qiáng)化用藥程序。