循證干預(yù)對(duì)PICC置管患者滿意度及并發(fā)癥的影響

張愛英　王秀玲

【摘 要】 目的：觀察循證干預(yù)在PICC置管期對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度的影響，以避免或減少置管并發(fā)癥，提高患者滿意度。方法：將120 例PICC置管患者隨機(jī)分為常規(guī)干預(yù)組和循證干預(yù)組，每組各60例。常規(guī)干預(yù)組在PICC置管期給予常規(guī)干預(yù)，循證干預(yù)組在PICC置管期給予給予循證干預(yù)， 比較兩組患者PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿意度。結(jié)果： 護(hù)理干預(yù) 1個(gè)月后，常規(guī)干預(yù)組患者PICC置管發(fā)生并發(fā)癥8例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%；循證干預(yù)組發(fā)生并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.4 %，循證干預(yù)組置管并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于常規(guī)干預(yù)組（P < 0.05）；兩組患者滿意度調(diào)查，循證干預(yù)組為98.3%，顯著高于常規(guī)干預(yù)組85.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：循證干預(yù)能夠明顯降低患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著提高患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 外周靜脈置人；中心靜脈導(dǎo)管；循證干預(yù)

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）11-0140-02

外周中心靜脈置管 （PICC） 用于長期靜脈輸液或化療的患者，是減少患者每天輸液之痛的重要的方法和手段。循證干預(yù)是準(zhǔn)確地應(yīng)用研究證據(jù)，結(jié)合專業(yè)技能和多年工作經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床護(hù)理決策，提高臨床治療效果及護(hù)理質(zhì)量，包括提出循證問題、得到循證支持、干預(yù)方法的實(shí)施[1]。在PICC 置管期給予循證干預(yù)可有效的預(yù)防導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞、液體滲漏、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎，導(dǎo)管穿刺點(diǎn)相關(guān)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者痛苦，提高患者滿意度。但由于多數(shù)置管患者免疫力低下，如果護(hù)理操作缺乏規(guī)范，PICC 置管就會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥。做好PICC 置管的循證干預(yù)工作，可有效預(yù)防各種并發(fā)癥，順利安全完成靜脈治療，提高患者滿意度。本院通過實(shí)施循證干預(yù)，進(jìn)一步規(guī)范了 PICC 置管的模式方法，有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月至2014年10月接受 PICC （美國巴德公司生產(chǎn)，型號(hào)為4 Fr，長度為 60cm，內(nèi)徑 0.85mm，三向瓣膜式PICC導(dǎo)管）治療的患者120 例，所有病例置管前均無全身感染。將患者隨機(jī)分為常規(guī)干預(yù)組和循證干預(yù)組各60例，置管過程由同一組經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士操作。常規(guī)干預(yù)組中男 36 例、女24 例，年齡36～70 歲，平均年齡（58±12.5）歲；肝癌37例，慢性乙型肝炎后肝硬化腹水23例；肥胖者21例，消瘦者19例；右側(cè)置管 33例，左側(cè)置管27 例；由肘正中靜脈置入39例，由貴要靜脈置入21例；置管長度43～56cm；導(dǎo)管留置時(shí)間為20～180d，平均時(shí)間（89±22.5）d。循證干預(yù)組中男37例、女 23 例，年齡 37～72 歲，平均年齡（59 ±15.5）歲；肝癌36例，慢性乙型肝炎后肝硬化腹水24例；肥胖者22例，消瘦者20例，右側(cè)置管34例 ，左側(cè)置管26 例；由貴要靜脈置入40例，由肘正中靜脈置入，20例；置管長度44～57cm；右側(cè)置管 52 例 ，左側(cè)置管38例，由貴要靜脈置入54例，由肘正中靜脈置入36例。導(dǎo)管留置時(shí)間為22～178d，平均時(shí)間（87±23.5）d。兩組患者性別、年齡、置管部位、置管時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù)方法 對(duì)干預(yù)人員統(tǒng)一進(jìn)行崗前專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，穿刺前向患者解釋注意事項(xiàng)，進(jìn)行體位指導(dǎo)，避免患者產(chǎn)生緊張和恐懼情緒，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，做好心理準(zhǔn)備，積極配合操作，嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，隨時(shí)觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

1.2.2 循證干預(yù)方法 在常規(guī)干預(yù)組的基礎(chǔ)上先由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)護(hù)理成員組成循證小組，學(xué)習(xí)并掌握有關(guān)循證干預(yù)方面的的知識(shí)，再結(jié)合工作實(shí)踐提出循證問題。肝癌、肝硬化腹水患者PICC置管的常見問題為置管前患者出現(xiàn)疑慮、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞、液體滲漏、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管相關(guān)靜脈炎。確定這些循證問題后，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，找出有價(jià)值的資料，對(duì)結(jié)論進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施循證干預(yù)，最后得出循證結(jié)論，推廣應(yīng)用。循證干預(yù)方法的實(shí)施如下∶① 對(duì) PICC置管進(jìn)行全程質(zhì)量控制，用專業(yè)的知識(shí)向患者講解清楚，消除疑慮，并征得患者同意并簽字。②要選用細(xì)孔徑的、彈性好的、比較柔軟的、親水性較好的硅膠PICC導(dǎo)管，用無菌敷貼膜固定。置管后囑咐患者盡量減少肢體頻繁的活動(dòng)，避免用力，衣服穿帶要寬松，避免牽拉拖拽，避免過緊而壓迫局部，防止導(dǎo)管移位。③首先對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握PICC封管的技術(shù)， 嚴(yán)格按照肝素封管液的濃度及劑量配置，如果輸入的藥物濃度高、分子大應(yīng)在輸入后立即用肝素封管液或生理鹽水沖洗導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管阻塞的發(fā)生。④置管后用彈力無菌膜覆蓋時(shí)要有適度的壓力，以防導(dǎo)管脫出或液體從導(dǎo)管周圍滲出，勤觀察有無血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)，避免液體積聚引起局部腫脹，選擇穿刺部位時(shí)避免在未愈合的針眼下方穿刺，防止液體滲漏。⑤置管護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌及消毒隔離制度，置管后利用具有吸收滲液能力的多愛膚超薄敷料貼敷，并每周更換，同時(shí)教會(huì)患者及家屬怎樣保護(hù)穿刺部位，保持局部清潔，洗澡時(shí)盡量避免沖洗穿刺側(cè)上臂，用干凈塑料袋妥當(dāng)包扎局部，留置針和穿刺部位周圍盡量采用擦拭，避免局部污染，預(yù)防PICC穿刺點(diǎn)感染。⑥操作時(shí)環(huán)境、用物、局部等保持清潔無菌，無菌手套上的滑石粉等異物用無菌生理鹽水沖掉。選擇暢通且管徑較大的靜脈置管，送管要緩慢勻速，感覺有障礙時(shí)要仔細(xì)查找原因，及時(shí)排除，避免損傷血管壁引發(fā)感染。輸入刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，輸注前要先用0.9%氯化鈉溶液沖管。要減慢輸入速度，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫現(xiàn)象，靜脈無條索狀、可觸及的硬結(jié)改變[2]，詢問患者局部有無灼熱、疼痛，預(yù)防PICC相關(guān)靜脈炎的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 采用自制滿意度評(píng)價(jià)表調(diào)查患者滿意度，分為非常滿意、基本滿意、不滿意，讓患者根據(jù)親身經(jīng)歷或感受，對(duì)干預(yù)人員真實(shí)、客觀地進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在自己認(rèn)為適宜的序號(hào)上劃 “√”，總滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0 進(jìn)行分析 ，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；率的比較采用卡方檢驗(yàn)法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 循證干預(yù)組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%，常規(guī)干預(yù)組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%，循證干預(yù)組顯著低于常規(guī)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05） ，見表 1。

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較 1個(gè)月后調(diào)查患者滿意度，循證干預(yù)組患者滿意率為98.5%，常規(guī)干預(yù)組患者滿意率為85.0%，循證干預(yù)組顯著高于常規(guī)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2 。

3 討論

PICC置管術(shù)是目前較為先進(jìn)的靜脈輸液技術(shù)，在臨床上已越來越廣泛的應(yīng)用，對(duì)于中長期靜脈輸液或應(yīng)用化療等特殊藥物的患者特別適用，已成為腫瘤患者化療的重要手段和途徑，能減少多次穿刺造成的痛苦，避免刺激性藥物對(duì)血管的損害，科學(xué)、安全、無痛，但是它不同于普通輸液，操作比較復(fù)雜，技術(shù)性較強(qiáng)，同時(shí)也容易發(fā)生各種并發(fā)癥，影響用藥，也給患者造成心理不適和痛苦，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，因此預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)排除導(dǎo)管的異常情況，延長置管的時(shí)間非常重要，不容忽視。

導(dǎo)管移位多因?yàn)榛颊哌^度的活動(dòng)，手臂屈伸時(shí)牽拉肌肉，帶動(dòng)導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)活動(dòng)引起的。導(dǎo)管阻塞的原因有局部血液凝固、藥物滯留沉積。液體滲漏的原因有導(dǎo)管受損破裂、銜接處松動(dòng)等。導(dǎo)管相關(guān)靜脈炎是因化療藥物刺激使患者的血管上皮細(xì)胞壞死，局部微循環(huán)不良，導(dǎo)管作為異物，會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生機(jī)械性刺激而導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生[3]。穿刺點(diǎn)導(dǎo)管相關(guān)性感染是由于針眼處汗水或滲出的藥液浸漬，刺激局部皮膚引起炎癥。采用多愛膚超薄敷料是由親水的明膠、果膠、羧甲基纖維素納混合組成，屬于一次性無菌輔料，可形成密閉、微濕、酸性的環(huán)境，透氣又能防止局部受到污染，多愛膚超薄敷料貼具有生物活性作用，所含成分可刺激并激活組織血纖維蛋白溶解酶原，轉(zhuǎn)出更多胞漿素，聚集到皮膚破損處，進(jìn)而加速分解纖維蛋白，同時(shí)吸引更多巨噬細(xì)胞聚集加速新生血管的形成，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的代謝和吸收[4]，避免穿刺點(diǎn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，從而達(dá)到消炎、減輕疼痛的作用。

通過建立有效的置管循證干預(yù)措施，加強(qiáng)干預(yù)人員的責(zé)任心，能夠科學(xué)的制定預(yù)防措施，更好的規(guī)范 PICC 置管維護(hù)的操作流程，加強(qiáng)導(dǎo)管的細(xì)節(jié)管理與維護(hù)，使各種問題和異常情況得以及時(shí)良好的解決，做到防患于未然，既減少并發(fā)癥的發(fā)生，又避免患者的擔(dān)心和恐懼，提高了患者的滿意度，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015.03.10）