枸櫞酸抗凝透析器凝血的探討

余愛英

【摘要】目的 總結(jié)分析血液透析枸櫞酸抗凝透析器凝血原因，探討預(yù)防枸櫞酸抗凝透析器凝血的護(hù)理對(duì)策。方法 回顧性分析2014年1月-2014年12月核工業(yè)四一六醫(yī)院33例次枸櫞酸抗凝行血液透析時(shí)濾器凝血的原因，總結(jié)出一套保證枸櫞酸抗凝有效進(jìn)行的護(hù)理方法 結(jié)果：透析中血泵停轉(zhuǎn)、血流量不足是枸櫞酸抗凝濾器凝血的主要原因 結(jié)論：血液透析枸櫞酸抗凝時(shí)必須保證血流量充足，透析中血泵不能停轉(zhuǎn)。

【關(guān)鍵詞】枸櫞酸；抗凝；透析器凝血；原因分析；護(hù)理對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）06-0299-01

體外循環(huán)抗凝是保證血液透析患者順利透析的重要手段。臨床中大部分透析中心均選用普通肝素作為血液透析中的抗凝劑，其使用方便、經(jīng)濟(jì)但出血危險(xiǎn)性大，給患者造成一定潛在的危害及給臨床工作帶來(lái)不便。而且肝素長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)高脂血癥、骨質(zhì)疏松、脫發(fā)等作用。枸櫞酸作為一種新型的抗凝劑，其主要是通過即時(shí)鰲合血液中的游離鈣形成枸櫞酸鈣，降低血清鈣離子濃度，阻斷凝血過程.枸櫞酸抗凝法，是在血液透析血路管動(dòng)脈端輸入枸櫞酸，靜脈端補(bǔ)充鈣離子，使透析器內(nèi)鈣離子降低，將抗凝局限在血路和透析器，不增加全身出血的危險(xiǎn).從而枸櫞酸抗凝具有體外局部抗凝效果確切，對(duì)系統(tǒng)凝血功能無(wú)影響等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于高危出血傾向的患者[1]。本文收集整理2014年1月-2014年12月核工業(yè)四一六醫(yī)院血透中心枸櫞酸抗凝血液透析患者的資料，總結(jié)分析造成枸櫞酸抗凝血液透析中透析器凝血的原因，為枸櫞酸抗凝技術(shù)在臨床的廣泛開展提供經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

2014年1月-2014年12月，本院共開展枸櫞酸抗凝血液透析45例，152人次，其中糖尿病腎衰竭21例，多囊腎腎衰竭3例，慢性腎炎腎衰竭15例，急性腎損傷6例，年齡30-90歲。透析機(jī)為德國(guó)貝朗機(jī)器，透析器均為德朗B-14P透析器，膜面積1.4m2，膜材料為聚砜膜，一次性使用。透析液為天津腎友達(dá)透析干粉，鈣離子濃度為1.5mmol/L，透析液流速500ml/分.枸櫞酸濃度為4%，輸注速度185ml/h，輸注部位位于血路管補(bǔ)液接口位置。透析器末端鈣離子濃度維持在0.3-0.4mmol/l，體內(nèi)鈣離子濃度在0.9-1.0mmol/l.

2 觀察指標(biāo)

2.1透析器凝血 透析中觀察透析器和管路凝血情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)：血路管有少量凝塊，透析器無(wú)凝血為Ⅰ度凝血；透析器部分凝血，血路管也有凝血為Ⅱ度凝血；透析器和血路管均嚴(yán)重凝血為Ⅲ度凝血[2]。

2.2 觀察記錄透析中血流量、超濾量、患者血色素、透析4 小時(shí)血透機(jī)血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)，并作出統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

2014年1月-12月核工業(yè)四一六醫(yī)院血透中心共開展枸櫞酸抗凝血液透析152人次，發(fā)生透析器凝血33人次，透析器凝血發(fā)生率為21.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道.透析器Ⅲ度凝血比例2.4%低于其他中心2.9%的發(fā)生率。33例透析器凝血統(tǒng)計(jì)見表1，造成透析器凝血原因統(tǒng)計(jì)見表2.

4 討論

4.1 從表1看出透析中血泵停轉(zhuǎn)是透析器凝血的最主要原因， 透析中如果血流量不足，機(jī)器檢測(cè)到靜脈壓低報(bào)警，機(jī)器故障，空氣報(bào)警等都會(huì)出現(xiàn)血透機(jī)血泵停轉(zhuǎn)。透析中血泵停轉(zhuǎn)，血液瘀滯在透析器中，而此時(shí)超濾仍在進(jìn)行，透析器內(nèi)血液濃縮，透析器會(huì)在瞬間發(fā)生凝血。

4.2 血流量不足 本組33例凝血發(fā)生有有20例次發(fā)生血流量不足，占發(fā)生凝血濾器的60%。發(fā)生血流量不足的原因是：一是病人病情重血壓低，血管硬化等；二是血管通路不暢，選擇枸櫞酸抗凝的患者大多是病情危重有出血傾向的患者，病人血管細(xì)、血管痙攣、病人病情重表現(xiàn)很煩躁造成穿刺部位的改變及導(dǎo)管的扭曲等都會(huì)影響到血流量；三是醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)，沒有選擇適合病人的血管通路；四 機(jī)械故障。

4.3 血色素高 本組發(fā)生凝血的33例次患者有9例次血色素>10g/L ，占發(fā)生凝血患者的27%。血色素高血液粘滯度大，再加透析脫水透析器局部血液濃縮所以透析器就會(huì)發(fā)生凝血。

4.4 超濾量過大 超濾量大于3000毫升每4小時(shí)，平均每小時(shí)超濾量達(dá)到近800毫升、單位時(shí)間內(nèi)快速脫水造成濾器內(nèi)血液濃縮，局部粘滯度增加，再加病人短時(shí)間脫水量過大容易發(fā)生低血壓，導(dǎo)致血流量不足。血流量不足，機(jī)器就會(huì)停泵，所以超濾量過大會(huì)導(dǎo)致濾器凝血發(fā)生率增加。

5 護(hù)理對(duì)策

5.1 血透中血泵停轉(zhuǎn)的護(hù)理對(duì)策 及時(shí)解除血流量的不足，如遇機(jī)器故障應(yīng)立即采用手動(dòng)回血。預(yù)充管路時(shí)一定排空整過通路內(nèi)的空氣，靜脈壺液面的高度應(yīng)高于血路管的入血口，減少液面的震蕩產(chǎn)生氣泡。

5.2 血流量不足 如果是血容量不足或者血壓低，應(yīng)補(bǔ)充生理鹽水，或者靜脈輸入多巴胺等提升血壓的藥物，維持血壓。選擇正確的血管通路，危重很煩躁的患者盡量選深靜脈置管。血管細(xì)、硬化的患者由有經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)的護(hù)士行穿刺，病情特別重的患者有專人護(hù)理，及時(shí)解決血流量不足的報(bào)警。

5.3 血色素過高的護(hù)理對(duì)策 增加枸櫞酸輸注的速率，使濾器中游離鈣的濃度在0.25mmol/L.

5.4 超濾量過大的護(hù)理對(duì)策 降低超濾率，每小時(shí)的超濾量<500ml/h.或者是增加透析時(shí)間，采取每日透析，增加透析次數(shù)減少單位時(shí)間內(nèi)的超濾量。

綜上所述枸櫞酸鈉作為一種價(jià)格低廉、安全有效的新型抗凝劑，在2012年推出的關(guān)于急性腎損傷的KIDGO指南中已成為CRRT抗凝的首選推薦.但在維持性血液透析中的應(yīng)用報(bào)道較少.在行枸櫞酸抗凝的血液透析中護(hù)理人員對(duì)機(jī)器的觀察，血流量的充足，超濾量的正確設(shè)置等是枸櫞酸抗凝順利完成的保證.

參考文獻(xiàn)：

[1]傅芳婷 局部枸櫞酸抗凝在血液凈化治療中的應(yīng)用 [J]國(guó)外醫(yī)學(xué)移植與血液凈化分冊(cè)，2005，11（3）：9-13

[2]付曉等 局部枸櫞酸抗凝在血液凈化治療中的應(yīng)用研究[J]中國(guó)血液凈化2004，3（3）：129-132