從籌資角度淺談太倉大病保險可持續(xù)性發(fā)展

康錦熙　趙妍

摘要：太倉市大病保險模式是江蘇省醫(yī)療保險制度改革的創(chuàng)新工作經(jīng)驗。本文在對“太倉模式”基本情況介紹的基礎(chǔ)上，重點對太倉大病保險籌資情況可持續(xù)性進行分析。要解決大病保險籌資的可持續(xù)性問題，要從籌資標準、籌資渠道、統(tǒng)籌層次等多方面進行完善。

關(guān)鍵詞：籌資；大病保險；可持續(xù)性

一、太倉市大病保險發(fā)展現(xiàn)狀及籌資情況

（一）太倉市大病保險發(fā)展現(xiàn)狀

太倉大病保險是太倉社會醫(yī)療保險機構(gòu)運用社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，通過向商業(yè)保險機構(gòu)招標，引入商業(yè)保險管理優(yōu)勢，加強醫(yī)療保險管理，為社會醫(yī)療保險參保人員在享受社會醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，對發(fā)生的大額住院自負醫(yī)療費用，由商業(yè)保險進行再次補償?shù)难a充保險。

太倉市確定了大病保險在基本醫(yī)保“?；?、廣覆蓋”基礎(chǔ)上，通過“保負擔(dān)、濟重病”進一步提升保障層次，為單次住院自負（政策內(nèi)自付、政策外自費）1萬元以上或單次住院自負不滿1萬元而年度累計超過了1萬元的參保群眾，按照53%-82%分級累進標準予以補償，上不封頂。

（二）太倉市大病保險是如何籌資的

太倉市目前根據(jù)預(yù)測的每年大病保險基金盤子總量，分配到職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員人頭，預(yù)定人均籌資標準，以職工醫(yī)保每人每年50元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每人每年20元的標準從基本醫(yī)?；鹬刑崛〈蟛”ｋU基金。醫(yī)?；鸩蛔銜r，由財政承擔(dān)?；I資標準將根據(jù)“大病保險”待遇水平的調(diào)整，適時進行調(diào)整。從基金結(jié)余中劃撥的籌資政策，由于其前提條件是基金必須有結(jié)余，對于結(jié)余不足或者無結(jié)余的地區(qū)無法適用，對目前有結(jié)余今后結(jié)余基金不夠充足的地區(qū)也無法適用。也就是說，從該點來看，太倉的籌資模式并不具有推廣與可持續(xù)性。

二、太倉市大病保險目前資金收支運行情況

從表1來看，目前來看太倉市大病醫(yī)保資金尚有一定的結(jié)余，基本能滿足大病保險運營的需求，為開展大病保險提供了一定的財務(wù)基礎(chǔ)，這個和太倉在之前做了大量的數(shù)據(jù)測算與研究是分不開的。但近幾年來，太倉市大病醫(yī)保卻呈現(xiàn)出籌資與支付額度逐年遞增且結(jié)余額度一直逐年遞減的趨勢，結(jié)余的逐年遞減意味著保險公司的盈利逐年減少。商業(yè)保險公司畢竟是要追求利潤的，如果經(jīng)辦大病保險長期處于盈利較少甚至出現(xiàn)收不抵支或不盈利狀態(tài)，這勢必會嚴重影響保險公司經(jīng)辦此業(yè)務(wù)的積極性，從而導(dǎo)致其難有持續(xù)跟進的動力，制度的可持續(xù)性也必然會因此而失去保障。

三、太倉市大病保險籌資模式是否可持續(xù)

（一）從籌資來源上看

太倉現(xiàn)行的大病保險基金全部來源于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計結(jié)余。目前，城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基金整體上有一些結(jié)余，為開展大病保險提供了較好的財務(wù)基礎(chǔ)。雖然大病保險的籌資額很小，僅占醫(yī)保統(tǒng)籌基金的3%-4%左右，但對基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的財務(wù)狀況而言也具有較大的影響，或者說，大病保險制度的可持續(xù)性將嚴重依賴基本醫(yī)保制度的財務(wù)可持續(xù)狀況，可持續(xù)性發(fā)展不容樂觀。

而且從長期看，由于潛在經(jīng)濟增長率和財政收入增速的放緩，以及人口老齡化趨勢的加快和醫(yī)療支出的上升，基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余很可能會在未來某個階段開始有所減少甚至轉(zhuǎn)為赤字。即使在同一個地區(qū)，在不同時間段，其基本醫(yī)?；鹭攧?wù)狀況也是存在差異性的，這就為大病保險制度的可持續(xù)性帶來不確定性。換言之，太倉大病保險模式的籌資問題尚未制度化，亟需政策依據(jù)予以支持，為實現(xiàn)大病保險制度的可持續(xù)性，大病保險需要在一開始就建立長期穩(wěn)定的籌資機制。

（二）從統(tǒng)籌層次上看

太倉市大病保險資金目前以地市級統(tǒng)籌為主，較低的統(tǒng)籌層次存在著一系列弊端。一是降低了大數(shù)法則的風(fēng)險分散效應(yīng)。大病保險的本質(zhì)是為了分散風(fēng)險而進行的收入再分配，統(tǒng)籌層次越高越有利于分散風(fēng)險，基金抵御風(fēng)險的能力也越強；反之，統(tǒng)籌層次越低，基金的抗風(fēng)險能力也越弱。二是降低了保險資金的使用效率。較低的統(tǒng)籌層次不利于醫(yī)?；鹪诓煌貐^(qū)之間調(diào)劑使用，特別是在大病保險通過結(jié)余資金籌資的情況下，隨著醫(yī)?；鸩黄胶鈫栴}日益凸顯，大病保險籌資也將面臨一定困難。三是影響了制度的公平性，不同縣市之間，受政策設(shè)定影響，待遇標準有很多差異，將造成參保人員的攀比與心理不平衡。

從上述分析來看，太倉市大病保險的籌資模式并不具有可持續(xù)性。

四、如何保持太倉市籌資可持續(xù)性發(fā)展

筆者認為，為了促進籌資機制可持續(xù)發(fā)展，在籌資機制建設(shè)上，應(yīng)著眼于長效，采取以下幾個方面的措施：

（1） 合理確定大病保險的籌資標準

這是保障大病保險資金來源的一項重要措施。從大病保險制度實施之日起，就要根據(jù)其保障責(zé)任，科學(xué)合理地確定籌資標準，確保大病保險有一個正常、穩(wěn)定、可持續(xù)的資金來源。根據(jù)目前各地的實踐，大病保險的籌資標準可以確定為不超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年籌資額的5%左右，而太倉目前為3%-4%左右，符合可持續(xù)發(fā)展的標準。

（2）合理確定大病保險資金的籌資渠道

《指導(dǎo)意見》規(guī)定大病保險是基本醫(yī)療保險的補充，也就是說大病保險并不隸屬于基本醫(yī)療保險，因此大病保險基金應(yīng)該單獨籌資，不應(yīng)該繼續(xù)從基本醫(yī)?；鹬袆澐?，以減少其對基本醫(yī)療保險的依賴性并增加大病保險籌資的可持續(xù)發(fā)展性。大病保險籌資可以從目前的醫(yī)保基金劃分逐步演變到由政府、企業(yè)、個人三方共同負擔(dān)的原則，其中政府為主，企業(yè)個人為輔。例如可以增加政府財政補貼、提高個人繳費或者鼓勵慈善捐助，尤其要積極探索個人繳費機制?？梢栽诨I取基本醫(yī)療保險保險費時，告知繳費者所繳費用不僅包括基本醫(yī)療保險還包括大病保險的保費，即基本保費加補充保費。這在一定程度上還能增進群眾對大病保險的了解，也在一定程度上避免了亂用藥行為，節(jié)省資金的運用。當然，對于基本醫(yī)療保險賬戶有結(jié)余的個人可以用其余額支付大病保險費。

（3）逐漸提高資金統(tǒng)籌層次

太倉市目前采取市級統(tǒng)籌的方式，已經(jīng)先達到了小范圍統(tǒng)一，應(yīng)該在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上穩(wěn)妥推進，適時實現(xiàn)全省的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，以便擴大保險對象來源，分散區(qū)域性疾病，提高抗風(fēng)險能力和實現(xiàn)全省的政策公平。（作者單位：中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院）

參考文獻：

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