“新農(nóng)合”資金緣何頻遭詐騙

劉希平　郭雯　劉慧琴

國家新農(nóng)合政策實施10多年來，大大地緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的難題，但多地頻發(fā)新農(nóng)合資金遭蠶食的事件，凸顯了民生資金運行、監(jiān)管的多重難題

“這又是一些假發(fā)票，被我們戳穿了！”

近日，湖南省株洲市石峰區(qū)檢察院副檢察長肖明月帶領(lǐng)辦案檢察官，來到荷塘區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，回訪該區(qū)新農(nóng)合資金的發(fā)放情況。一進辦公室，工作人員便向檢察官們透露，他們最近在審核“新農(nóng)合”資金報銷發(fā)票時又發(fā)現(xiàn)了假發(fā)票。

石峰區(qū)檢察院的辦案人員之所以要到荷塘區(qū)回訪，這與不久前宣判的株洲市首例“新農(nóng)合”資金詐騙案有關(guān)。

4月14日，株洲市石峰區(qū)法院對株洲市首例“新農(nóng)合”資金詐騙案作出一審判決，主犯何立強犯詐騙罪一審被判處有期徒刑6年，并處罰金20萬元，另外16名涉案人員也分別獲刑。

筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來，一些不法人員抓住我國多地“新農(nóng)合”尚未實現(xiàn)信息共享，導(dǎo)致外地醫(yī)療機構(gòu)的票據(jù)真?zhèn)坞y辨的漏洞，提供虛假的外地住院證明騙取“新農(nóng)合”資金，而且這種詐騙案件呈現(xiàn)增多的趨勢。“新農(nóng)合”資金頻遭蠶食的背后，凸顯的是民生資金運行、監(jiān)管的多重難題。

17人騙取36萬農(nóng)保金

“代開醫(yī)療發(fā)票、辦理住院手續(xù)，包您順利過關(guān)。聯(lián)系方式：139××××××××劉先生?！?/p>

2011年下半年，株洲市石峰區(qū)村民何立強因病在北京住院治療。有一天，他在醫(yī)院廁所里看到一則可以代開假發(fā)票、代辦假住院手續(xù)的小廣告，又聽說“新農(nóng)合”住院補償款的報銷審核手續(xù)簡單，他便動起了虛開北京醫(yī)院住院資料，騙取“新農(nóng)合”住院補償款的歪腦筋。

動了這個心思后，何立強便留心在北京結(jié)識了一群不務(wù)正業(yè)的朋友，自以為找到了一條發(fā)財“捷徑”，即通過偽造北京各大醫(yī)院的就醫(yī)報銷資料回家后騙取“新農(nóng)合”資金。

回到株洲后，何立強還將此發(fā)財“捷徑”告知其姐姐何立敏，并糾集朋友蘇禮商量一同牟取不義之財。

46歲的何立敏本是株洲市某國有企業(yè)的退休工人，退休后開了個麻將館，得知這一“生財之道”后，何立敏便和蘇禮一同在熟人朋友中找農(nóng)村戶口、年齡在50～60歲的村民，辦理了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的人作為對象，何立強則負(fù)責(zé)聯(lián)系購買偽造的北京各大醫(yī)院的報銷資料。

2013年5月，何立敏找到了張紅梅等3人“入伙”，3人將各自母親的新農(nóng)合醫(yī)保信息提供給何立敏，再由何立強提供虛假的北京地區(qū)醫(yī)院住院資料。3人分別帶著在北京醫(yī)院住院的假證明到石峰區(qū)、天元區(qū)、醴陵市的新農(nóng)合管理辦公室報銷醫(yī)療費用，共計5萬余元。而何立敏則按事先約定，抽取了近兩萬元的“手續(xù)費”。

2014年6月3日，胡文聰在石峰區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室以其母親劉某的名義代辦了一筆金額為11860元的醫(yī)療保險報銷費用，據(jù)報銷資料顯示，劉某于2014年4月11日至2014年4月28日期間曾在北京市阜外心血管病醫(yī)院住院治療。但該醫(yī)療辦核實情況后發(fā)現(xiàn)劉某在2014年4月并未外出住院就醫(yī)，石峰區(qū)新農(nóng)合辦遂向警方報案。

石峰警方偵查發(fā)現(xiàn)，北京那家醫(yī)院沒有劉某的住院記錄，而且發(fā)票上醫(yī)院的公章和北京那家醫(yī)院的公章也不一樣。2014年9月14日，涉嫌醫(yī)療詐騙的嫌疑人胡文聰投案自首，對自己的犯罪事實供認(rèn)不諱。警方順藤摸瓜，先后將詐騙團伙的主犯何立強、何立敏和蘇禮抓獲，其他幾名涉嫌詐騙的嫌疑人張紅梅等14人也相繼被抓獲歸案。

“該案牽涉面廣，被騙新農(nóng)合醫(yī)療管理單位所在地除了株洲轄區(qū)內(nèi)的5個區(qū)、縣外，還涉及到長沙、岳陽、婁底、懷化等地?！毙っ髟陆榻B，2011年12月至2014年6月間，何立強等人通過與參保人或者參保人的親屬串通，提供真實個人信息、購買虛假住院發(fā)票等資料，虛構(gòu)農(nóng)戶在外治病的事實17起，騙取國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償款共計368706.85元。

“這類犯罪已經(jīng)由初期偶發(fā)性向持續(xù)性、團伙性、產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，犯罪地域呈擴散發(fā)展態(tài)勢，詐騙地域從株洲所轄縣、區(qū)向全省各地擴散?！毙っ髟聦P者說。

發(fā)票審核真?zhèn)坞y辨

筆者在采訪中了解到，株洲市首例新農(nóng)合資金詐騙案一審宣判后，經(jīng)辦此案的石峰區(qū)檢察院專門派出副檢察長肖明月和辦案檢察官一起，到受騙單位逐一進行回訪調(diào)研。

“因為‘新農(nóng)合資金是農(nóng)民的保命錢，涉及國計民生，在案件辦理后，我們也想找出漏洞，以便能通過向相關(guān)單位發(fā)檢察建議，不斷完善制度，確保資金安全?！毙っ髟聦P者說。

之后，調(diào)研組先后來到荷塘區(qū)、天元區(qū)、醴陵市等地新農(nóng)合資金管理部門進行專題調(diào)研。

“制售假票證手段專業(yè)，‘一條龍偽造病例、發(fā)票、費用清單、診斷書、就診資料等全套詐騙材料，甚至患病與用藥及診療措施都一一對應(yīng)?！笔鍏^(qū)檢察院在蘆淞區(qū)新農(nóng)合辦公室回訪時，工作人員向檢察官如是說。

這位工作人員介紹，農(nóng)合辦審核人員一般只能通過醫(yī)療從業(yè)經(jīng)驗，從住院清單、藥品詳單與病理治療需要是否相符等方面推斷外省就醫(yī)資料的真?zhèn)?。此外，有些騙保人本身確實有病，自身需承擔(dān)的醫(yī)療費用與新農(nóng)合醫(yī)保報銷額之間存在差距，為此購買偽造的發(fā)票與真發(fā)票混雜在一起進行報銷，“以騙養(yǎng)醫(yī)”的情況也時有發(fā)生。

“已查明的案件表明，由于醫(yī)療發(fā)票種類多，各省之間、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院之間、部隊醫(yī)院與地方醫(yī)院的發(fā)票均不一致，導(dǎo)致新農(nóng)合辦審核人員辨別發(fā)票真?zhèn)卫щy。同時由于新農(nóng)合的住院信息查詢未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，客觀上導(dǎo)致醫(yī)保局難以核實參保人員是否在外省住院的真實性，給犯罪分子偽造異地住院資料提供了空間。”肖明月坦言，犯罪分子正是鉆了這個空子，通過偽造外省、軍醫(yī)院的發(fā)票進行詐騙。

健全審核機制

為有效堵塞新農(nóng)合醫(yī)療管理部門的管理漏洞，健全新農(nóng)合醫(yī)?；鸸芾碇贫?，切實防范不法分子詐騙新農(nóng)合基金，全力守護農(nóng)民的“保命錢”，今年4月，石峰區(qū)檢察院向被騙取新農(nóng)合補償款的沅陵縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室等9個單位分別發(fā)出了《檢察建議》，提出了健全相關(guān)審核工作機制、健全監(jiān)督制約機制、加強工作責(zé)任心教育三點意見，并要求相關(guān)單位慎重研究落實，在兩個月內(nèi)反饋落實情況。

“在收到《檢察建議》后，我們高度重視，開會研究堵塞制度漏洞的對策，如對報銷金額在1萬元以上的，直接向醫(yī)院進行電話核實；委托保險公司出具調(diào)查報告，核實被保險人住院情況；每個月對報銷情況進行公示，并設(shè)立舉報電話、舉報箱，接受監(jiān)督?！焙商羺^(qū)新農(nóng)合辦負(fù)責(zé)人向檢察官表示，在收到《檢察建議》后，他們迅速采取了針對性措施，健全制度，加強審核力度以防止再次被騙。

此外，沅陵縣、荷塘區(qū)、新化縣、醴陵市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室等單位高度重視，根據(jù)《檢察建議》，對單位存在的新農(nóng)合醫(yī)療保險金報銷的管理漏洞，進行了針對性的整改。

由于采取了相應(yīng)的整改措施，加強審核把關(guān)，天元區(qū)新農(nóng)合辦通過組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強了對發(fā)票真?zhèn)蔚蔫b別，戳穿了一起偽造腎移植手續(xù)相關(guān)票證，企圖騙保18萬余元的騙局；荷塘區(qū)新農(nóng)合辦通過委托保險公司核查票據(jù)號碼、病例號，發(fā)現(xiàn)投保人并無住院記錄，拆穿了一起金額達(dá)4.8萬余元的騙局；蘆淞區(qū)新農(nóng)合辦也發(fā)現(xiàn)了兩起冒用他人醫(yī)保卡企圖詐騙新農(nóng)合保險金8000余元的案件；醴陵市新農(nóng)合通過開展一般住院基本醫(yī)療及五保戶住院基本醫(yī)療專項檢查，發(fā)現(xiàn)了3起冒名頂替新農(nóng)合補償?shù)男袨?。由于發(fā)現(xiàn)及時，詐騙未得逞，有效守護了農(nóng)民的“保命錢”。

建立信息共享系統(tǒng)

據(jù)筆者了解，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。

2015年2月6日，國家衛(wèi)生計生委副主任馬曉偉在國務(wù)院政策吹風(fēng)會上向媒體透露，新農(nóng)合制度是世界上覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保障制度，為占我國人口總數(shù)近2/3的農(nóng)民提供了基本的醫(yī)療保障。多年來新農(nóng)合籌資水平和保障水平在不斷提高。2014年，新農(nóng)合參合率繼續(xù)維持穩(wěn)定在95%以上，各級財政對新農(nóng)合人均補助達(dá)到320元。

“參合農(nóng)民的報銷比例政策范圍內(nèi)門診達(dá)到了50%，住院達(dá)到75%?？偣灿?7億元報銷數(shù)額，115萬人次受益。實際報銷比，應(yīng)該比基本的新農(nóng)合補償提高了12個百分點。”馬曉偉說。

但隨著新農(nóng)合報銷比例的不斷提升，報銷手續(xù)愈加簡單，新農(nóng)合資金頻遭蠶食案件也是屢見不鮮，在我國湖南、廣西、安徽和廣東等地，都發(fā)生過新農(nóng)合基金詐騙案。

今年1月，廣西羅城縣新農(nóng)合辦發(fā)現(xiàn)，該縣龍岸鎮(zhèn)的羅某欣分別于2014年5月5日、7月14日、11月17日持一些在京的軍隊醫(yī)院住院發(fā)票、疾病證明書、費用清單等資料，在新農(nóng)合辦報銷領(lǐng)取新農(nóng)合基金共計84121.6元。羅城縣公安局經(jīng)偵大隊立案偵查后發(fā)現(xiàn)，該村的村民羅某球亦有詐騙“新農(nóng)合”基金的情況。后專案組在百色市田東縣將犯罪嫌疑人羅某球抓獲歸案。至此，該縣一起涉案金額達(dá)20多萬元的系列詐騙“新農(nóng)合”基金案告破。

今年5月，安徽省阜陽市潁東區(qū)法院也審理了一起新農(nóng)合資金詐騙案，該區(qū)村民趙某為獲取更多的醫(yī)療補償金，通過購買虛假的北京大學(xué)第三醫(yī)院住院病歷資料，在2007年至2014年期間，先后20次向新農(nóng)合申請報銷住院費用，共騙取新農(nóng)合資金4.7萬元。另外，趙曼曼企圖詐騙2.6萬元新農(nóng)合資金，因被察覺而未得逞，趙某后被判有期徒刑7年，并處罰金5萬元。

如何解開“新農(nóng)合”這項民生資金運行、監(jiān)管的多重難題？石峰區(qū)檢察院檢察長楊瑞斌向筆者談了他的看法。

“防止新農(nóng)合醫(yī)療保險金被騙，要從源頭上加以預(yù)防，可以建立健全全國聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保管理查詢系統(tǒng)和醫(yī)院信息共享平臺，實現(xiàn)全國醫(yī)保管理查詢信息共享系統(tǒng)；同時要統(tǒng)一、規(guī)范醫(yī)療發(fā)票，增強醫(yī)療發(fā)票的防偽性?！睏钊鸨髮P者說。

楊瑞斌建議，除從源頭上預(yù)防外，還可以將醫(yī)?？ㄊ褂们闆r記入個人誠信檔案，對參保人員與他人惡意串通騙取醫(yī)療保險金等行為納入醫(yī)療保險金使用誠信記錄，直接與醫(yī)保報銷額度掛鉤。

“通過制度設(shè)計堵塞可能存在的漏洞，才能讓犯罪分子無縫可鉆，確保農(nóng)民‘救命錢的安全?！睏钊鸨髮P者說。