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    什么情況可以非自愿住院?

    2015-05-30 03:19:30朱曉敏王小平
    心理與健康 2015年9期
    關(guān)鍵詞:李女士精神障礙精神科

    朱曉敏 王小平

    《精神衛(wèi)生法》不僅保障了精神病人的權(quán)益,也讓精神科醫(yī)生在工作中有法可依、有章可循。很多醫(yī)生會時不時拿出法規(guī)看一看,里面的條文具有很強的臨床操作指導(dǎo)意義,然而也有一些條文,卻令人比較困惑。

    案例1:

    52歲的李女士是一位診斷明確的“雙相障礙”病人。雖然是老病號,可她從未出現(xiàn)過自殺行為,只是在發(fā)病時會說“不想活了”之類的話。

    在《精神衛(wèi)生法》實施前,李女士經(jīng)常會被家屬以情緒異常為由送到醫(yī)院住院治療,也算是醫(yī)院的??土恕W詮牧⒎ㄖ?,醫(yī)院開始嚴(yán)格按照非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人,因為沒有明顯的自殺行為,按照李女士的意愿她多被建議門診治療。

    然而這次,她真的被醫(yī)院“接收”了,非自愿住院的原因在于,最近她的丈夫突然腦溢血去世,生活出現(xiàn)了嚴(yán)重的喪失,病情復(fù)發(fā)。這次雖不像以前那樣說“不想活了”之類的話,但她開始以睡眠不好為由要求醫(yī)生給開“失眠藥”,并希望能夠最大劑量。細(xì)心的門診醫(yī)生認(rèn)為李女士存在自殺風(fēng)險,建議住院治療,而李女士仍然堅持在門診繼續(xù)治療。家屬綜合考慮風(fēng)險后,決定讓李女士住院。

    案例2:

    29歲的趙先生,因為“脾氣大、易激惹半個月,突發(fā)傷人毀物1天”被家屬要求非自愿住院治療。門診檢查時發(fā)現(xiàn),他的尿檢呈陽性,追問存在吸毒史,詳細(xì)詢問個人生活背景發(fā)現(xiàn)他自幼頑劣,好打架斗毆,經(jīng)常逃學(xué)曠課,并有被羈押史,考慮為“反社會人格障礙;物質(zhì)濫用”,建議自愿住院或者戒毒所戒毒。

    案例3:

    35歲的錢先生是復(fù)發(fā)的“精神分裂癥”病人。5年前他因“自言自語、懷疑別人迫害并傷人毀物”入院,當(dāng)時存在幻聽、被害妄想、被監(jiān)視等癥狀,認(rèn)為同事害他,背后議論他,把同事的電腦摔碎并拿椅子砸傷同事的胳膊,因為治療及時、規(guī)則治療,近5年沒有發(fā)病,藥物也已經(jīng)調(diào)整到最低劑量。

    由于錢先生偷偷自行停藥,導(dǎo)致病情復(fù)發(fā),幻聽、妄想等癥狀和初次發(fā)病一樣,家屬怕出現(xiàn)上次的傷人毀物情況,及時給錢先生辦理了非自愿住院。

    為什么案例1中的李女士和案例3中的錢先生可以辦理非自愿住院,而案例2中的趙先生卻不符合非自愿住院的標(biāo)準(zhǔn)呢?精神障礙非自愿住院的“危險性評估”有規(guī)律可循嗎?

    嚴(yán)重精神障礙+危害

    《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款規(guī)定:“診斷結(jié)論、病情評估表明,就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)對其實施住院治療:(一)已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為,或者有傷害自身的危險的;(二)已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為,或者有危害他人安全的危險的?!?/p>

    該條款涉及了精神障礙病人非自愿住院的條件。首先,精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的診斷結(jié)論表明,就診者為嚴(yán)重的精神障礙病人,而所謂的“嚴(yán)重精神障礙”是指疾病癥狀嚴(yán)重,導(dǎo)致病人社會適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認(rèn)識,或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。雖然“嚴(yán)重精神障礙”并非醫(yī)學(xué)診斷名詞,但多數(shù)學(xué)者和醫(yī)生會在操作上把它等同于“重性精神障礙”,包括精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙、癲痛所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等,這6種疾病在2009年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《重性精神障礙治療管理規(guī)范》中特別提出過。這意味著,只有對符合一定條件的這6類嚴(yán)重精神障礙病人才能實施非自愿住院治療,而對一般的精神障礙病人,則應(yīng)該堅持自愿原則。

    其次,嚴(yán)重精神障礙病人有傷害自身或者危害他人安全的行為或者危險。它包括兩個意思,一是已經(jīng)發(fā)生了傷害自身的行為,或者有傷害自身的危險,二是已經(jīng)發(fā)生了危害他人安全的行為,或者有危害他人安全的危險。

    對于已經(jīng)發(fā)生了的行為,不論是傷害自身還是危害他人的,都很容易理解,行為就是最明顯的證據(jù),再加上“嚴(yán)重精神障礙”的前提,肯定符合非自愿住院的標(biāo)準(zhǔn)。但傷害自身的危險和危害他人安全的危險,這些描述就沒有那么容易判斷了,如何定義“危險”呢?筆者查閱的文獻(xiàn)中,多是建議采用心理量表的方式進(jìn)行危險性評估,比如使用外顯行為攻擊量表(Modified Overt Aggression Scale,MOAS),以及歷史臨床風(fēng)險管理量表(The Historical Clinical Risk Management,HCR-20)等。美國以及歐洲一些國家已經(jīng)把風(fēng)險評估放在臨床工作中,但國內(nèi)對這些量表的態(tài)度還停留在研究階段,并沒有普及,多數(shù)臨床醫(yī)生多是根據(jù)經(jīng)驗做出是否有風(fēng)險的兩極評估,至于風(fēng)險等級很難給出。

    李女士和錢先生都屬于診斷明確的嚴(yán)重精神障礙病人,也就是前面提到的重性精神障礙。

    嚴(yán)重生活事件

    案例1中的李女士本次抑郁發(fā)作前存在明顯的嚴(yán)重生活事件,其丈夫去世,而且李女士主動要求加大安眠藥物的劑量,這些線索均提示李女士存在自殺風(fēng)險,至于自殺風(fēng)險的等級需要專門的量表,如Beck絕望量表(Beck Hopelessness Scale,BHS)對她進(jìn)行評估。當(dāng)然,也有臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗總結(jié)出自殺的風(fēng)險等級,從低風(fēng)險到極度風(fēng)險。低風(fēng)險為“閃現(xiàn)的自殺觀念,能夠自我打消”,低-中度風(fēng)險為“經(jīng)常出現(xiàn)自殺觀念但沒有付諸行動的想法,或出現(xiàn)付諸行動的想法時能夠很快地予以自我否定”,中度風(fēng)險為“不僅經(jīng)常出現(xiàn)自殺觀念,而且有付諸行動的具體計劃,如購買藥品等,但沒有行動的準(zhǔn)備”,高度風(fēng)險為“有自殺的準(zhǔn)備行動,如選擇地點、購買藥品、散發(fā)財產(chǎn)、安排后事”,而極度風(fēng)險為“本次就診是因為自殺未遂”。

    以前出現(xiàn)過暴力行為

    在繁忙的精神科門診里,只要醫(yī)生能評估出自殺風(fēng)險,就可以幫助判斷是否應(yīng)該非自愿住院了。案例3中的錢先生既往在精神疾病發(fā)作的時候,會在精神癥狀的支配下出現(xiàn)傷人毀物行為,這次家屬也是基于既往的情況決定把他送入醫(yī)院。實際的臨床經(jīng)驗以及關(guān)于暴力行為的研究均告訴我們,既往有過暴力攻擊行為比無暴力攻擊行為的病人。其暴力風(fēng)險更高,所以錢先生存在危害他人安全的危險,需要辦理非自愿住院。

    特殊病人的權(quán)宜之計

    而案例2的趙先生。他的診斷屬于“反社會人格障礙;物質(zhì)濫用”,臨床研究顯示這類病人相較于其他精神障礙病人存在更高的暴力風(fēng)險等級,也就是他們存在更高的危害他人安全的危險。但由于這類病人的長期住院治療效果比較差,而且在醫(yī)院中會干擾醫(yī)院的管理,不服從甚至帶頭搗亂,不適合在普通精神科病房住院,需要特殊的司法精神病院給予管理和治療。

    拒絕趙先生的另外一個原因是,人格障礙病人出院后常常會和家屬發(fā)生更大的沖突,因為他們完全不承認(rèn)自己有問題。相反,其他的嚴(yán)重精神障礙病人在疾病好轉(zhuǎn)之后,會覺得當(dāng)初家屬替他們做出住院的決策是正確的。鑒于人格障礙病人尤其是反社會人格障礙病人的特殊性,為避免以后的各種沖突,醫(yī)生常常建議他們簽署自愿住院。從某種程度上說,這是權(quán)宜之計。

    實際上,由于“嚴(yán)重精神障礙”是個法律術(shù)語,雖然給出了相應(yīng)的描述,但仍無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),而且很多疾病比如中毒或者軀體疾病伴發(fā)的急性精神障礙,此時病人可能處于譫妄狀態(tài),出現(xiàn)攻擊行為或者自殺行為,按照《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款的描述,這類病人是符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)的,但鑒于癥狀的出現(xiàn)是因為原發(fā)疾病引起的,可以建議家屬讓病人先去綜合醫(yī)院處理相應(yīng)的軀體疾病,精神科可以協(xié)助診治。

    綜合來看,可以作出下面的總結(jié):

    1對于既往確診的嚴(yán)重精神障礙病人,尤其是在我國衛(wèi)生部界定的6種重性精神障礙范圍內(nèi)的,如果病人既往存在自殺史或者暴力史,意味著自我傷害或者危害他人的危險較高,一旦疾病復(fù)發(fā),可以考慮非自愿住院。

    2即使確診的嚴(yán)重精神障礙病人,并無暴力史或者自殺自傷史,但如果疾病復(fù)發(fā)前出現(xiàn)過嚴(yán)重的生活應(yīng)激事件,可以考慮該類病人可能存在危險,可以給予非自愿住院。

    3對于非原發(fā)性的精神障礙(精神癥狀由軀體疾病導(dǎo)致),雖然存在自傷、傷人行為或者風(fēng)險,建議先積極處理原發(fā)病,精神科協(xié)助診治。

    4如果醫(yī)生對自傷或者傷人的危險做出等級評估,往往需要借助特殊的心理量表,這樣相對比較客觀,也有利于分析總結(jié),以及與同行交流。

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