老年功能性淚溢患者下瞼松弛矯正術(shù)后淚膜和淚液蛋白的特點(diǎn)

邵 毅 裴重剛 余 瑤 高桂平 楊繼玲 黃 歆 胡佩宏 涂 萍

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，江西 南昌 330006)

功能性淚溢(FE)多見于中老年人，單眼或雙眼同時(shí)受累，患者自覺流淚，迎風(fēng)加重，伴有視物模糊，眼球干澀等不適，嚴(yán)重影響患者的日常工作與生活〔1〕。本研究分析FE患者眼表癥狀、淚膜四項(xiàng)及淚液蛋白，了解下眼瞼松弛對(duì)FE的影響及FE患者眼表及淚液蛋白的改變情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，選取年齡、病程等重要非試驗(yàn)因素，按不平衡指數(shù)最小的分配原則將2010年6月至2014年6月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的因下眼瞼松弛而導(dǎo)致的FE老年患者60例(60只眼)隨機(jī)分為兩組，A組男18例18只眼、女12例12只眼，平均年齡(69±5)歲;B組男16例16只眼、女14例14只眼，平均年齡(68±6)歲。術(shù)前兩組患者性別、病程〔A/B:(7±3)年/(6±5)年〕、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。根據(jù)“80%把握度下每組樣本例數(shù)公式n=15.6R+1.6”確定本研究各組樣本量約30例〔2〕。本研究涉及的全部研究方法均遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。受試患者均對(duì)本研究知情同意，均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①FE患者選擇標(biāo)準(zhǔn):患者主訴流淚，下眼瞼松弛，淚道沖洗證實(shí)淚道通暢，無膿性反流物。②眼瞼張力測(cè)試:用食指向下向外牽拉下眼瞼，使下瞼離開眼球，眼瞼的位置自行恢復(fù)所需時(shí)間大于2 s。排除標(biāo)準(zhǔn):①角膜病變、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變及玻璃體混濁等眼部疾病的患者;②高血壓、腎臟疾病及全身結(jié)締組織病及自身免疫性疾病患者;③有內(nèi)眼及屈光手術(shù)史及眼部外傷史;④術(shù)前應(yīng)用影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性藥物如抗青光眼藥物、人工淚液、皮質(zhì)類固醇藥物等;⑤其他術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥患者;⑥資料不全，影響對(duì)療效判定的患者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前行視力、裂隙燈、眼底等規(guī)檢查檢查。A組行外側(cè)瞼板條懸吊術(shù)〔3〕;下瞼局部麻醉后切開外眥15 mm，游離外側(cè)下瞼，剪除或切除約3～4 mm末端的部分全層瞼緣組織，在下瞼板下緣切開結(jié)膜和瞼板長約7～8 mm。制作8 mm×5 mm的外側(cè)瞼板條，沿灰線部位剖開，切除部分前層皮膚及后層瞼板條組織，用4-0滌綸線以縱向褥式縫合方式縫合外側(cè)瞼板條，將該瞼板條略向外上縫合于外側(cè)眶骨膜上相當(dāng)于原外眥韌帶止端處，褥式縫合瞼板及眼瞼皮膚。B組行Kuhnt瞼板三角切除術(shù):眼瞼局部麻醉后用11號(hào)刀片在瞼緣由中間向外眥部切開唇間線，由緣間切口深部剝離下瞼，剪去基底向瞼緣的三角形瞼板，褥式縫合瞼板及眼瞼皮膚 。氧氟沙星眼膏包眼，術(shù)后使用氧氟沙星眼液點(diǎn)眼。所有患者于術(shù)后2周、3個(gè)月時(shí)測(cè)裸眼視力、淚膜四項(xiàng)及屈光狀態(tài)，術(shù)后1個(gè)月檢查角膜厚度。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效判定 治療2 w后觀察療效。治愈:患者雙眼無溢淚現(xiàn)象;顯效:患者自覺雙眼溢淚癥狀明顯減輕;無效:患者自覺雙眼溢淚癥狀無變化。總有效率=治愈率+顯效率。

1.4.2 眼表癥狀評(píng)分和眼表指數(shù)(OSDI) 干眼癥狀:視疲勞、干澀感、異物感、燒灼感、畏光、疼痛、流淚及眼紅。詳細(xì)詢問患者眼部有無干澀、異物和視疲勞等主觀不適感，無癥狀為0分，偶爾出現(xiàn)癥狀為0.5分，間斷出現(xiàn)輕度癥狀為1分，持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀為2分。OSDI量表問卷包括12個(gè)問題，內(nèi)容涉及眼表癥狀、視覺相關(guān)功能、環(huán)境刺激三個(gè)方面。分值為0～100分，評(píng)分與患者的主覺嚴(yán)重程度具有良好的相關(guān)性，分?jǐn)?shù)越高表明患者主覺B組行程度越嚴(yán)重。OSDI評(píng)分采用2000年Nelson等〔4〕設(shè)計(jì)量表的中文譯本進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.4.3 淚膜四項(xiàng)〔5〕淚膜破裂時(shí)間(BUT)、角膜熒光素染色(FL)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(ST)及淚河高度測(cè)量，檢查另一眼(未手術(shù)眼)作為對(duì)照。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、1 w、2 w、1個(gè)月及3個(gè)月對(duì)患者行眼表癥狀評(píng)分、淚液蛋白測(cè)定、角膜知覺計(jì)檢查和共聚焦顯微鏡檢查。

1.4.4 淚液蛋白測(cè)定 用毛細(xì)吸管吸取患者下淚河約20μl非刺激性淚液，置于-80℃冰箱中保存。以小牛血清白蛋白為標(biāo)準(zhǔn)，Brandford法測(cè)定淚液總蛋白含量。乳鐵蛋白(LF)測(cè)定采用放射免疫分析法〔6〕:取淚液樣品10μl，生理鹽水1∶100稀釋，制作標(biāo)準(zhǔn)曲線后計(jì)算出乳鐵蛋白含量。分泌型免疫球蛋白A(sIgA)檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)〔7〕溶菌酶(LZM)含量采用試管比濁法測(cè)定，染色菌液制備、LZM標(biāo)準(zhǔn)液配制及標(biāo)準(zhǔn)曲線的繪制均按說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組臨床效果比較 隨訪6個(gè)月，A組總有效率為90.0%(治愈21例，顯效6例，無效例)明顯高于B組70.0%(治愈 9例，顯效 12例，無效 9例)(χ2=8.632，P＜0.05)。

2.2 手術(shù)前后兩組間各時(shí)間點(diǎn)眼部癥狀比較 術(shù)前干眼癥狀陽性患者分別為A組16例(53.3%)和B組15例(50.0%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.126，P＞0.05)，兩組各癥狀間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1 w，兩組干眼癥狀陽性患者沒有變化，各癥狀中干澀感、異物感、燒灼感、畏光、疼痛、眼紅和流淚比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者干眼癥狀陽性患者較前略有減少，分別為A組15例(50%)和B組12例(40%)，兩組干澀感、異物感、畏光、疼痛、眼紅和流淚比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后3個(gè)月，A組患者干眼癥狀陽性6例(20.0%)，B組干眼癥狀陽性12例(40.0%)，兩組患者其余各癥狀間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1 w，兩組患者各亞癥狀較術(shù)前無明顯增加(P＞0.05);術(shù)后1個(gè)月患者各亞癥狀，較術(shù)前稍有增加(P＜0.05);術(shù)后3個(gè)月，患者各亞癥狀較術(shù)前有明顯增加(P＜0.05)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后眼表癥狀評(píng)定和淚膜修復(fù)情況比較兩組患者術(shù)前的OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tOSDI=0.537，tBUT=0.731，t淚河高度=0.836，tST=0.442，tFL=0.429，P ＞0.05);術(shù)后1 w 兩組患者 ST、淚河高度及 FL 相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tST=12.684，t淚河高度=16.473，tFL=10.235，P ＜0.05)，兩組患者 OSDI、BUT 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tOSDI=0.621，tBUT=0.725，P＞0.05);術(shù)后3個(gè)月兩組患者的OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tOSDI=9.852，tBUT=10.394，t淚河高度=9.932，tST=10.192，tFL=8.894，P ＜0.05)。A 組患者手術(shù)后 1 w，BUT、ST、淚河高度均有變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tABUT=9.736，tA淚河高度=9.682，tAST=7.023，P ＜0.05)，術(shù)后第3 個(gè)月時(shí)患者的 OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL均有變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tAOSDI=9.146，tABUT=10.648，tA淚河高度=7.849，tAST=8.832，tAFL=7.864，P＜0.05);B組患者手術(shù)后，BUT、ST、淚河高度與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tBBUT=7.782，tB淚河高度=5.784，tBST=8.732，P＜0.05)，至術(shù)后第3個(gè)月時(shí)患者OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL也均有變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為tBOSDI=7.754，tBBUT=6.638，tB淚河高度=10.147，tBST=7.854，tBFL=9.674，P ＜ 0.05)。見表1。

2.4 手術(shù)前后兩組間各時(shí)間點(diǎn)角膜知覺和淚液蛋白對(duì)比 手術(shù)前，兩組患者淚液中TP、LF、LZM和sIgA無統(tǒng)計(jì)差異(tTP=0.365，tLys=0.853，tLac=0.526，tNFB=0.574，tCS=0.825，P ＞0.05);術(shù)后1 w，兩組患者TP、LF、LZM和sIgA較術(shù)前均有不同程度下降，但兩組間比較無差異(P＞0.05)，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月，兩組患者淚液TP、LF、LZM及sIgA較術(shù)前均有不同程度提高，但兩組間比較無差異(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后眼表癥狀評(píng)定情況(x ± s，n=30)

表2 兩組患者手術(shù)前后淚液蛋白情況比較(x ±s，n=30，ρ·g－1·L－1)

3 討論

FE多見于中老年患者，屬眼科常見病、多發(fā)病，病因主要包括淚道泵功能不全、球結(jié)膜松弛癥、淚阜肥大、下眼瞼松弛、淚點(diǎn)和眼瞼位置異常等〔8～10〕。有研究表明下眼瞼松弛可導(dǎo)致淚道泵功能不全，引起FE〔11〕。還有研究表明可采用外眥韌帶緊縮術(shù)、瞼板帶狀切除術(shù)、眼瞼外眥帶狀切除術(shù)、眼瞼緊縮術(shù)等手術(shù)方法治療眼瞼松弛引起的溢淚〔12，13〕。

實(shí)驗(yàn)篩選FE患者時(shí)排除了淚道泵功能異常、球結(jié)膜松弛癥、淚阜肥大、淚點(diǎn)及眼瞼位置異常、鼻炎等可能引起FE的原因，旨在研究下眼瞼松弛對(duì)FE的影響〔14〕。Kuhnt瞼板三角切除術(shù)是瞼外翻的傳統(tǒng)治療方法，而外側(cè)瞼板條懸吊術(shù)是國外常用的治療下瞼外翻及下瞼松弛的手術(shù)方法，這種手術(shù)可通過縮短外側(cè)瞼板，緊張外眥韌帶，有效地提高眼瞼張力。通過張力的提高，瞬目時(shí)眼輪匝肌能夠有效地作用在眼瞼，推動(dòng)淚液向淚小點(diǎn)流動(dòng)。眼瞼張力提高也能增加淚囊壁的牽拉力，造成壓力差有助于淚液進(jìn)入淚囊及鼻淚管。該手術(shù)方式具有術(shù)中出血少，疤痕小，不會(huì)形成瞼緣切跡，簡單易行，恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于外眥韌帶松弛的患者起到緊張外眥韌帶的作用。

本實(shí)驗(yàn)測(cè)定患者的淚膜功能，發(fā)現(xiàn)老年FE患者淚膜穩(wěn)定性明顯異常，兩種不同手術(shù)方式對(duì)淚膜影響也不同。兩種手術(shù)對(duì)FE患者BUT、ST、淚河高度、FL均有影響。研究結(jié)果表明，F(xiàn)E患者淚膜穩(wěn)定性下降，但術(shù)后3個(gè)月兩種眼瞼手術(shù)后BUT、ST、淚河高度、FL均有改善。此外，F(xiàn)E患者淚液的生成、流動(dòng)、分布、排泄均可出現(xiàn)異常，引起眼表淚液學(xué)異常。淚液有形成分中90%以上為蛋白質(zhì)，在眼表免疫防疫系統(tǒng)中起著重要的作用，淚液蛋白質(zhì)的異常與疾病密切相關(guān)。淚膜中的LZM、LF、sI-gA及其他抗菌成分共同組成眼表的第一道防御屏障。其中LF具有抗菌、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等作用，是保護(hù)眼表面不受外物入侵的主要防御力量;還可促進(jìn)LZM的抗菌作用。與sIgA有協(xié)同作用。有研究顯示，F(xiàn)E能促進(jìn)受損的角膜上皮細(xì)胞的愈合，其缺失可引起各種眼表疾病。因此，分析FE患者淚液的蛋白質(zhì)組學(xué)改變有助于了解眼表微環(huán)境中的淚液蛋白改變情況，闡明FE的發(fā)病機(jī)制?？紤]到功能性溢淚患者眼表環(huán)境的改變，可能會(huì)導(dǎo)致淚液蛋白異常。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)FE患者術(shù)后淚液蛋白有明顯改變，但兩組術(shù)后淚液蛋白變化趨勢(shì)并無明顯差異。

1 Goel R，Kamal S，Bodh SA，et al.Lower eyelid suspension using polypropylene suture for the correction of punctal ectropion〔J〕.J Craniomaxillofac Surg，2013;41(7):e111-6.

2 方積乾.生物醫(yī)學(xué)研究的統(tǒng)計(jì)方法〔M〕.北京:高等教育出版社，2007:285.

3 高瑩瑩，李 靜.下瞼松弛導(dǎo)致功能性溢淚的診治方法探討〔J〕.中國實(shí)用眼科雜志，2012;30(4):478-80.

4 Nelson JD，Helms H，F(xiàn)iscella R，et al.A new look at dry eye disease and its treatment〔J〕.Adv Ther，2000;17(1):84-93.

5 邵 毅，王 樂，董雯佳，等.個(gè)性化超聲乳化在真性糖尿病性白內(nèi)障的臨床研究〔J〕.中國實(shí)用眼科雜志，2012;30(8):921-6.

6 邵 毅，余 瑤，王 樂，等.真性糖尿病白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后角膜神經(jīng)和淚液蛋白的特點(diǎn)〔J〕.中國糖尿病雜志，2014;22(3):216-9.

7 Han Y，Shao Y，Lin Z，et al.Netrin-1 simultaneously suppresses corneal inflammation and neovascularization〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci，2012;53(5):1285-95.

8 Cannon PS，Sadiq SA.Can eyelid taping predict the benefit of a lateral tarsal strip procedure in patients with eyelid laxity and functional epiphora〔J〕?Ophthal Plast Reconstr Surg，2009;25(3):194-6.

9 Erdogan-Poyraz C，Mocan MC.Elevated tear interleukin-6 and interleukin-8 levels in patients with conjunctivochalasis〔J〕.Cornea，2009;28(2):189-93.

10 Mimura T，Yamaqami S，Usui T，et al.Changes of conjunctivochalasis with age in a Hospital-based study〔J〕.Am J Ophthalmol，2009;147(1):171-7.

11 Efstathios T.Lower eyelid laxity in functional acquired epiphora:evaluation with quantitative scintigraphy〔J〕.Ophthalmic Plastic Reconstruc Surg，2005;22(1):25-9.

12 Hurwiiz JJ.Investigation and treatment of epiphora due to lid laxity〔J〕.Trans Ophthalmol Soc UK，1978;98(1):69-70.

13 張興儒，李青松，許 琰.結(jié)膜松弛癥手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效觀察〔J〕.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004;26(10):683-5.

14 Detorakis ET，Zissimopoulos A，Katernellis G，et al.Lower eyelid laxity in functional acquired epiphora:evaluation with quantitative scintigraphy〔J〕.Ophthal Plast Reconstr Surg，2006;22(1):25-9.