老年乙型肝炎患者肝硬化危險(xiǎn)因素

李積杰 (青海省第四人民醫(yī)院急診科，青海 西寧 810000)

乙肝病毒(HBV)是DNA病毒之一，HBV感染屬于常見疾病，目前是全世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題之一〔1〕。在我國(guó)，在所有的肝硬化患者中，約3/4為肝炎后肝硬化患者，且基本都與HBV感染相關(guān)。隨著社會(huì)老齡化現(xiàn)象的加劇，HBV老年患者所占比例也隨之升高〔2〕。迄今為止，最有效控制HBV肝硬化的措施是對(duì)致使乙肝患者形成肝硬化的主要危險(xiǎn)因子采取積極、有效的預(yù)防干預(yù)〔3〕。本研究旨在探討乙肝老年患者形成肝硬化的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2013年11月我院乙肝后肝硬化老年患者68例為觀察組，隨機(jī)選擇未曾出現(xiàn)肝硬化的乙肝老年患者72例為對(duì)照組。兩組基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1?；颊呷朐汉螅?2 h后采集其3 ml的外周靜脈血，室溫下放置1 h，離心(3 000 r/min，15 min)，提取上清液放入-80℃的冰箱內(nèi)保存待測(cè)。

1.2 診斷的標(biāo)準(zhǔn) 乙肝后肝硬化老年患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂《病毒性肝炎防治方案》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)MRI、CT、腹部B超等的影像學(xué)檢查結(jié)果顯示存在肝硬化征象，或患者經(jīng)肝臟組織學(xué)的檢測(cè)結(jié)果是肝硬化;存在顯著的脾功能亢進(jìn)、脾腫大、肝功能減退等的表現(xiàn);血清轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，血清膽紅素顯著上升;存在確切的乙肝病史。

1.3 研究方法 與HBV感染相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo):抗-HBc、抗-HBe、HBeAg、抗-HBs、HBsAg，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)試劑盒由上?？迫A實(shí)業(yè)生物技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格參照說明說來執(zhí)行相關(guān)操作。HBV DNA檢測(cè)使用美國(guó)伯樂IQTM5 PCR儀。PCR的擴(kuò)增條件:首先60 s 93℃進(jìn)行預(yù)變，然后30 s 93℃，25 s 60℃，30 s 72℃，循環(huán)擴(kuò)增20個(gè)，最后30 s 72℃延伸。使用ASAP專用軟件進(jìn)行自動(dòng)分析，直接獲取HBV DNA的初始模板數(shù)。實(shí)驗(yàn)均設(shè)置最大信號(hào)對(duì)照、陰性和陽性對(duì)照。HCV RNA檢測(cè) 采用熒光定量PCR法。采用由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)的熒光定量PCR試劑，嚴(yán)格參照試劑盒的說明書執(zhí)行操作。用拷貝/ml表示定量結(jié)果，此檢測(cè)的靈敏度是1 000拷貝/ml，＞1 000拷貝/ml作陽性。

表1 觀察組和對(duì)照組基線資料比較(±s)

表1 觀察組和對(duì)照組基線資料比較(±s)

觀察組(n=68)對(duì)照組(n=72) t或 χ2值 P值37/31 39/33 0.265 0.81年齡(歲) 68.3±8.6 68.4±9.4 0.796 0.39體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)22.4±2.1 22.5±3.2 0.113 0.89空腹血糖(mmol/L)5.6±0.9 5.4±1.3 1.028 0.30高血壓(n) 15 17 0.334 0.72高脂血癥(n)男/女(n)13 15 0.372 0.59

檢測(cè)乙肝病毒HBV YMDD變異，提取HBV DNA模板，PCR擴(kuò)增、純化。在測(cè)序試劑盒內(nèi)放置引物和純化產(chǎn)物，放入PE-PCR9600實(shí)施檢測(cè)反應(yīng)。通過乙醇沉淀和變性處理之后用中山大學(xué)達(dá)安基因測(cè)序儀測(cè)序產(chǎn)物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 老年患者肝硬化危險(xiǎn)因素分析 觀察組HBsAg、HBeAg、抗HBe陽性率、HBV DNA(＞105拷貝/ml)、合并 HCV感染、HBV YMDD變異、飲酒(酒精＞20 g/d)的比例均顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)。見表2。

2.2 肝硬化危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 HBsAg、抗HBe陽性率、HBV DNA(＞105拷貝/ml)、合并HCV感染、HBV YMDD變異、飲酒(酒精＞20 g/d)比例均是老年乙肝肝硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.01)。見表3。

表2 兩組肝硬化危險(xiǎn)因素分析(n)

表3 肝硬化危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

中國(guó)是慢性乙肝的高發(fā)國(guó)家，至今有＞1億人屬于慢性HBV感染者。據(jù)流行病學(xué)的相關(guān)資料顯示，每年的慢性乙肝患者0.4% ～14.2%均演變成了肝硬化患者〔4，5〕。HBV是人類感染的一種最小雙鏈DNA病毒，其特點(diǎn):基因序列有著多變性;多個(gè)蛋白質(zhì)使用重疊開放解碼框(ORF)編碼;調(diào)控序列均處于蛋白質(zhì)的編碼區(qū)內(nèi);不完全的雙鏈環(huán)狀結(jié)構(gòu)。HBV感染后引發(fā)乙肝后肝硬化，其致病機(jī)制目前還未完全闡明〔6〕。研究認(rèn)為，乙肝致使肝硬化的機(jī)制主要是由于各種細(xì)胞因子對(duì)肝星狀細(xì)胞的作用及持續(xù)存在的病毒導(dǎo)致經(jīng)人體免疫功能進(jìn)行介導(dǎo)的肝細(xì)胞大量壞死和變性，進(jìn)而致使肝內(nèi)纖維組織發(fā)生了彌漫性增生現(xiàn)象。目前公認(rèn)乙肝病毒因素是影響乙肝后肝硬化患者的一個(gè)最重要的因素。HBV核殼蛋白以HBeAg為分泌型表現(xiàn)，屬于調(diào)節(jié)免疫的一種重要功能蛋白〔7〕。呈陽性的HBeAg多說明病毒復(fù)制較為活躍，而活躍的病毒復(fù)制容易促使機(jī)體發(fā)生免疫清除現(xiàn)象，使肝臟炎癥反應(yīng)加重，致使肝細(xì)胞增殖和反復(fù)壞死，進(jìn)而促進(jìn)了肝硬化形成。慢性乙肝患者若抗-HBe長(zhǎng)時(shí)間呈陽性狀態(tài)，其發(fā)生肝硬化的概率明顯上升，這與抗-HBe陽性的慢性乙肝患者通常被感染的是無法轉(zhuǎn)譯的HBeAg的HBV變異株，致使肝細(xì)胞DNA和HBV DNA發(fā)生整合，患者的免疫耐受性下降及運(yùn)作的免疫機(jī)制，引發(fā)肝細(xì)胞長(zhǎng)期慢性受損可能相關(guān)〔8〕。HBV DNA是抗病毒療效、傳染性強(qiáng)弱以及判斷HBV感染靈敏性高、特異性強(qiáng)、最直接的指標(biāo)。研究證實(shí)，高HBV DNA滴度的患者存在較重的肝臟炎癥反應(yīng)，故發(fā)生肝硬化的概率也明顯比低HBV DNA滴度患者高〔9〕。

在復(fù)制期間，HCV感染后能通過對(duì)肝細(xì)胞蛋白的合成進(jìn)行干擾或致使肝細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)改變來使肝細(xì)胞直接受損。此外，HCV能誘導(dǎo)機(jī)體針對(duì)HCV的某些病毒成分及其對(duì)肝細(xì)胞免疫病理的損害，進(jìn)而發(fā)生相應(yīng)的自身免疫反應(yīng)。臨床研究也證實(shí)，HCV和HBV的重疊感染能使肝硬化發(fā)展加速〔10〕。大量的研究資料發(fā)現(xiàn)，慢性乙肝在發(fā)生急性HCV感染的時(shí)候，通常主要形式是急性黃疸型的肝炎，同時(shí)預(yù)后情況也較差。34%的此類患者可能發(fā)展成肝硬化失代償，說明慢性乙肝患者在急性HCV感染發(fā)生時(shí)，其急性期臨床癥狀更加嚴(yán)重，且長(zhǎng)期預(yù)后較差，更容易進(jìn)展成肝硬化。HBV、HBV DNA、抗-HBe(+)、HBeAg(+)和飲酒史檢出率、乙肝病毒HBV YMDD基因變異、HCV重疊感染也是非酒精性脂肪性肝病老年患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因子〔11〕。

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