城鄉(xiāng)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者自我管理行為的現(xiàn)狀及分析

汪鳳蘭 董勝蓮 張明杰 劉海娟 邢鳳梅 吳慶文 邵 通

(河北聯(lián)合大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063000)

膝關(guān)節(jié)作為人體最大的承重關(guān)節(jié)，是骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的好發(fā)部位，也是導(dǎo)致老年人殘障的常見原因之一〔1，2〕。目前對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的治療尚無(wú)特異性的藥物，主要以非藥物治療如對(duì)患者教育，運(yùn)動(dòng)、康復(fù)指導(dǎo)為主，正確有效的自我管理可以明顯改善KOA患者的生活質(zhì)量與預(yù)后〔3，4〕。本研究對(duì)城鄉(xiāng)KOA患者的自我管理情況進(jìn)行調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年10月至2012年5月采用分層整群抽樣的方法，抽取唐山市3個(gè)社區(qū)及4個(gè)行政村的KOA患者296例。年齡60～90歲，病程3～40年。農(nóng)村146例，女111例，男35例，平均年齡(68.66±6.57)歲;城市150例，女93例，男57例，平均年齡(67.37±6.50)歲。農(nóng)村在婚119例，離異或喪偶27例;城市在婚113例，離異或喪偶37例。體質(zhì)指數(shù)(BMI):農(nóng)村平均(24.12±2.13)kg/m2，城市(23.92±2.39)kg/m2。病程:農(nóng)村(10.91±5.75)年，城市(10.60±5.97)年。膝關(guān)節(jié)疼痛程度:農(nóng)村平均為(4.82±2.37)，城市為(4.60±1.92)。城鄉(xiāng)人口學(xué)基本資料和膝關(guān)節(jié)的疼痛程度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn):①愿意參加本次調(diào)查;②既往有明確診斷KOA者;③可疑患者(即自報(bào)半年內(nèi)膝關(guān)節(jié)有疼痛、腫脹、僵硬、畸形、骨摩擦音中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，持續(xù)時(shí)間6 w及以上，無(wú)明確診斷者篩選為可疑病例)，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕作出明確診斷者。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神性疾病或語(yǔ)言表達(dá)不清者。

1.2 方法 ①一般資料調(diào)查表:由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括研究對(duì)象的性別、年齡、文化程度、病程、生活習(xí)慣等。②自我管理行為量表〔6〕:主要包括運(yùn)動(dòng)鍛煉(6個(gè)條目)、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐(6個(gè)條目)、與醫(yī)生的溝通(3個(gè)條目)3個(gè)子量表，其中運(yùn)動(dòng)鍛煉采用5級(jí)評(píng)分法，0～4分別表示沒有進(jìn)行此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間分別為15、45、120、180 min/w，以鍛煉時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià);認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐和與醫(yī)生的溝通，均采用6級(jí)評(píng)分法，0～5分別代表從沒有、偶爾會(huì)、有時(shí)會(huì)、經(jīng)常會(huì)、很經(jīng)常會(huì)、時(shí)刻都會(huì)運(yùn)用此項(xiàng)技巧，子量表總分取條目均分，得分越高，表示實(shí)施越好。得分指標(biāo)=(量表實(shí)際得分/該量表的可能最高得分)×100%。根據(jù)得分指標(biāo)的高低將自我管理水平分為高、中、低3個(gè)等級(jí)，其中≥80%為自我管理水平高，＞40%且＜80%為自我管理水平中等，≤40%為自我管理水平低。該量表廣泛應(yīng)用于慢性病患者自我管理的研究中，具有較高的效度和信度。③疼痛評(píng)估:采用國(guó)際通用的數(shù)字評(píng)分法(NRS)，用0～10這11個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇烈疼痛〔7〕。調(diào)查員由研究者本人和經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)在讀研究生、骨科醫(yī)生組成，采用入戶調(diào)查的方式收集資料，問卷由研究對(duì)象當(dāng)場(chǎng)自行填寫，如因疾病或文盲不方便填寫者，由調(diào)查者逐條詢問并記錄，當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問卷310份，有效問卷296份(95.5%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行方差分析。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)老年KOA患者的自我管理水平 城鄉(xiāng)KOA患者在自我管理的各個(gè)方面得分指標(biāo)均較低，自我管理行為處在較低水平。在運(yùn)動(dòng)鍛煉自我管理方面，城鄉(xiāng)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在認(rèn)知性癥狀管理方面農(nóng)村患者要好于城市(P＜0.05);在與醫(yī)生溝通方面城市患者要好于農(nóng)村(P＜0.01)。見表1。

2.2 城鄉(xiāng)老年KOA患者的自我管理各條目得分情況比較伸展及健身運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，城市患者明顯高于農(nóng)村(P＜0.01);耐力鍛煉時(shí)間方面，農(nóng)村患者以散步和騎自行車為主，明顯高于城市(P＜0.01)。認(rèn)知性癥狀管理上，農(nóng)村患者以忽略不適感覺的應(yīng)對(duì)方式為主，高于城市(P＜0.01);城市患者在肌肉松弛練習(xí)、游戲分散注意力及運(yùn)用想象法方面的得分高于農(nóng)村(P＜0.01)。在與醫(yī)生溝通的三個(gè)方面，城市患者均好于農(nóng)村(P＜0.05)。見表2。

表1 城鄉(xiāng)老年KOA患者的自我管理總體水平比較

表2 城鄉(xiāng)老年KOA患者自我管理各條目的得分情況比較(±s)

表2 城鄉(xiāng)老年KOA患者自我管理各條目的得分情況比較(±s)

條目 農(nóng)村(n=146) 城市(n=150) F值 P值運(yùn)動(dòng)鍛煉(min/w)伸展及健身的運(yùn)動(dòng) 13.15±32.14 35.00±36.73 29.602 0.000散步 110.75±59.51 85.00±47.10 17.090 0.000游泳或水上運(yùn)動(dòng) 0.00±0.00 8.40±22.02 21.253 0.000騎單車(包括健身單車) 40.07±56.01 16.00±38.50 18.646 0.000使用運(yùn)動(dòng)器材 0.21±1.75 4.80±18.74 8.699 0.003其他有氧運(yùn)動(dòng) 1.85±8.97 5.90±22.65 4.051 0.045認(rèn)知性癥狀管理嘗試忽略不適感覺 2.42±1.19 1.53±0.98 48.501 0.000把不適視為普通感覺 2.29±1.05 1.13±1.01 94.426 0.000通過游戲等不去想不適感覺 0.25±0.43 0.59±0.92 16.390 0.000肌肉松弛練習(xí) 0.33±0.66 1.02±0.89 58.011 0.000運(yùn)用想象法或引導(dǎo)性幻想 0.07±0.25 0.27±0.55 15.632 0.000告訴自己要樂觀 1.73±0.96 1.79±1.15 0.190 0.663與醫(yī)生的溝通問題列成清單 0.03±0.16 0.53±0.82 53.940 0.000不明白的問醫(yī)生 1.28±1.17 1.54±1.01 4.577 0.033商討病情有關(guān)私人問題0.20±0.52 0.79±1.01 38.466 0.000

3 討論

國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)表明〔8，9〕，關(guān)節(jié)炎自我管理是培養(yǎng)/維持健康行為、成功減少疼痛和門診率、預(yù)防失能、改善生活質(zhì)量的有效措施。調(diào)查中與患者的訪談發(fā)現(xiàn)，大部分患者并沒有針對(duì)KOA采取合理的自我管理行為，其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或者認(rèn)知性癥狀管理都是沒有明確針對(duì)KOA病癥進(jìn)行的。少數(shù)患者能夠針對(duì)KOA病癥進(jìn)行自我管理，其信息的來源是同伴經(jīng)驗(yàn)或者根據(jù)書報(bào)上的健康知識(shí)，而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行自我管理的少之又少。

大量的研究表明，進(jìn)行合理有效的運(yùn)動(dòng)也是KOA的一種治療方法。如進(jìn)行散步、太極拳、瑜伽、游泳及其他水上運(yùn)動(dòng)、騎自行車等肌肉鍛煉和有氧運(yùn)動(dòng)可以有效改善KOA患者的伴隨癥狀〔10，11〕。本研究中，城市患者主要以進(jìn)行太極拳、五禽戲、瑜伽等項(xiàng)目為主，但參與的人數(shù)并不多，只是個(gè)別愛好者或者接受過醫(yī)生指導(dǎo)的患者進(jìn)行這些運(yùn)動(dòng)。散步作為一種簡(jiǎn)便的運(yùn)動(dòng)方式，是城鄉(xiāng)老年KOA患者最常用的鍛煉方式，但訪談中發(fā)現(xiàn)有些患者由于缺乏科學(xué)的運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)，在關(guān)節(jié)疼痛不適時(shí)仍堅(jiān)持散步，對(duì)此應(yīng)該引起關(guān)注，做好KOA患者的健康教育工作。騎自行車方面，農(nóng)村患者選擇該項(xiàng)目的居多，患者認(rèn)為相對(duì)于步行騎或者是推著自行車都可以減輕關(guān)節(jié)不適感。游泳及其他水上運(yùn)動(dòng)方面，雖然游泳讓關(guān)節(jié)在低重力狀態(tài)下活動(dòng)，既保證了關(guān)節(jié)的有力運(yùn)動(dòng)，又沒有加重關(guān)節(jié)勞損和研磨，對(duì)KOA患者康復(fù)是很有利的〔12〕，但本調(diào)查中城鄉(xiāng)KOA患者均較少采用該運(yùn)動(dòng)方式。這可能與中國(guó)人的傳統(tǒng)習(xí)慣有關(guān)，老年人的保守思想決定他們?cè)诙唐趦?nèi)不會(huì)較多地使用此類方式。運(yùn)動(dòng)器材的使用方面，城市患者使用較多，這與城市社區(qū)內(nèi)適合老年人的健身器材較完備有關(guān)。

患者因疾病的遷延不愈、疼痛、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、對(duì)治療的不適反應(yīng)等一系列因素導(dǎo)致生理和心理壓力增加，不能有效進(jìn)行自我管理，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量〔13〕。本研究中，城鄉(xiāng)老年KOA患者較多的采用忽略不適和告訴自己要樂觀的方式來應(yīng)對(duì)疼痛或不適，尤其是農(nóng)村患者大部分認(rèn)為“年齡大了，關(guān)節(jié)有點(diǎn)疼脹是正常的”，并且堅(jiān)持下地干農(nóng)活。而在應(yīng)用放松方法和分散注意力的癥狀管理技巧方面，城鄉(xiāng)患者均較少采用。鑒于此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取各種措施，在鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對(duì)的同時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者重視KOA疾病，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適感覺，從而進(jìn)行正確有效的認(rèn)知和管理。

良好的醫(yī)患關(guān)系有助于KOA患者形成科學(xué)有效的自我管理行為〔3〕。城市患者文化水平普遍要高于農(nóng)村，保健意識(shí)較強(qiáng)。但是不管是城市還是農(nóng)村患者，與醫(yī)生溝通的主要內(nèi)容是“治療上不明白或想知道的方面向醫(yī)生咨詢”，對(duì)于“預(yù)先把問題列成清單”和“與醫(yī)生商討病情有關(guān)的私人問題”均很少做到。這一方面與患者的疾病自我管理意識(shí)差有關(guān)，在就醫(yī)過程中，關(guān)注的是如何解決目前的病痛和不適，對(duì)于飲食、鍛煉等防止疾病復(fù)發(fā)和加重的自我管理行為關(guān)注不多。另一方面與醫(yī)生應(yīng)診時(shí)間短，醫(yī)患之間缺乏信任感，不能達(dá)到有效溝通有關(guān)。對(duì)此，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的溝通，滿足其對(duì)健康知識(shí)現(xiàn)存的及隱含的需求，幫助患者盡快建立正確的自我管理行為。

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