老年患者行腹部手術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的危險(xiǎn)因素及其治療方法

羅小鳳 (宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)，江西 宜春 336000)

粘連性腸梗阻是臨床常見的急腹癥之一，是指因腸粘連引起的腸管內(nèi)容物不能正常運(yùn)行進(jìn)而誘發(fā)的腸梗阻，是臨床腹部手術(shù)常見且高發(fā)的并發(fā)癥〔1〕。由于粘連性腸梗阻病情發(fā)展迅速且可發(fā)展為絞窄性腸梗阻，具有較高臨床死亡率〔2〕。研究發(fā)現(xiàn)行腹部手術(shù)的老年患者是粘連性腸梗阻的高發(fā)病率人群〔3〕，了解老年患者發(fā)生術(shù)后粘連性腸梗阻的危險(xiǎn)因素并采取有效措施降低其發(fā)生對(duì)于改善老年患者預(yù)后具有重要意義。本文探討行腹部手術(shù)治療的老年患者術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的危險(xiǎn)因素及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2012年6月我院附屬醫(yī)院普外科收治的行腹部手術(shù)治療的老年患者180例，男112例，女68例;年齡 61～83〔平均(71.7±9.4)〕歲;體重指數(shù)(BMI)17.7～30.4〔平均(24.3±4.6)〕kg/m2;行闌尾切除術(shù)患者50例，膽囊切除術(shù)患者36例，胃癌切除術(shù)患者28例，膽總管手術(shù)患者25例，結(jié)直腸癌根治術(shù)患者19例，腸吻合術(shù)患者15例，胰十二指腸切除術(shù)患者7例;伴高血壓患者38例，糖尿病患者31例，高脂血患者24例，冠心病患者23例;有吸煙史患者52例。排除治療前伴有粘連性腸梗阻患者、嚴(yán)重肝腎功能不全患者、手術(shù)耐受性差患者、ASAⅢ級(jí)以上患者等。

1.2 方法 患者在行腹部手術(shù)后90 d內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、腹鳴活躍和排便困難等臨床癥狀，經(jīng)腹部X射線和腹部CT檢測(cè)排除腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腹內(nèi)外疝或吻合口狹窄等，診斷為粘連性腸梗阻。依據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后粘連性腸梗阻將180例行腹部手術(shù)的老年患者分為對(duì)照組(未發(fā)生粘連性腸梗阻，n=138)和觀察組(發(fā)生粘連性腸梗阻，n=42)。比較兩組患者的一般因素、病理因素和手術(shù)相關(guān)因素，Logistic回歸法分析老年患者腹部手術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的危險(xiǎn)因素。

給予觀察組患者常規(guī)保守治療，即禁食、調(diào)整機(jī)體水和電解質(zhì)平衡、對(duì)胃腸減壓等，患者保守治療24～72 h后未得到緩解或病情發(fā)展，即給予患者手術(shù)治療;或患者出現(xiàn)全身中毒性休克，即給予患者手術(shù)治療;或患者出現(xiàn)絞窄性腸梗阻或有絞窄發(fā)展趨勢(shì)，即給予患者手術(shù)治療。在患者或其家屬知情并簽署同意書后，需行手術(shù)治療的粘連性腸梗阻老年患者隨機(jī)分為A組(給予對(duì)應(yīng)腹腔鏡手術(shù)治療)和B組(給予開腹手術(shù)治療)。比較A、B兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院天數(shù)評(píng)價(jià)治療效果，以及兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后90 d內(nèi)切口感染、腸壁損傷、術(shù)后腸瘺、再次腸梗阻等不良事件發(fā)生率評(píng)價(jià)治療安全性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者危險(xiǎn)因素單因素分析 對(duì)照組和觀察組患者在腹部手術(shù)病因、伴糖尿病患者比例、腫瘤TNM分期、患者ASA分級(jí)、手術(shù)類型、留置引流管患者比例和術(shù)后發(fā)生感染患者比例存在顯著差異(P＜0.05)。見表1。

2.2 老年患者行腹部手術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的危險(xiǎn)因素Logistic分析 選取表1中與對(duì)照組比較存在顯著差異的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，見表2。闌尾切除術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)、腸吻合術(shù)、伴糖尿病、腫瘤患者TNMⅢ～Ⅳ期、患者ASA為Ⅲ級(jí)、留置引流管和術(shù)后發(fā)生感染是老年患者腹部手術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2.3 老年患者術(shù)后粘連性腸梗阻手術(shù)治療效果比較 觀察組42例發(fā)生術(shù)后粘連性腸梗阻老年患者需行手術(shù)治療33例;將患者隨機(jī)分為A組17例和B組16例;A、B兩組患者在一般因素、病理因素和手術(shù)相關(guān)因素?zé)o顯著差異(P＞0.05)。與B組比較，A組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院天數(shù)均顯著低于B組患者(P＜0.05)，見表3。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后90 d內(nèi)切口感染、腸壁損傷、術(shù)后腸瘺、再次腸梗阻等發(fā)生率評(píng)價(jià)治療安全性，見表4。A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口感染發(fā)生率、腸壁損傷發(fā)生率、再次腸梗阻發(fā)生率顯著低于B組(P＜0.05)。

表1 兩組老年患者單因素比較(n)

表2 老年患者行腹部手術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻多因素Logistic分析

表3 A、B兩組患者手術(shù)治療效果比較(±s)

表3 A、B兩組患者手術(shù)治療效果比較(±s)

組別 n 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(d) 住院天數(shù)(d)17 3.1±0.4 5.5±0.6 B組 16 5.2±0.5 8.2±1.4 t/P值A(chǔ)組12.954/0.000 7.060/0.000

表4 A、B兩組患者手術(shù)治療安全性比較(±s)

表4 A、B兩組患者手術(shù)治療安全性比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)再次17 79.5±10.8 46.3±8.4 0.00%0.00%6.25%6.25%B組 16 113.6±11.2137.8±13.012.50%18.75%6.25%18.75%χ2或 t值 8.630 23.429 13.333 20.690 0.000 7.143 P值腸梗阻A組術(shù)中出血量(ml)切口感染腸壁損傷術(shù)后腸瘺0.000 0.000 0.000 0.000 1.000 0.008

3 討論

臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻發(fā)病率約為腸梗阻總發(fā)病率40%，而80%粘連性腸梗阻發(fā)生于腹部手術(shù)術(shù)后〔4，5〕。老年患者由于機(jī)體新陳代謝水平下降，手術(shù)后傷口愈合恢復(fù)慢，是腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻的高發(fā)病率人群。本研究顯示行闌尾切除術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)、腸吻合術(shù)、伴糖尿病、腫瘤患者TNM為Ⅲ～Ⅳ期、患者ASA為Ⅲ級(jí)、留置引流管和術(shù)后發(fā)生感染是老年患者腹部手術(shù)術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的相關(guān)危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白原溶解和釋放間的平衡被破壞是誘發(fā)術(shù)后粘連性腸梗阻的根本原因，腸粘連的發(fā)生與腹膜受損程度、污染程度呈正相關(guān)性〔6〕。由于闌尾切除術(shù)后其殘端未能漿膜化，產(chǎn)生的粗糙面可誘發(fā)腸道粘連發(fā)生。術(shù)后感染可以誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)應(yīng)答，炎癥因子的大量合成與分泌會(huì)影響間皮細(xì)胞纖維蛋白原的溶解和釋放，造成纖維蛋白沉積誘發(fā)腸粘連〔7〕。腸道手術(shù)是術(shù)后粘連性腸梗阻誘發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腸道吻合術(shù)時(shí)會(huì)破壞腸管漿膜且形成腹膜創(chuàng)面，吻合時(shí)縫合線等異物均會(huì)刺激腸道發(fā)生粘連。糖尿病患者手術(shù)切口愈合恢復(fù)速度較慢且極易發(fā)生術(shù)后感染;手術(shù)切口愈合需要多種蛋白和因子共同參與完成，而糖尿病患者因機(jī)體糖代謝異常影響了機(jī)體內(nèi)物質(zhì)間的相互轉(zhuǎn)化;高糖狀態(tài)破壞了組織間的滲透性，高糖高滲不利于細(xì)胞存活;高血糖會(huì)降低患者免疫水平，容易發(fā)生術(shù)后感染;因此伴糖尿病增加了患者發(fā)生術(shù)后粘連性腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)。胃癌或結(jié)直腸癌患者TNM為Ⅲ～Ⅳ期多伴有區(qū)域淋巴結(jié)受累或癌癥細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)后需要輔助進(jìn)行淋巴清掃，淋巴清掃會(huì)損傷淋巴管導(dǎo)致淋巴液外滲引發(fā)周圍組織非感染性炎癥反應(yīng)，誘發(fā)粘連性腸梗阻;另一方面結(jié)直腸癌的發(fā)生破壞了腸道正常生理結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞會(huì)分泌大量細(xì)胞因子對(duì)周圍組織進(jìn)行侵襲和遷移，誘發(fā)腸粘連〔8〕?；颊逜SA分級(jí)越高表明患者手術(shù)耐受性越差，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。留置引流管不利于患者腸道功能的恢復(fù)而且會(huì)增加患者切口感染的發(fā)生，拔管后會(huì)在腹膜遺留粗糙面誘發(fā)粘連性腸梗阻。

粘連性腸梗阻發(fā)病初期通過(guò)保守治療患者病情可以得到有效緩解。對(duì)于保守治療24～72 h后未得到緩解或病情發(fā)展的患者、發(fā)展為絞窄性腸梗阻的患者或有絞窄性腸梗阻發(fā)展趨勢(shì)的患者及時(shí)行手術(shù)治療可以有效挽救患者生命，降低臨床病死率〔9〕。本研究顯示與開腹手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院期短術(shù)中時(shí)間短、術(shù)中出血量小、術(shù)后切口感染率、腸壁損傷率、再次腸梗阻發(fā)生率較低。

綜上所述，老年患者腹部手術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻是多因素共同作用的結(jié)果，對(duì)老年發(fā)生術(shù)后粘連性腸梗阻患者行腹腔鏡手術(shù)治療有利于患者盡快回復(fù)且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

1 劉春安，林 琳，徐飛鵬，等.地塞米松在粘連性腸梗阻治療中的作用〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2013;34(20):3191-2.

2 蒙 勤，鄧忠南，利仕文，等.腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻92例臨床治療體會(huì)〔J〕.臨床合理用藥雜志，2012;5(17):128.

3 張俊華.腹部手術(shù)后急性粘連性腸梗阻的治療及預(yù)防〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013;33(15):3787-8.

4 汪學(xué)倫，丁俊濤，方榮新.開腹手術(shù)、高頻電刀與超聲刀治療粘連性腸梗阻療效分析〔J〕.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2011;5(5):395-8.

5 顧愛東，郭克遜，周 斌.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻的對(duì)比研究〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2008;13(1):35-7.

6 郭俊英，張曉輝.腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻143例的診療與預(yù)防對(duì)策〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011;49(15):146-7.

7 Attard JA，MacLean AR.Adhesive small bowel obstruction:epidemiology，biology and prevention〔J〕.Can JSurg，2007;50(4):291-300.

8 Reshef A，Hull TL，Kiran RP.Risk of adhesive obstruction after colorectal surgery:the benefits of the minimally invasive approach may extend well beyond the perioperative period〔J〕.Surg Endosc，2013;27(5):1717-20.

9 陳小勛，周永醇，張兆明，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻〔J〕.中華普通外科雜志，2010;25(11):924-5.