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    雙源CT 在心肌橋診斷中的價(jià)值

    2015-05-29 02:45:08趙志穎
    關(guān)鍵詞:屏氣收縮期雙源

    趙志穎,金 靜,盛 勇,程 標(biāo)

    心肌橋(myocardial bridge,MB)與心肌缺血、心肌梗死、傳導(dǎo)障礙、室性心律失常及猝死有關(guān)[1],應(yīng)重視心肌橋的臨床意義。但目前冠狀動(dòng)脈造影對(duì)心肌橋的檢出率僅為2.7%,遠(yuǎn)低于尸檢的檢出率15%~85%[2]。雙 源 CT(dual source computed tomography,DSCT)利用雙能量減影功能獲得的心血管影像理論上可提供比冠狀動(dòng)脈造影更可靠的定位精度[3],且價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)小,是冠狀動(dòng)脈疾病極具前景的檢查手段。本研究對(duì)老年人群以及非老年人群進(jìn)行DSCT 冠脈血管成像檢查,分析冠狀動(dòng)脈心肌橋的發(fā)生率、部位及與粥樣斑塊的關(guān)系。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn),年齡大于60歲,合并兩種或以上心血管疾病的危險(xiǎn)因素(如高血壓病,血脂異常,2型糖尿病,吸煙史,早發(fā)心血管病家族史,超重)。排除標(biāo)準(zhǔn),對(duì)造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能不全(肌酐>120 μmol/L)、嚴(yán)重心律不齊、呼吸不配合(合并帕金森病)、心功能分級(jí)>Ⅲ級(jí)者。選擇2012年6月—2013年3月在我院體檢的病人278例,其中男性241例,女性37例,年齡68.60歲±5.66 歲。另選擇同一時(shí)間在我院體檢的年齡小于60歲,無(wú)上述危險(xiǎn)因素者作為中年對(duì)照組,男性243例,女性57例,共300例,年齡50.60歲±5.47歲。

    1.2 雙源CT 掃描方法及觀察指標(biāo) 掃描使用的雙源CT 機(jī)(Siemens Somatom Definftion)是兩組X 線球管及兩個(gè)X 射線源、兩組探測(cè)器經(jīng)組合互為90°排列。掃描前向檢查者講述掃描過(guò)程,講解掃描時(shí)呼吸控制的意義;病人處于仰臥位,按要求連接胸前標(biāo)準(zhǔn)位置4個(gè)心電導(dǎo)線,掃描中心定位于心前區(qū)域,在屏氣(閉住呼吸)定位像,掃描參數(shù)120kv,100mAs/旋轉(zhuǎn)1圈。準(zhǔn)直器寬度0.6mm 64層,旋轉(zhuǎn)時(shí)間333ms,螺距0.29~0.71(隨受檢者心率變化而變化)。雙源CT掃描范圍為氣管分叉下方10mm~15mm 至心臟膈面,在屏氣下掃描。同時(shí),采用對(duì)比劑(造影劑)跟蹤技術(shù)觸發(fā)增強(qiáng)掃描,跟蹤平面一般定在主動(dòng)脈根部區(qū)域或水平,感興趣區(qū)域定在主動(dòng)脈根部,觸發(fā)為80 HU左右。肘前靜脈穿刺并留置18G 針管,采用碘普羅胺(370mg/mL),劑量(65~75)mL,后繼續(xù)50mL 生理鹽水,注射流速5ml/s。另外,觀測(cè)受檢者自由心率和屏氣時(shí)心率、以最低心率為準(zhǔn)選擇受檢者心率范圍,掃描范圍根據(jù)掃描圖像進(jìn)行調(diào)整,包括所有冠狀動(dòng)脈分支,閉氣或屏氣下掃描。所獲圖像預(yù)覽心動(dòng)周期內(nèi)多個(gè)時(shí)相的圖像、重建顯示左右冠狀動(dòng)脈最佳時(shí)相0.75 mm 層厚圖像,如最佳收縮期和最佳舒張期,進(jìn)入Inspace、3D、Circulation軟件、做標(biāo)準(zhǔn)體位最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)重組,獲得左冠狀動(dòng)脈主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(CX)、右側(cè)冠狀動(dòng)脈(RCA)的多平面重組像(MPR);根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)標(biāo)準(zhǔn)將冠狀動(dòng)脈分為15個(gè)節(jié)段,圖像質(zhì)量分為3級(jí)。心肌橋CT 診斷標(biāo)準(zhǔn):橫斷位顯示冠狀動(dòng)脈位于心肌內(nèi)。按照Noble的分級(jí)方法,冠狀動(dòng)脈管腔直徑收縮期較舒張期縮小程度≥50%診斷為冠狀動(dòng)脈狹窄。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5 軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,進(jìn)行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示,進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì) 中年組和老年組中冠脈血管均以右冠優(yōu)勢(shì)為主,分別占82.3%和84.9%,中年組左冠優(yōu)勢(shì)和均衡型者各占9.0%和8.7%,而老年組左冠優(yōu)勢(shì)和均衡型者分別為6.1%和9.0%。

    2.2 冠狀動(dòng)脈心肌橋檢出 中年組和老年組分別檢出心肌橋116 支和78 支,檢出率分別為19.33%和14.03%(χ2=62.46,P<0.001)。所檢出肌橋多位于左冠狀動(dòng)脈(中年組100.0%,老年組97.4%),特別是前降支,肌橋長(zhǎng)度在(0.5~3)cm,但以1cm 和2cm居多。

    2.3 橋血管近端狹窄的檢出率 中年組和老年組心肌橋近端狹窄檢出率分別為22.79%和25.0%,主要分布在前降支近段和右冠狀動(dòng)脈。

    表1 兩組心肌橋壁冠狀動(dòng)脈檢出情況

    3 討 論

    冠狀動(dòng)脈及其分支正常情況下走行于心外膜表面的脂肪組織中,當(dāng)其中某一段走行于心肌纖維內(nèi)時(shí),其被稱為壁冠狀動(dòng)脈(mural coronary artery,MCA),而血管表面的心肌稱為心肌橋(myocardial bridge,MB)。Rey man首次提出心肌橋這個(gè)概念,1960 年,Portmann和Iwig[4]首次報(bào)道了收縮期冠狀動(dòng)脈左前降支的一段血管出現(xiàn)短暫狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)。既往多認(rèn)為心肌橋是一種良性病變,男性多于女性,多在尸檢或冠狀動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)。但現(xiàn)在越來(lái)越多的研究認(rèn)為:①心肌橋降低收縮期及舒張?jiān)?、中期心肌血流灌注,進(jìn)而降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備[5],②心肌橋可使壁冠狀動(dòng)脈反復(fù)受壓和扭曲,導(dǎo)致內(nèi)皮受損,引起血小板聚集、血栓形成和冠狀動(dòng)脈痙攣,③壁冠狀動(dòng)脈近端長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)并存在血液湍流,易于引起血管內(nèi)膜損傷[6]。Hamza等[7]發(fā)現(xiàn)冠脈造影檢出心肌橋且合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病人,其發(fā)生急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)增加。臨床上應(yīng)提高對(duì)心肌橋的認(rèn)識(shí)和重視程度。

    目前冠脈造影對(duì)心肌橋的檢出率遠(yuǎn)低于尸檢的檢出率[2]。雙源CT 能直接顯示位于心肌內(nèi)的壁冠狀動(dòng)脈,是診斷心肌橋的直接征象。研究表明冠狀動(dòng)脈CT成像對(duì)心肌橋的檢出率為15.99%[8],高于冠狀動(dòng)脈造影的檢出率[9]。本研究對(duì)中年組和老年組心肌橋的檢出率分別為19.33%和14.03%,與文獻(xiàn)報(bào)道相似。所檢出的心肌橋多位于左前降支,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10],這可能與冠狀動(dòng)脈的發(fā)育有關(guān),①前降支胚胎發(fā)育期位于心肌內(nèi)[11],②冠狀動(dòng)脈在胚胎期時(shí)中胚層遷移不全,冠狀動(dòng)脈上附著心肌,從而形成心肌橋[12]。本研究中老年組心肌橋檢出率低于中年組,壁冠狀動(dòng)脈近端狹窄的檢出率卻高于中年組,分析原因可能為:心肌橋僅為促發(fā)或加重橋血管粥樣硬化的因素,年齡及其他危險(xiǎn)因素才是發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的最重要因素。

    本研究納入的病例數(shù)有限,且男女比例不均衡可能造成結(jié)果的偏倚,需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。冠狀動(dòng)脈雙源CT 能清晰顯示冠狀動(dòng)脈、心肌的關(guān)系,提高心肌橋的檢出率,為臨床治療提供有益的幫助。

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