64排螺旋CT在胃腸道穿孔診斷中的價(jià)值

蔡少訓(xùn)　鐘柱　林澤輝

【摘要】目的：探討64排螺旋CT在胃腸道穿孔診斷中的價(jià)值。方法：對(duì)臨床擬診消化道穿孔的患者，先做常規(guī)腹部立位片，常規(guī)X片無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，進(jìn)一步做64排螺旋CT。結(jié)果：擬診急性胃腸道穿孔而腹部立位平片陰性的13例急診患者，CT均有穿孔的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。結(jié)論：64排螺旋CT在胃腸道穿孔的診斷中，準(zhǔn)確率高，并且對(duì)穿孔的定性及定位診斷有較明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】胃腸道穿孔；腹腔內(nèi)游離氣體；64排螺旋

上消化道穿孔是一中常見(jiàn)的外科急腹癥，早期明確診斷至關(guān)重要。常繼發(fā)于炎性反應(yīng)、潰瘍、創(chuàng)傷破裂及腫瘤等，胃及十二指腸潰瘍?yōu)榇┛鬃畛Ｒ?jiàn)的原因。影像學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)穿孔的有效手段，為臨床及時(shí)選擇合理治療方案提供了重要依據(jù)。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃十二指腸潰瘍穿孔X線檢查氣腹陽(yáng)性率約為75%～80%，少數(shù)患者常規(guī)x線片并不能發(fā)現(xiàn)其典型的游離氣體征像，隨64排螺旋CT臨床應(yīng)用，能大大提高少量氣腹的陽(yáng)性檢出率，有效提高胃腸穿孔與其他急腹癥的鑒別診斷。我院2010年1月～2012年12月期間擬診急性胃腸道穿孔而腹部立位平片陰性的13例急診患者，經(jīng)64排螺旋CT檢查后明確診斷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男11例，女2例，平均年齡55歲。其中9例男性患者平時(shí)均有明確的潰瘍病史。患者多以突發(fā)上腹劇痛就診，部分病患伴出冷汗、面色蒼白、肢體發(fā)冷、脈搏細(xì)速等早期休克的表現(xiàn)，并有時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性緩解表現(xiàn)。病史較長(zhǎng)者常伴有一定中毒癥狀，體征為全腹壓痛、反跳痛，板狀腹主要以上腹部為主，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。4例60歲以上患者僅表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性鈍痛不適，胸背痛，伴有腹脹，肝濁音界縮小不明顯。

1.2 影像檢查方法

對(duì)以上13例患者均進(jìn)行常規(guī)的腹部立位片，攝片時(shí)均未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)膈下游離氣體，由于患者臨床癥狀及體征均較支持胃腸道穿孔，為了進(jìn)一步鑒別診斷，13例患者均進(jìn)行64排CT平掃，CT圖像均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，且手術(shù)證實(shí)為胃或十二指腸穿孔。

2 結(jié)果

13例CT掃描患者中，7例于膈下前腹壁處發(fā)現(xiàn)極少量游離氣泡，3例于小網(wǎng)膜囊區(qū)見(jiàn)極少小氣泡，2例十二指腸及肝門周圍有極少量游離氣泡，1例女患者為闌尾穿孔，腹腔有少量液體，未見(jiàn)明顯游離氣體。13例中有6例可分別在肝下緣或小網(wǎng)膜囊區(qū)見(jiàn)少許液體，闌尾穿孔的少量液體主要在右下腹區(qū)。

3 討論

上消化道穿孔是外科常見(jiàn)的急腹癥，部分患者癥狀不典型，確診較困難，尤其老年患者多合并其他內(nèi)科疾病，急性穿孔后起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重感染，甚至危及生命。早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷上消化道穿孔對(duì)后續(xù)的治療起了很關(guān)鍵的作用。僅靠立位平片的氣腹征來(lái)診斷消化道穿孔易造成漏診，必須注意更多的其他X線征像，腹部立位平片為診斷胃、十二指腸穿孔等急腹癥最常規(guī)的首選檢查手段，腹腔內(nèi)游離氣體更是作為腹部立位片診斷胃腸道穿孔的重要的征像，但陽(yáng)性率有限，這與穿孔后游離氣體的出現(xiàn)與否或氣體量的多少，穿孔部位是否被包繞、粘連，穿孔到檢查的時(shí)間長(zhǎng)短都有密切關(guān)系。對(duì)于臨床高度懷疑胃腸穿孔而X線立位片又見(jiàn)典型游離氣體的患者，通過(guò)64排CT檢查，腹腔游離氣體的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可達(dá)100%，利用超薄層厚（0.625mm）、寬窗位的方法以區(qū)分氣體和脂肪，提高檢測(cè)游離氣體的敏感性。因此當(dāng)懷疑消化道穿孔時(shí)，可以通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬窗位，使用寬窗位的方法在較小的范圍如肝門區(qū)，小網(wǎng)膜囊區(qū)觀察腹腔內(nèi)游離氣體是否存在，在臨床實(shí)際中是非常有效的。CT不僅對(duì)顯示少量（<50ml）位于臟器裂隙、隱窩和腹膜后、小網(wǎng)膜囊內(nèi)的氣體有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)沒(méi)有游離氣體而只有漏出液的不典型穿孔間接征像檢出及對(duì)于無(wú)法站立的重癥患者，CT檢查也具有很高的實(shí)用價(jià)值。當(dāng)X線平片診斷陰性時(shí)，64排CT掃描由于其超薄層，且密度分辨率高，可全面、清晰地顯示穿孔后腹膜腔內(nèi)各種改變（如少量氣體或漏出液），較X線平片能更準(zhǔn)確地對(duì)上消化道穿孔進(jìn)行定性和定位診斷。所以，64排螺旋CT在腹腔內(nèi)游離氣體的顯示上較X線檢查有明顯的優(yōu)勢(shì)，并且64排螺旋CT檢查可以很好地顯示腹腔積液、腹膜炎性滲出及胃腸道管壁本身的改變等情況，對(duì)胃腸道穿孔的定性及定位診斷都能提供很可靠的依據(jù)，使胃腸道穿孔的診斷準(zhǔn)確率有了顯著提高，并且為臨床手術(shù)方案的制定提供了直觀依據(jù)。