經(jīng)會陰三維超聲對陰道分娩者產(chǎn)后盆底生物電刺激的療效觀察

高曉麗，張桂萍，李玲玲，許蕓，呂輝洋(新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院超聲診斷科，烏魯木齊830011)

經(jīng)會陰三維超聲對陰道分娩者產(chǎn)后盆底生物電刺激的療效觀察

高曉麗，張桂萍，李玲玲，許蕓，呂輝洋
(新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院超聲診斷科，烏魯木齊830011)

目的探討經(jīng)會陰三維超聲對陰道分娩者產(chǎn)后盆底生物電刺激的治療效果。方法選取經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦60例，隨機分為A、B組，每組各30例，A組自然恢復，B組接受生物電刺激治療(8 w);選擇同期未育女性20例為對照組，利用三維容積探頭對受檢者進行會陰探查，分別獲得產(chǎn)后6 w、產(chǎn)后14 w及未育女性的2種不同狀態(tài)下(靜息狀態(tài)、Valsalv狀態(tài))的盆膈裂孔(levator hiatus，LH)圖像及盆膈裂孔的左右徑(levator hiatal lateral diameter，LHLR)、前后徑(levator hiatal anteroposterior diameter，LHAP)、面積(levator hiatal area，LHA)的測量值，比較各組圖像各指標之間的差異性及相關性。結果(1)產(chǎn)后6 w與14 w，A組在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線測量值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);產(chǎn)后6 w，A組與對照組各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);產(chǎn)后14 w，A組與對照組各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。(2)產(chǎn)后6 w與14 w，B組與對照組在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);產(chǎn)后6 w，B組與對照組各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);產(chǎn)后14 w，B組與對照組各徑線的測量值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。(3)A組與B組產(chǎn)后6 w在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線測量值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);A組與B組產(chǎn)后14 w在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論經(jīng)陰道分娩可造成女性盆底結構的改變，生物電刺激療法可改善由分娩造成的盆底支持系統(tǒng)的傷害，三維超聲可為臨床早期發(fā)現(xiàn)盆底功能障礙性疾病及產(chǎn)后康復提供可靠依據(jù)。

三維超聲;陰道分娩;生物電刺激;盆膈裂孔

盆膈裂孔(LH)是指兩側肛提肌的前內側緣之間的狹窄裂隙，是女性盆底支持系統(tǒng)中作用最大、最重要的支持結構［1］。女性妊娠分娩會造成肛提肌的損傷，可影響LH的大小，是盆底功能障礙性疾病的誘因之一。生物反饋聯(lián)合電刺激(簡稱生物電刺激)是近年來新興的治療盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的非手術療法，生物反饋的作用是反饋盆底肌肉活動的狀態(tài)，電刺激治療是通過利用間歇式電流刺激盆底肌肉產(chǎn)生神經(jīng)傳導，增加肛提肌及盆底其他肌肉群的張力［2］。此外，電刺激還可改善血液系統(tǒng)的靜脈回流，可在一定程度上影響萎縮肌肉細胞的代謝過程。生物電刺激治療可以將兩者有機地結合在一起。三維盆底超聲是運用三維超聲技術將復雜的盆底結構直觀地立體地呈現(xiàn)出來，可在同一個平面同時顯示尿道、陰道、膀胱和恥骨聯(lián)合等結構，并可觀察及測量盆膈裂孔的形態(tài)和大小，為女性盆底的研究提供更為精確的數(shù)據(jù)。本研究通過三維盆底超聲對LH形態(tài)和大小的觀測，分析生物電刺激對陰道分娩者產(chǎn)后盆底裂孔恢復的影響，旨在為PFD的疾病預防提供實驗數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年3月-2014年3月在新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院就診并經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦60例，將其隨機分為A組和B組，每組各30例，A組自然恢復，B組接受生物電刺激(8 w)。納入標準:年齡21～35歲，身高148～172 cm，體質指數(shù)19.9～28.4，單胎，頭位，足月分娩，胎齡符合孕周，接產(chǎn)時均采用1%利多卡因左側陰部神經(jīng)阻滯麻醉，行會陰側切術，常規(guī)全層縫合切口。對照組為同期未育女性20例。排除標準:有器械助產(chǎn);既往有流產(chǎn)史、有先兆早產(chǎn)、前置胎盤、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、泌尿系疾病、羊水量異常;有盆底肌訓練及電刺激治療史;有慢性咳嗽、便秘、盆腔手術、PFD等病史。本研究中受試者各組年齡、體質指數(shù)及身高比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);A組和B組新生兒雙頂徑、頭圍、體質指數(shù)、身高比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表1)。

表1 各組一般情況比較(s)

表1 各組一般情況比較(s)

項目A組(n=30)B組(n=30)對照組(n=20)年齡/歲27.48±3.15 27.42±2.80 25.75±2.91身高/cm 159.17±3.92 158.98±4.01 158.23±3.81體質指數(shù)24.46±2.53 24.53±2.77 23.32±2.49新生兒體長/cm 49.68±1.22 49.84±1.16-新生兒體質量/kg 3.21±0.31 3.17±0.32-新生兒雙頂徑/cm 9.22±0.51 9.21±0.47-

1.2 方法

1.2.1 實驗儀器超聲診斷儀為GE公司的Voluson E8，三維容積探頭，探頭頻率6.0～10.0MHz。

1.2.2 檢查方法受試者排空膀胱、直腸，膀胱殘余尿20～50 m L為宜，仰臥位，雙腿分開，檢查者分開大陰唇，將探頭置于會陰部，以在正中矢狀面上能清楚顯示恥骨聯(lián)合、直腸肛管連接處及尿道為標準，啟動三維掃描系統(tǒng)，完成后凍結圖像。分別測量產(chǎn)后6 w、產(chǎn)后14 w及對照組在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)時的盆膈裂孔(levator hiatus，LH)圖像及盆膈裂孔的左右徑(levator hiatal lateral diameter，LHLR)、前后徑(levator hiatal anteroposterior diameter，LHAP)、面積(levator hiatal area，LHA)。所有檢查及測量均由同一名經(jīng)專門培訓、有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

1.2.3 生物電刺激方法用SOKO900III神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，受試者平臥，將肌電位探頭置入陰道直至探頭頸部的末端，表面電極置于會陰部，調整電刺激脈沖頻率為50 MHz，脈寬為250 ms，每次20 min，每周1次，4次為1個療程，每位受試者進行2個療程。

1.3 統(tǒng)計學處理所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，檢查結果以均值±標準差(-x±s)表示，各組測量值指標均呈正態(tài)分布，行單因素方差分析，兩組計量資料比較采用均數(shù)t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 A組與對照組在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下LH的各徑線值比較A組產(chǎn)后6 w與14 w在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);產(chǎn)后6 w，A組與對照組在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);產(chǎn)后14 w，A組與對照組在靜息、Valsalva狀態(tài)LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表2)。

2.2 B組與對照組在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下LH的各徑線值比較B組產(chǎn)后6 w與14 w在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);產(chǎn)后6 w，B組與對照組在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);產(chǎn)后14 w，B組與對照組在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表3)。

表2 A組產(chǎn)后6 w與產(chǎn)后14 w盆膈裂孔超聲測量值比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05;與產(chǎn)后14 w比較，△P＜0.05。

指標A組產(chǎn)后6 w靜息狀態(tài)Valsalva狀態(tài)產(chǎn)后14 w靜息狀態(tài)Valsalva狀態(tài)對照組靜息狀態(tài)Valsalva狀態(tài)LHLR/cm 3.75±0.29△＊4.10±0.38△＊3.40±0.11*3.77±0.17*3.02±0.18 3.20±0.21 LHAP/cm 5.27±0.40△＊5.56±0.69△＊4.70±0.66*5.17±0.73*4.57±0.26 4.85±0.27 LHA/cm214.91±1.83△＊16.46±2.39△＊14.56±1.03*16.03±1.79*12.70±1.21 13.78±1.26

表3 B組產(chǎn)后6 w與產(chǎn)后14 w盆膈裂孔超聲測量值比較(s)

表3 B組產(chǎn)后6 w與產(chǎn)后14 w盆膈裂孔超聲測量值比較(s)

注:與對照組比較，*P＜0.05;與產(chǎn)后14 w比較，△P＜0.05。

指標B組產(chǎn)后6 w靜息狀態(tài)Valsalva狀態(tài)產(chǎn)后14 w靜息狀態(tài)Valsalva狀態(tài)對照組靜息狀態(tài)Valsalva狀態(tài)LHLR/cm 3.79±0.24△＊4.11±0.33△＊3.10±0.22 3.02±0.18 3.20±0.21 3.28±0.11 LHAP/cm 5.23±0.38△＊5.55±0.66△＊4.58±0.23 4.57±0.26 4.85±0.27 4.89±0.24 LHA/cm214.93±1.87△＊16.43±2.36△＊12.77±1.19 12.70±1.21 13.78±1.26 13.81±1.46

2.3 A組與B組在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下LH的各徑線測量值的比較A組與B組產(chǎn)后6 w在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組與B組產(chǎn)后14 w在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表4)。

3 討論

盆底三維超聲是利用三維超聲技術將盆底結構直觀、立體地呈現(xiàn)出來，在同一個平面同時顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道、直腸等結構，并可測量LH的形態(tài)和大小。目前國內經(jīng)會陰盆底三維超聲技術已成功應用于未生育正常女性盆底檢查［3］、晚孕期女性盆底的檢查［4］、產(chǎn)后女性盆底檢查［5］以及PFD患者的盆底結構的探查［6］，為臨床女性盆底的研究提供了更為精確的數(shù)據(jù)。

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層盆底肌肉群、筋膜、韌帶及神經(jīng)共同組成的復雜結構，內有尿道、陰道和直腸貫穿，各結構相互作用并支持，承托、保持其內臟器的正常位置。當各種原因導致盆底支持系統(tǒng)發(fā)生損傷時就會導致PFD的發(fā)生。PFD是由于盆腔支持結構缺陷或退化、損傷及功能障礙而造成的一系列疾病，包含盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁(stress urinary inconti-nence，SUI)、糞失禁(fecal incontinence，F(xiàn)I)和性功能障礙(sexual dysfunction，SD)［7］，其中POP及SUI是主要臨床表現(xiàn)，Strini等［8］在2007年的一項研究結果表明，妊娠和分娩是PFD發(fā)生的獨立的首要因素。

表4 A組與B組產(chǎn)后6 w與產(chǎn)后14 w盆膈裂孔超聲測量值比較(x s)

表4 A組與B組產(chǎn)后6 w與產(chǎn)后14 w盆膈裂孔超聲測量值比較(x s)

注:與B組產(chǎn)后14 w比較，*P＜0.05。

指標A組產(chǎn)后6 w靜息狀態(tài)Valsalva狀態(tài)B組產(chǎn)后6 w靜息狀態(tài)Valsalva狀態(tài)A組產(chǎn)后14 w靜息狀態(tài)Valsalva狀態(tài)B組產(chǎn)后14 w靜息狀態(tài)Valsalva狀態(tài)LHLR/cm 3.75±0.29 4.10±0.38 3.79±0.24 3.40±0.11 3.77±0.17*3.10±0.22*3.28±0.11 4.11±0.33 LHAP/cm 5.27±0.40 5.56±0.69 5.23±0.38 4.70±0.66 5.17±0.73*4.58±0.23*4.89±0.24 5.55±0.66 LHA/cm214.91±1.83 16.46±2.39 14.93±1.87 14.56±1.03 16.03±1.79*12.77±1.19*13.81±1.46 16.43±2.36

肛提肌在女性盆底支持系統(tǒng)中起主導作用。Thyer等［9］研究顯示肛提肌的功能取決于肛提肌的彈性，LH大小可以反映肛提肌彈性，故利用三維超聲觀察LH及肛提肌可用于評估盆底的形態(tài)和功能。Stein等［10］通過對POP患者的分析發(fā)現(xiàn)，POP的發(fā)生和LH的大小有關，且脫垂程度與LH大小呈正相關，因此可通過測量LH大小評估盆底的功能。肛提肌可主動收縮，參與維持臟器的正常功能。有研究表明，肛提肌大多是由Ⅰ型橫紋肌纖維(即慢抽搐纖維)組成，適用于靜息狀態(tài)下在脊髓反射的作用下維持恒定的收縮力，對盆腔臟器提供持久并穩(wěn)定的支持;相對較少的Ⅱ類纖維由快抽搐纖維組成，收縮迅速，在腹壓增大時，能夠提供一種快速反射性保護，但易疲勞［11］。針對盆底肌纖維的不同特點需要不同的針對性治療。生物電刺激療法是近年來新興的治療PFD的非手術療法。生物反饋療法通過放在陰道內的肌電位探頭或壓力感受器，將盆底肌肉收縮產(chǎn)生的肌電位或壓力傳給計算機，通過模擬的圖像、聲、光等信號將信息進行反饋，使患者了解正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)，以此指導正確的鍛煉方法［12］。電刺激治療是通過放在陰道內的電極，給予參數(shù)不同的電刺激，使盆底肌肉被動性收縮，喚醒肌肉本體感受器，達到鍛煉盆底肌力的目的。

本研究采用的盆底神經(jīng)肌肉刺激治療儀可以根據(jù)儀器顯示的圖形，準確引導患者進行I類慢抽搐肌纖維和II類快抽搐肌纖維的訓練。通過2個療程的治療，結果顯示:(1)A組產(chǎn)后6 w與14 w在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);產(chǎn)后6 w，A組與對照組在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);產(chǎn)后14 w，A組與對照組在靜息、Valsalva狀態(tài)LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。(2)B組產(chǎn)后6 w與14 w在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);產(chǎn)后6 w，B組與對照組在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);產(chǎn)后14 w，B組與對照組在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。(3)A組與B組產(chǎn)后6 w在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);A組與B組產(chǎn)后14 w在靜息、Valsalva狀態(tài)下LH的LHAP、LHLR、LHA各徑線的測量值差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結果證實了經(jīng)陰道分娩可造成女性盆底結構的改變，產(chǎn)后盆底支持系統(tǒng)會在一定程度上自行恢復，但到14 w尚不能恢復到正常狀態(tài)，遠期能否恢復正常還需進一步隨訪，生物電刺激治療可在短時間內改善由于分娩造成的盆底支持系統(tǒng)的損害，盆底三維超聲可為產(chǎn)后康復及臨床早期發(fā)現(xiàn)盆底功能障礙性疾病提供可靠依據(jù)。本研究成果與Dietz等［13］、陳瑞云等［14］對LH的研究結果相吻合，Dietz等［13］研究證實三維超聲能夠用于觀察肛提肌和LH的解剖結構和功能的變化，陳瑞云等［14］通過三維超聲對72例PFD患者的盆底各參數(shù)進行測量，系統(tǒng)地研究了各測量參數(shù)與Oxford肌力分級法的相關性，得出三維超聲技術可客觀地評估肛提肌功能的結論。

綜上所述，妊娠分娩會造成產(chǎn)后LH形態(tài)的改變，產(chǎn)后14 w后女性盆底支持系統(tǒng)有一定程度的自然恢復，但遠期能否能恢復正常還需長時間和大樣本隨訪觀察，生物電刺激治療可在短時間內改善分娩造成的盆底支持系統(tǒng)的傷害，盆底三維超聲可為產(chǎn)后康復及臨床早期發(fā)現(xiàn)盆底功能障礙性疾病提供可靠依據(jù)。

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Therapeutic effect of the biofeedback combined with electrical stimulation on vaginal delivery women by three-dim ensional ultrasound

GAO Xiaoli，ZHANG Guiping，LI Lingling，XU Yu，LV Huiyang
(Department of Ultrasound，The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830011，China)

Objective To study the therapeutic effect of the biofeedback combined with electrical stimulation on normal delivery by three-dimensional ultrasound.Methods 60 vaginal delivery primiparas，divided them into two same groups stochastically named A and B，A groups natural recovery，B groups used biofeedback combined with electrical stimulation for 8 weeks，20 healthy nulliparas with matched age，height，body mass index as control group during the same period.At postpartum 6 weeks and 14 weeks，measure the Levator hiatal area(LHA)，Levator hiatal anteroposterior diameter(LHAP)，Levator hiatal lateral diameter(LHLR)by transperineal three-dimensional ultrasound at three different states(including rest，Valsalva action)and compare them.Resu lts(1)Group A with control group in the resting state and Valsalva action LHAP，LHLR，LHA various diametersmeasured values of LH，the differencewith postpartum 6 w and 14 wmeasured valueswere statistically significant(P＜0.05)，the difference 6 w postpartum measurementswith the control group were statistically significant(P＜0.05)，the difference 14 w postpartum measurementswith the control group were statistically significant(P＜0.05).(2) Group B with control group in the resting state and Valsalva action LHAP，LHLR，LHA various diameters measured values of LH，the difference with postpartum 6 w and 14 w measured values were statistically significant (P＜0.05)，the difference 6 w postpartum measurementswith the control group were statistically significant(P＜0.05)，the difference 14 w postpartum measurementswith the control group were without statistically significant(P＞0.05).(3)Group A with B in the resting state and Valsalva action LHAP，LHLR，LHA various diametersmeasured values of LH，the difference group A with B under postpartum 6 w measured values were without statistically significant(P＞0.05)，the difference group A with B under postpartum 14 wmeasured valueswere statistically significant(P＜0.05).Conclusion Vaginal delivery can cause changes in the structure of the female pelvic floor，biofeedback combined with electrical stimulation therapy can improve the damage caused by childbirth pelvic support system，three-dimensional ultrasound for early detection of clinical pelvic floor dysfunction and provide a reliable basis for postpartum recovery.

three-dimensional ultrasound;nature vaginal delivery;biofeedback combined with electrical stimulation;levator hiatual

R714;R445

A

1009-5551(2015)06-0764-05

10.3969/j.issn.1009-5551.2015.06.026

2014-11-12］

(本文編輯周芳)

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金(2012211A049)

高曉麗(1964-)，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向:心血管、腹部疾病超聲診斷，E-mail:1044143621@qq.com。