李 梅 黎 明 蔡小萱 劉付海平

自制套環(huán)的單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)臨床觀察及護理

李 梅 黎 明 蔡小萱 劉付海平

目的 探討自制套環(huán)的單孔腹腔鏡(LESS)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)療效觀察及護理。方法 60例均為左側(cè)精索靜脈曲張Ⅱ～Ⅲ的患者, 隨機分為實驗組30例(采用自制套環(huán)的LESS精索靜脈高位結(jié)扎術(shù))和對照組30例(采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)), 并按臨床路徑給予相應護理措施。對比兩組的治療效果。結(jié)果 實驗組手術(shù)時間(52.5±11.6)min、切口長度(3.1±0.9)cm明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；實驗組出血量(16.5±4.7)ml、住院費用(9214±125.24)元、住院時間(4.13±0.61)d與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 自制套環(huán)的LESS精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)安全, 療效確切,手術(shù)切口小, 按臨床路徑給予護理, 無并發(fā)癥。

單孔腹腔鏡；精索靜脈曲張；臨床觀察；護理

精索靜脈曲張是男性生殖系統(tǒng)的一種疾病, 嚴重影響男性的生育能力, 長期精索靜脈曲張患者約40%將出現(xiàn)不育癥［1］。運用單孔腹腔鏡精索高位結(jié)扎術(shù)進行治療有美觀、切口長度小、住院費用沒有增加等優(yōu)點, 已經(jīng)廣泛應用于臨床［2］。但單孔腹腔鏡手術(shù)需要專用通道及專用器械而導致造價昂貴、基層醫(yī)院難以推廣的缺點。本科采用包皮環(huán)自制操作通道, 順利完成了單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù), 并給予相應護理, 患者均康復出院, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組患者年齡18～39歲, 平均年齡26.2歲,均為左側(cè)精索靜脈曲張Ⅱ～Ⅲ的患者。術(shù)前精液檢查都顯示異常, 精子密度<70%, 均行查體、彩超檢查確診, 并排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。采用隨機法分為實驗組30例和對照組30例。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù), 實驗組采用自制套環(huán)的LESS精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。具體方法如下。

1.2.1 自制套環(huán)的制作 采用HK型環(huán)扎去除包皮器械, 包皮套環(huán)打孔：選取20F包皮套環(huán), 在無菌箱內(nèi), 于套環(huán)凹槽處打孔5個, 孔徑0.3 mm, 允許通過10號手術(shù)結(jié)扎絲線。

1.2.2 自制通道的制作 已打孔的并滿足質(zhì)量控制的20F環(huán)套, 10號絲線分別穿入5個空洞中并展開固定, 雙層7.5號無菌手套于尾端固定于包皮環(huán)套凹槽處。常規(guī)于肚臍下緣橫行切開約1.5 cm, 鈍性分離皮下至腹膜處, 切開腹膜約1 cm,將自制套環(huán)置入皮下間隙, 并將5根固定絲線縫合固定于腹膜-皮下組織處, 打結(jié)后密封空腔。剪開中指、小指以及拇指指套, 捆綁5 mm Trocar［3］。

1.2.3 實驗組手術(shù)方法 手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉, 建立好自制通道后, 建立氣腹, 壓力至12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入5 mm腹腔鏡, 觀察腸管有無損傷, 于左側(cè)內(nèi)環(huán)上方找到深藍色的精索內(nèi)靜脈, 牽拉同側(cè)的睪丸以確認。距內(nèi)環(huán)扣上方約2.5 cm處, 在精索血管外側(cè)順行剪開腹膜2 cm, 分離精索血管, 用7號絲線雙重結(jié)扎, 結(jié)扎前擠進同側(cè)下段精索靜脈內(nèi)滯血。降低氣腹壓力至5 mm Hg, 手術(shù)區(qū)無出血后, 退出操作器械。剪斷固定自制套環(huán)的縫線, 間斷、分層縫合臍部傷口［3］。

1.2.4 對照組手術(shù)方法 采用傳統(tǒng)的方法建立三孔操作通道, 其余手術(shù)方法與實驗組一致。

1.3 護理

所有患者均按照臨床護理路徑進行護理, 標準住院日≤5 d, 術(shù)前準備2 d, 協(xié)助患者完成相關(guān)輔助檢查, 留取標本,追蹤檢查結(jié)果, 手術(shù)日為入院≤3 d, 術(shù)后住院恢復≤2 d。

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 胃腸道準備 術(shù)前1 d囑患者進食產(chǎn)氣少、粗纖維的食物, 晚餐進易消化的半流質(zhì)飲食, 術(shù)前禁食10 h, 禁水6 h。術(shù)前清潔灌腸, 以清除腸內(nèi)的積便, 防止術(shù)后發(fā)生腹脹、便秘。入手術(shù)室前排空膀胱, 指導患者練習床上排尿, 以免麻醉術(shù)后或不習慣床上排尿, 引起尿潴留。

1.3.1.2 術(shù)前皮膚準備 手術(shù)切口在臍部皮膚皺褶內(nèi), 為防止術(shù)后臍部感染用松節(jié)油徹底清潔臍部及周圍皮膚, 酒精消毒, 并用一次性剃刀備皮。要求皮膚清潔、干凈、完整,如清洗不徹底易造成切口感染。

1.3.1.3 術(shù)前器械準備 除術(shù)前常規(guī)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)器械全套外, 護士還需檢查手術(shù)必不可少的已經(jīng)制作好并且消毒完畢的自制環(huán)套。

1.3.1.4 心理疏導 護士術(shù)前向患者做好宣教工作, 向患者介紹此手術(shù)的安全性和先進性、創(chuàng)傷較小、下床活動早、術(shù)后恢復快的優(yōu)點, 消除患者恐懼和緊張心理, 取得患者對手術(shù)和護理工作的全力配合, 也可邀請同類手術(shù)后的患者與其交流, 現(xiàn)身說法消除患者不必要的疑慮。護士針對患者的一系列心理活動及時地給予心理疏導和安慰, 向患者說明時,要用通俗易懂的語言, 保證有效溝通。

1.3.2 術(shù)后護理

1.3.2.1 術(shù)后護理 全身麻醉術(shù)后常規(guī)去枕平臥, 頭偏向一側(cè), 吸氧, 每小時測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度各1次, 仔細觀察患者生命體征變化, 至術(shù)后6 h平穩(wěn), 停測生命體征。護士密切觀察患者有無咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀,防止高碳酸血癥及酸中毒的發(fā)生。因為術(shù)中采用CO2建立人工氣腹, CO2可經(jīng)過微循環(huán)入血, 導致高碳酸血癥。術(shù)后2 h無嘔吐, 術(shù)后6 h可以搖高床頭, 鼓勵早期下床活動。無惡心、嘔吐、腸管損傷的患者, 術(shù)后6 h可給予飲用溫開水, 飲水20～50 ml后無不適即可進食, 由流質(zhì)飲食開始, 避免進食牛奶等產(chǎn)氣食物。術(shù)后傷口用沙袋壓迫腹股溝手術(shù)區(qū), 4～6 h后移去, 毛巾托高陰囊, 有利于靜脈回流, 預防陰囊血腫。

1.3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理 ①穿刺孔出血。穿刺處Trocar拔出后壓迫作用消失, 縫扎不牢固而致穿刺孔滲血, 要及時換藥并壓迫止血。②術(shù)后出血。這種情況一般是因為在手術(shù)中意外損傷所致, 例如局部游離精索靜脈出血或術(shù)中牽拉所致出血。若病人出現(xiàn)煩躁不安、監(jiān)測發(fā)現(xiàn)心率加快、血壓下降等癥狀, 應及時報告醫(yī)生給予處理［4］。③術(shù)后發(fā)熱。發(fā)熱是手術(shù)后早期最常見的癥狀。術(shù)后吸收熱體溫一般<37.5℃, 患者不會有什么不適癥狀, 即使有時偏高, 短時間內(nèi)也可恢復正常；如果術(shù)后體溫持高不降, 并且伴有腹膜刺激征、血壓下降、血象升高等癥狀, 應考慮出血或腹膜炎。④肩部酸痛、皮下氣腫。術(shù)中建立CO2人工氣腹, 術(shù)后CO2彌散至皮下吸收, 形成皮下氣腫?；颊叱８屑绮克嵬? 責任護士應嚴密觀察患者顏面及頸肩是否有腫脹或皮下捻發(fā)音,輕度皮下氣腫對患者無影響, 重度皮下氣腫常伴有高碳酸血癥和血pH值下降, 應及時給予吸氧和應用堿性藥物。⑤切口感染。手術(shù)切口位于臍部皮膚皺褶處, 易發(fā)生切口感染,術(shù)前備皮充分, 清潔皮膚皺褶處, 術(shù)中徹底消毒, 術(shù)后常規(guī)使用抗生素可以有效預防切口感染。

1.3.2.3 出院宣教 指導患者進普通飲食, 宜清淡易消化飲食, 多進富含纖維的食物, 保持大便通暢, 適當補充優(yōu)質(zhì)蛋白, 忌煙酒及辛辣刺激食物。術(shù)后2周避免站立或下蹲過久增大腹壓, 增加出血的危險性。術(shù)后3個月內(nèi)禁止提重物,避免劇烈運動。

1.4 觀察指標 比較兩組手術(shù)患者的手術(shù)時間、出血量、住院費用、切口長度、住院時間(所有患者都符合入選衛(wèi)計委2010年版臨床路徑的要求)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組手術(shù)時間(52.5±11.6)min、切口長度(3.1±0.9)cm明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；實驗組出血量(16.5±4.7)ml、住院費用(9214±125.24)元、住院時間(4.13±0.61)d與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)患者的手術(shù)時間、出血量、住院費用、切口長度、住院時間比較()

表1 兩組手術(shù)患者的手術(shù)時間、出血量、住院費用、切口長度、住院時間比較()

注：兩組比較,aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 出血量(ml) 住院費用(元) 切口長度(cm) 住院時間(d)實驗組 30 52.5±11.6a 16.5±4.7 9214±125.24 3.1±0.9a 4.13±0.61對照組 30 49.2±7.1 20.4±6.8 9321±210.35 7.3±0.4 4.23±0.92 t 1.329 1.311 1.533 2.752 0.856 P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿外科常見病之一, 其危害主要系精索靜脈回流受阻或瓣膜失效致血液返流, 引起血液淤滯, 陰囊內(nèi)溫度升高, 致男性不育［5］。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小, 治療效果好, 復發(fā)率低, 已在臨床上廣泛應用［6］。兩組患者切口長度比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)需在患者臍部作1個切口, 雙側(cè)下腹部各1切口,而單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)只有1個臍部切口, 總長度僅為2.2～4.0 cm, 且臍部是人體的天然通道, 術(shù)后瘢痕重疊、隱蔽, 符合美容要求。在住院費用方面, 成品的單孔腹腔鏡通道較為昂貴, 本院使用自制套環(huán)單孔腹腔鏡通道, 結(jié)果顯示, 與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。即自制套環(huán)的單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù), 不僅能夠?qū)崿F(xiàn)創(chuàng)傷更小, 傷口更隱蔽美觀的目的,也沒有增加患者的住院費用。兩組患者出血量和住院時間比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。盡管單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)有一定優(yōu)勢, 但由于手術(shù)操作空間較小, 操作過程中容易相互干擾, 因此手術(shù)時間上未見優(yōu)勢, 隨著手術(shù)器械的不斷改進和手術(shù)技巧的提高, 其應用前景將更加廣闊。

自制套環(huán)的單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比, 手術(shù)切口只有1個, 總長度僅為2.2～4.0 cm, 且在皮膚皺褶處不易發(fā)現(xiàn), 隱蔽性好, 術(shù)后切口小, 康復更快, 切口愈合后腹壁看不到明顯手術(shù)瘢痕,美觀效果佳, 實現(xiàn)了微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合, 更深受患者歡迎［7］。這種自制套環(huán)的制作材料也是醫(yī)用專用材料, 在保證手術(shù)安全的前提下, 并沒有增加患者的經(jīng)濟負擔。為了保障手術(shù)的順利進行和患者的恢復, 防止并發(fā)癥的發(fā)生, 術(shù)前護士應做好臍部皮膚清潔及消毒、飲食宣教和腸道準備, 術(shù)后實施有效的護理措施, 做好圍手術(shù)期臨床護理路徑。

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［3］ 黎明, 程祎, 李杰, 等.包皮環(huán)在自制通道的單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中的應用.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版), 2013, 7(2):36-38.

［4］ 李海燕, 鄒永康, 劉喬保, 等.腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)病人的護理.護理研究, 2001, 15(2):101-102.

［5］ 申海燕, 劉亞珍, 劉星, 等.單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)50例圍術(shù)期護理.齊魯護理雜志, 2013, 19(8):67-68.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.130

2015-03-18］

523900 東莞市第五人民醫(yī)院泌尿外科