跟腱斷裂手術(shù)運(yùn)用羧甲基殼聚糖防粘連沖洗液臨床觀察

陳根君 魏 威 胡勝平 賴 震

跟腱斷裂手術(shù)運(yùn)用羧甲基殼聚糖防粘連沖洗液臨床觀察

陳根君 魏 威 胡勝平 賴 震

跟腱斷裂；組織粘連；外科手術(shù)；羧甲基殼聚糖

臨床中跟腱損傷較為多見，一般分為閉合性與開放性損傷兩種。跟腱斷裂行手術(shù)吻合術(shù)目前已得到大部分學(xué)者的肯定，但術(shù)后跟腱容易發(fā)生再斷裂、肌腱粘連，成為影響踝關(guān)節(jié)功能的重要原因。我科2011年1月—2012年4月對(duì)30例跟腱斷裂病例進(jìn)行分組手術(shù)治療，術(shù)中對(duì)照組選用生理鹽水對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行沖洗，治療組選用羧甲基殼聚糖防粘連沖洗液沖洗，觀察兩組術(shù)后感染、切口愈合時(shí)間、跟腱粘連及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例30根跟腱完全斷裂患者，隨機(jī)分為治療組15例，男12例，女3例；年齡20～50歲，平均（32.8±9.6）歲；其中開放性損傷11例，閉合性損傷4例；急性損傷14例，陳舊損傷1例；急性損傷患者手術(shù)等待時(shí)間2.5～80h，平均（12.0±21.4）h。對(duì)照組15例，男13例，女2例；年齡18～52歲，平均（31.5±10.1）歲；其中開放性損傷12例，閉合性損傷3例；均為急性損傷；急性損傷患者手術(shù)等待時(shí)間2.5～105h，平均（12.7±26.1）h。兩組患者性別、年齡、損傷性質(zhì)、急性損傷手術(shù)等待時(shí)間，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①跟腱部腫痛，足跖屈無力；②查體提示跟腱部連續(xù)性中斷、局部凹陷；③Thompson試驗(yàn)、Matles試驗(yàn)、O’Brien針試驗(yàn)、Copeland試驗(yàn)，2個(gè)或以上陽(yáng)性。

1.3 入選、排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兏鞌嗔鸦颊撸话橛凶悴颗c小腿其它肌腱、肌腹損傷影響術(shù)后鍛煉的患者；術(shù)前患者下肢無感染性疾??；患者均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有下肢骨折、足部肌腱、小腿肌腹損傷者；跟腱缺損嚴(yán)重，需行移植修補(bǔ)者；患有糖尿病、高血壓等慢性疾??；傷前患肢功能障礙；拒絕簽署手術(shù)知情同意書患者。

2 治療方法

兩組病例均采用硬膜外麻醉，患肢大腿上段上氣壓止血帶，開放性損傷創(chuàng)口徹底清創(chuàng)，切除污染及壞死組織，切口沿創(chuàng)口方向作適當(dāng)延長(zhǎng)，充分暴露跟腱斷端，閉合損傷患者常規(guī)消毒鋪巾后沿跟腱內(nèi)側(cè)作縱形切口，暴露跟腱斷端。9例患者跟腱止點(diǎn)周圍斷裂，采用跟骨鉚釘2枚植入后Bunnell縫合法吻合固定；其余20例急性斷裂患者均采用1-0愛惜邦可吸收縫線行Bunnell縫合法吻合固定；1例跟腱斷裂均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

30例患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間13～24個(gè)月，平均（18.0±2.5）個(gè)月。治療組手術(shù)時(shí)間70～135min，平均（87.7±17.0）min；對(duì)照組為70～110min，平均（83.3± 11.9）min；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

全部切口未見感染、均Ⅰ期愈合。至末次隨訪兩組患者均未發(fā)生跟腱再次斷裂。兩組患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)跖屈角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組術(shù)前-術(shù)后角度改善（39.93±3.03）度，對(duì)照組改善（36.00±3.30）度，兩組間踝關(guān)節(jié)跖屈改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。 7周的陳舊性損傷患者，延長(zhǎng)切口后腓腸肌周圍松解，順利將回縮斷端下拉后采用1-0普理靈縫線Bunnell縫合法吻合固定。對(duì)照組術(shù)中常規(guī)0.9%生理鹽水定時(shí)沖洗創(chuàng)口，保持創(chuàng)口濕潤(rùn)；治療組術(shù)中常規(guī)用羧甲基殼聚糖防黏連沖洗液沖洗創(chuàng)口，保持跟腱斷端及周圍軟組織濕潤(rùn)?？p合完成后斷端周圍局部羧甲基殼聚糖注射后關(guān)閉創(chuàng)口，開放性創(chuàng)口放置引流皮片，術(shù)后24h內(nèi)拔除。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

術(shù)后均屈膝30度，跖屈位石膏固定3周后，更換踝關(guān)節(jié)托具中立位固定3周，拆除托具后部分負(fù)重行走3～4周，同時(shí)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，去拐行走后指導(dǎo)進(jìn)行足尖-足跟站立訓(xùn)練。

觀察指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時(shí)間；術(shù)前測(cè)量患者跖屈角度；術(shù)后定期換藥，觀察創(chuàng)口滲出及紅腫情況；定期隨訪，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)查，指導(dǎo)功能鍛煉；6個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查，觀察患者踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)；后每半年復(fù)查1次，術(shù)后1年測(cè)量患者跖屈角度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher檢驗(yàn)；患者年齡、手術(shù)等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)屈伸角度以

表1 兩組手術(shù)前后跖屈角度比較（度，±s）

表1 兩組手術(shù)前后跖屈角度比較（度，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別治療組對(duì)照組例數(shù)15 15術(shù)前角度18.27±1.71 18.27±1.49術(shù)后角度58.20±2.10* 54.27±2.63術(shù)前-術(shù)后改善角度39.93±3.03* 36.00±3.30

4 討 論

跟腱斷裂后行手術(shù)治療目前已獲得多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，認(rèn)為手術(shù)治療可以有效降低患者跟腱再斷裂率，同時(shí)可以縮短患者踝關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間，有助于早期進(jìn)行功能鍛煉[2-4]。但由于跟腱斷裂術(shù)后較常規(guī)肌腱修復(fù)術(shù)后需更長(zhǎng)時(shí)間的外固定制動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后局部瘢痕粘連，對(duì)患者功能鍛煉及最終踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。術(shù)后跟腱粘連的原因[5]：①肌腱斷端周圍成纖維細(xì)胞及軟組織生長(zhǎng)的外源性愈合過程中，與斷端形成粘連；②肌腱本身在增殖愈合過程中同樣可進(jìn)入周圍組織，加重了粘連的發(fā)生。③術(shù)后由于局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生，加重軟組織機(jī)化，導(dǎo)致粘連加重。首先需增加跟腱斷裂后內(nèi)源性愈合，盡力減少周圍軟組織生長(zhǎng)等外源性愈合，并爭(zhēng)取早期功能鍛煉，盡可能減輕外源性愈合所致的粘連發(fā)生，同時(shí)術(shù)中徹底清創(chuàng)、術(shù)后積極抗感染治療來減少局部炎性滲出所致的粘連加重。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已總結(jié)了諸多對(duì)策，如采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)縫合修復(fù)[6]，減少術(shù)后瘢痕產(chǎn)生；術(shù)后早期可調(diào)托具固定，縮短術(shù)后踝關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間；局部玻璃酸鈉、防粘連膜、生長(zhǎng)因子抑制劑[7]等的運(yùn)用，直接或間接地減少術(shù)后跟腱斷端周圍軟組織粘連的發(fā)生。

本實(shí)驗(yàn)采用的防粘連沖洗液主要成分為羧甲基殼聚糖，局部運(yùn)用可起到生理性修復(fù)的作用，其在抑制膠原合成與成纖維細(xì)胞的過度增殖的同時(shí)，對(duì)間皮細(xì)胞再生具有促進(jìn)作用，而不影響表皮細(xì)胞的生長(zhǎng)。主要機(jī)理如下：①羧甲基殼聚糖與組織接觸面形成電荷吸引，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的屏障層，從而減少膠原纖維的沉積、成熟，從而抑制粘連的形成。②其表面活性的兩性電解質(zhì)特質(zhì)，可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效清理，同時(shí)抑制滲出，使粘連失去發(fā)生的支點(diǎn)，同時(shí)廣譜的抑菌作用，可有效減輕細(xì)菌引起的局部炎性滲出，從而間接減少粘連的形成[8]。③促進(jìn)生理性修復(fù)：羧甲基殼聚糖通過抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的表達(dá)[9]，促進(jìn)間皮細(xì)胞生長(zhǎng)，使早期創(chuàng)面組織修復(fù)規(guī)則而有序的生長(zhǎng)，抑制瘢痕形成，從而減少肌腱斷端與周圍軟組織間的粘連。

本研究結(jié)果顯示，羥甲基殼聚糖沖洗液可以有效降低患者術(shù)后跟腱斷端局部粘連的發(fā)生，對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生顯著影響，兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)屈伸角度改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。羧甲基殼聚糖沖洗液可以有效預(yù)防、減輕跟腱術(shù)后粘連的發(fā)生，同時(shí)未增加跟腱修復(fù)術(shù)后斷裂的發(fā)生率，是一種安全、有效的綜合治療措施。

［1］Maffulli N，Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon［J］.JBone Joint Surg（AM），2008，90（6）：1348-1360.

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目（No.2011ZYC-A38）

杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科（杭州 310003）

胡勝平，E-mail：hsp1121@163.com