不孕癥患者子宮內膜異位癥合并子宮內膜息肉相關研究

傅艷姝吳 俊俎德學

不孕癥患者子宮內膜異位癥合并子宮內膜息肉相關研究

傅艷姝1吳 俊2俎德學2

子宮內膜異位癥；子宮內膜息肉；不孕癥；相關研究

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）是指具有生長功能的子宮內膜細胞種植在宮腔以外的位置而形成的一種女性常見婦科疾病,臨床表現(xiàn)多為痛經、不孕、月經紊亂，以及局部異位所致的刺激癥狀。據(jù)統(tǒng)計EMT患者中約有50%伴發(fā)不孕，而30%以上的不孕癥是由EMT造成[1]。子宮內膜息肉（endometrialpoly，EP）是子宮內膜基底層局限性增生，形成蒂突向宮腔引起，屬于慢性子宮內膜炎范疇。臨床上常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，并且可能與不孕癥及反復流產相關[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，EMT與EP的發(fā)生與雌激素依賴密切相關，EMT不孕患者的EP發(fā)生率為46.3%。筆者觀察不孕癥患者中EMT合并EP的發(fā)生幾率，探討子宮內膜異位癥與子宮內膜息肉共同存在的相關性，報道如下。

1 臨床資料

選取2011年1月—2014年6月在杭州市康橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心、杭州師范大學附屬醫(yī)院就診的不孕癥患者232例，平均年齡（26.5±10.2）歲。臨床表現(xiàn)有月經紊亂、痛經、陰道不規(guī)則流血等癥狀，性激素水平正常范圍，男方精液檢測無明顯異常，3個月內未服用激素類藥物。

2 研究方法

232例患者均經B超篩查，排除子宮肌瘤、子宮腺肌癥、盆腔（輸卵管）急慢性炎癥等其它因素，發(fā)現(xiàn)可疑EMT或EP病灶后行腹腔鏡、宮腔鏡及病理學檢查，對于部分B超檢查陰性但臨床高度懷疑EMT或EP患者，仍采用宮、腹腔鏡檢查及必要的病理學檢查明確診斷。EMT按美國生殖學會的r-AFS分期法分為4期，1～5分為Ⅰ期，～15分為Ⅱ期，～40分為Ⅲ期，＞40分為Ⅳ期。息肉類型按來源分3種病理分型：①功能性息肉：源于成熟性子宮內膜EP為成熟型EP，可隨月經周期變化，部分或全部脫落，有自愈的可能；②非功能性息肉：源于未成熟的子宮內膜，包括基底層的EP及EP伴有增殖，為未成熟型EP，僅少部分保持基底內膜形態(tài)，大部分在雌激素的影響下持續(xù)增生，形成單純型、復雜型增生；③腺肌瘤型息肉：EP內含有平滑肌成分，是一種特殊類型，包括三個部分，即少量致密的纖維結締組織組成的間質；管壁較厚的血管以及子宮內膜腺體。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS11.3軟件進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗或F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

232例不孕癥患者中，經病理證實為EMT者121例，其中合并EP 76例（62.81%）；非EMT者111例中合并EP 32例（28.82%）。EMT患者中EP發(fā)生率明顯高于非EMT者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.31，P＜0.05）；兩組隨不孕年限增加，合并EP的發(fā)生率明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組各不孕年限的EP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。而EMT患者r-AF3S分期與合并的EP大小、分型差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 EMT r-AFS分期與EMS合并EP大小、分型的關系（±s）

表2 EMT r-AFS分期與EMS合并EP大小、分型的關系（±s）

注：EP大小（以B超測量長徑為準）比較，F(xiàn)＝1.54，P＝0.16；EP分型功能型比較，F(xiàn)＝0.24，P＝0.72；EP分型非功能型比較，F(xiàn)＝0.68，P＝0.44

內異癥分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期例數(shù)34 19 42 26 EP大?。╩m）10.2±7.83 7.22±8.16 10.8±9.04 11.04±9.21功能型EP（例）4 3 7 5非功能型EP（例）9 16 14 18

4 討論

EMT的發(fā)生學說包括種植學說、體腔上皮化生學說、誘導學說等，并在遺傳與免疫因素的參與下，由經血中的在位內膜碎片種植到盆腔或者盆腔其他器官。EP是育齡婦女的常見疾病，Kim等[4]于2003年首次報道EMT不孕患者的EP發(fā)生率較無EMT患者明顯增高。郭春等[5]證實切除息肉后婦女生育力有明顯的改善，提示EP可能致胚胎種植障礙而導致不孕。后有學者報道EP的發(fā)生率與EMT的分期相關[6]。本組病例發(fā)現(xiàn)EMT組EP發(fā)生率62.81%，明顯高于非EMT組的28.82%。

本組研究根據(jù)EMT的分期對合并EP的患者進行EP的分型、大小等歸類并進行統(tǒng)計，試圖尋找其相關性，但差異無統(tǒng)計學意義。從息肉的大體分布特點與病理特點分析，EMT合并EP較非EMT的EP息肉小，但在宮體腔內分布兩者卻基本一致，均以宮體內為主，在息肉數(shù)量上亦無差別，以單個息肉為主，EMT合并EP以成熟型相對較多。從EMT分期的角度進行分析，EMT合并發(fā)生EP與r-AFS臨床分期關系并不密切，也就是EMT各個期別均有可能合并EP。因此本研究未能證實EMT的分期與EP發(fā)生率的相關性，尚有待進一步考察。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著不孕年限增加，子宮內膜息肉發(fā)生率呈上升趨勢，原因可能是不孕癥原發(fā)病因所導致的結果，可能與兩者均為雌激素敏感性疾病或者子宮內膜異位癥所紊亂的內環(huán)境所導致。Tokyol等[7]發(fā)現(xiàn)子宮內膜異位癥及子宮內膜息肉患者均表現(xiàn)為內膜微血管密度增加。在可能的類似不孕病因長期共存或作用下，不孕年限長的患者子宮內膜息肉發(fā)生率明顯增加。

綜上，子宮內膜異位癥合并不孕患者中子宮內膜息肉的發(fā)生率明顯增加，可能是內異癥性不孕的重要影響因素之一。不孕癥患者的處理應注意EMS與EP發(fā)病的相關性，在臨床實踐中，采用腹腔鏡對EMS相關不孕的患者進行診治時，有必要同時行宮腔鏡檢查及時處理可能存在的EP，可提高臨床診治疾病的效果，并最終改善不孕癥結局。

［1］Mahmood Templeton AA.Minimal mild endometriosis and infertility［J］.JobstetGynecol，1989，96（10）：1248-1249.

［2］Liegn M，Ister，Qrvigstad E.Treatmentof endomenial polyps：a.sysematic veview［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（8）：992-1002.

［3］沈利聰，王秋實，王秋毅，等.子宮內膜異位癥相關性不孕患者的子宮內膜息肉發(fā)生狀況［C］.2011年全國微創(chuàng)外科高峰論壇會議論文，343-345.

［4］ Kim MR，Kim YA，Jo MY，et al.High frequency of endometrial polyps in endometriosis［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2003，10（1）：46-48.

［5］郭春，黃薇.子宮內膜息肉與女性不孕［J］.實用婦產科雜志，2009，25（9）：526-528。

［6］Park JS，Lee JH，Kim M，et al.Endometrium from women with endometriosis shows inereased proliferation activity［J］. Fertil Steril，2009，92（4）：1246-1249．

［7］Tokyol C，Aktepo F，Dilek FH，et al.Expression of cyclcnxygenase-2 and matrix metalfoproleinase-2 in adenomyosis and endometdal polyps and its correlation with angiogenesis［J］.Int JGynecol Pathol，2009，28（2）：148-156.

（收稿：2015-01-06 修回：2015-02-08）

1杭州市拱墅區(qū)康橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦科（杭州310000）；2杭州師范大學附屬醫(yī)院超聲科（吳俊）、婦科（俎德學）（杭州 310000）

傅艷姝，Tel：13588118386；E-mail：lovelybeer.3344@163.com