普米克令舒聯(lián)合博利康尼輔治重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)后肺部感染療效觀察

馮 博徐 瑋鄭 嶸田 勇

普米克令舒聯(lián)合博利康尼輔治重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)后肺部感染療效觀察

馮 博1徐 瑋1鄭 嶸1田 勇2

重型顱腦損傷；氣管切開(kāi)；肺部感染；普米克令舒；博利康尼

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的危急重癥，及時(shí)氣管切開(kāi)可有效解決呼吸道阻塞，保證呼吸道通暢，是搶救成功的關(guān)鍵[1]。但氣管切開(kāi)后易并發(fā)肺部感染。筆者應(yīng)用普米克令舒（通用名：吸入用布比奈德混懸液，規(guī)格1mg/mL）聯(lián)合博利康尼（通用名：特布他林，規(guī)格5mg/2mL）霧化吸入輔助治療重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年10月—2014年10月本院腦外科收治重型顱腦損傷氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染患者64例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組32例，男23例，女9例，年齡23～62歲，平均（33.2± 11.3）歲；對(duì)照組32例，男21例，女11例，年齡25～58歲，平均（33.8±11.7）歲。64例受傷至入院時(shí)間為0.5～6h，平均3.8h。入院時(shí)GCS評(píng)分均≤8分，其中治療組（4.8±1.1）分，對(duì)照組（4.9±1.2）分。兩組性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 既往無(wú)腦部病變，如癲癇、腦瘤等，無(wú)重要臟器實(shí)質(zhì)性異常；排除先天性心臟病、心衰、結(jié)核、氣管異物及其它感染性疾??；排除復(fù)合傷及多發(fā)傷；均術(shù)后早期行氣管切開(kāi)術(shù)。符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸片檢查見(jiàn)新的或進(jìn)行性浸潤(rùn)影，并至少符合以下一項(xiàng)指標(biāo)：①出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咯痰等癥狀及肺部啰音等體征和超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及中性粒細(xì)胞百分比等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高；②痰液、支氣管刷、支氣管灌洗和活檢標(biāo)本檢出相關(guān)病原體；③支氣管分泌物或抗原法檢出相關(guān)病毒（考慮混合感染）；④血清抗體滴度顯著升高（考慮混合感染）；⑤組織病理提示肺炎。

2 治療方法

兩組均常規(guī)治療，包括根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)或經(jīng)驗(yàn)性（未檢出菌者）選擇敏感抗生素靜脈滴注，定時(shí)翻身、拍背、吸痰以及針對(duì)性有規(guī)律刺激咳嗽咳痰、支持治療及相應(yīng)?？浦委煹取?duì)照組輔以普通霧化，予250mL生理鹽水+α-糜蛋白酶（規(guī)格：4000U/天）2支，1天1次；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用普米克令舒4mL聯(lián)合博利康尼2mL霧化吸入治療，1天3次。兩組療程均為14天。

觀察指標(biāo)：觀察兩組治療后體溫、咳嗽咯痰、肺部啰音改變，檢測(cè)血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白，治療前后按需查X線胸片或胸部CT，觀察治療過(guò)程中不良反應(yīng)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效：發(fā)熱、咳嗽咳痰等臨床癥狀及肺部濕啰音等消失，血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，胸片顯示陰影消失；有效：癥狀及體征基本消失，血常規(guī)基本正常，胸片顯示肺部陰影明顯變小；無(wú)效：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部啰音等癥狀體征無(wú)改善，血常規(guī)、胸片顯示肺部陰影無(wú)改善甚至加重?？傆行剩剑@效+有效）/總?cè)藬?shù)×100%。

3.2 兩組療效比較 治療組32例中顯效16例，有效15例，無(wú)效1例，總有效率96.9%；對(duì)照組32例中顯效11例，有效14例，無(wú)效7例，總有效率78.1%。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3.3 兩組治療后癥狀體征改善時(shí)間比較 治療組體溫、咳嗽咯痰、肺部啰音改善時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組癥狀體征改善時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組癥狀體征改善時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別治療組對(duì)照組例數(shù)32 32體溫5.2±1.3△8.2±1.1咳嗽咯痰7.1±1.2△10.2±1.6肺部啰音7.4±0.6△10.8±0.7

3.4 兩組治療后血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間比較 治療組血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比）、超敏C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別治療組對(duì)照組例數(shù)32 32白細(xì)胞5.2±0.6△7.3±0.5中性粒細(xì)胞6.5±0.4△8.3±0.6超敏C反應(yīng)蛋白8.2±0.3△10.7±0.8

4 討論

顱腦損傷屬于常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是死亡率和致殘率最高的疾病之一。其中，重型顱腦損傷患者多因病情嚴(yán)重，多早期發(fā)生昏迷，加上反射減弱、誤吸等原因出現(xiàn)呼吸道阻塞，從而加重缺氧，進(jìn)一步導(dǎo)致腦受損，危及患者生命。因此，重型顱腦損傷患者早期行氣管切開(kāi)，開(kāi)放氣道，改善通氣，對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要[4]。雖然氣管切開(kāi)可避免喉頭水腫及黏膜損傷性壞死等，而且空氣可直接進(jìn)入氣管，減少了死腔通氣，提高了氣體有效交換率，并利于吸痰等氣道管理。但氣管切開(kāi)后氣道與外界直接相通，操作時(shí)不可避免的損傷、后續(xù)氣道管理等護(hù)理不當(dāng)均能促使肺部感染的發(fā)生。既往報(bào)道[5]，氣管切開(kāi)患者并發(fā)院內(nèi)肺部感染率可高達(dá)89%，且多發(fā)生在氣管切開(kāi)后3～6天。并且還發(fā)現(xiàn)顱腦損傷程度越重，GCS評(píng)分越低，昏迷程度越深，肺部感染率越高[6]。肺部感染是引起患者死亡的主要原因之一[7]，控制肺部感染是影響重型顱腦損傷患者恢復(fù)的關(guān)鍵。臨床常用的氣道管理方法包括氣道霧化吸入、預(yù)防氣道感染、體位引流及適時(shí)有效的吸痰等[8]。氣道霧化吸入治療既往常用生理鹽水+慶大霉素+α-糜蛋白酶進(jìn)行霧化，目前常用普米克令舒聯(lián)合博利康尼進(jìn)行霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病、支原體肺炎、喘憋性肺炎、毛細(xì)支氣管炎等，療效確切[9-12]。

普米克令舒的主要成分為腎上腺皮質(zhì)激素，霧化吸入后能迅速抑制氣道炎癥，減少炎性滲出，保護(hù)纖毛上皮細(xì)胞功能，促進(jìn)氣道穩(wěn)定。其抗炎機(jī)制可能包括抑制組織炎性因子的合成和釋放，減少白細(xì)胞向炎癥部位游走和聚集等。研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)呼吸道黏膜的抗炎效果優(yōu)于地塞米松，是丙酸倍氯米松的2倍，與全身應(yīng)用激素療效相當(dāng)。普米克令舒霧化吸入可避免因全身使用激素而造成的不良反應(yīng)。此外，普米克令舒霧化吸入還可抑制腺體分泌，降低氣道高反應(yīng)性，減少氣道炎癥介質(zhì)的釋放，降低毛細(xì)血管通透性，減輕黏膜水腫，降低氣道阻力，改善通氣[13]。博利康尼為腎上腺素β2受體激動(dòng)劑，霧化吸入后可均勻地分布于肺組織內(nèi)，選擇性激活β2受體，松馳平滑肌迅速，解決支氣管痙攣，支氣管擴(kuò)張，氣道阻力降低，從而改善氣道通氣，同時(shí)還可增強(qiáng)氣道黏膜纖毛對(duì)分泌物的清除功能，以保持氣道的完整性[14]。兩藥聯(lián)合霧化吸入治療，具有互補(bǔ)及協(xié)同效應(yīng)。激素能增強(qiáng)肺組織細(xì)胞膜上β2受體的轉(zhuǎn)錄和呼吸道黏膜上β2受體蛋白的合成[15]，并能提高β2受體敏感性，降低耐藥性。而β2受體激動(dòng)劑能激活無(wú)活性的激素受體，使受體對(duì)類固醇的刺激更敏感，增強(qiáng)激素效能[16]，并可舒張小支氣管，有利于激素進(jìn)入氣道，發(fā)揮協(xié)同作用，使大小氣道同時(shí)得到擴(kuò)張，作用強(qiáng)烈且持久。

本組結(jié)果顯示，常規(guī)治療加普米克令舒聯(lián)合博利康尼霧化吸入治療重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)后并發(fā)的肺部感染，血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常、癥狀體征改善時(shí)間治療組均優(yōu)于對(duì)照組，治療過(guò)程未出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者依從性好。

［1］Shah S，F(xiàn)ung K，Brim S，et al.An invitro evaluation of the effectiveness of endotracheat suction catheters［J］.Chest，2005，128（5）：3699-3704.

［2］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：380-381.

［3］張哲林，王成，程焱.痰熱清注射液聯(lián)合抗菌藥物治療老年腦卒中患者肺部感染的臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（15）：3709-3711.

［4］徐洪斌.重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)選擇［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（35）：42.

［5］訾金芬，朱德全.神經(jīng)外科ICU患者氣管切開(kāi)后肺部感染的實(shí)驗(yàn)室研究和臨床研究［J］.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2004，2（3）：207-210.

［6］梁路生，李忠德.重型顱腦損傷合并肺部感染的原因分析及對(duì)策［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29（7）：1010-1011.

［7］劉兵，張建寧，王志濤.重型顱腦損傷死亡相關(guān)因素分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（7）：496-498.

［8］王萬(wàn)卿，任增璽，史錫文，等.氣管切開(kāi)后持續(xù)濕化氣道在重型顱腦損傷患者肺部感染防治中的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（22）：44-45.

［9］徐艷玲，于剛.普米克令舒和博利康尼令舒聯(lián)合霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（5）：596-597.

［10］龐學(xué)問(wèn)，廖鋒.普米克令舒加博利康尼霧化吸入治療支原體肺炎療效觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（27）：6630-6631.

［11］周麗玲.普米克令舒聯(lián)合博利康尼治療喘憋性肺炎療效觀察［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7（12）：37.

［12］羅宏斌，劉淑蘭.霧化吸入普米克和博利康尼治療毛細(xì)支氣管炎療效觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（3）：168-169.

［13］張桂華，馬洪美.沐舒坦注射液輔助治療喘憋性肺炎療效觀察［J］.中華中西醫(yī)雜志，2010，5（12）：29-30.

［14］余艷.霧化吸入普米克令舒治療哮喘性支氣管炎療效觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14（3）：181.

［15］Baraniuk JN，Ali M，Brody D，et al.Glucocorticoids iuduce beta2-adrenergic receptor function in human nasalmucosa［J］.Am JRespir Crit Care Med，1997，155（2）：704-710.

［16］Eickelberg O，Roth M，Lorx R，et al.Ligand-independent activation of the glucocorticoid receptor by beta2-adrenergic receptor agonists in primary human lung fibroblasts and vascular smooth muscle cells［J］.JBiol Chem，1999，274（2）：1005-1010.

（收稿：2014-12-11 修回：2014-12-29）

1浙江省武義縣第一人民醫(yī)院腦外科（武義 321200）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科（杭州 310005）

馮博，Tel：18072946832；E-mail：578554183@qq.com