噻托溴銨粉吸入劑聯(lián)合小劑量阿奇霉素治療支氣管擴(kuò)張癥療效觀察

周華娟 劉 明

噻托溴銨粉吸入劑聯(lián)合小劑量阿奇霉素治療支氣管擴(kuò)張癥療效觀察

周華娟 劉 明

支氣管擴(kuò)張癥；噻托溴銨粉吸入劑；阿奇霉素

支氣管擴(kuò)張癥是指感染、理化、免疫等原因引起的支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞而引起的支氣管病理性擴(kuò)張，表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血。由于氣道慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和氣流阻塞，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、杵狀指等。急性加重期短程的抗生素治療能有效控制感染，但對(duì)慢性氣道炎癥影響較小[1]。近年研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不僅有抗感染作用，還能減輕氣道炎癥反應(yīng)及免疫活性，對(duì)反復(fù)發(fā)作的支氣管擴(kuò)張有一定治療作用[2]。噻托溴銨是一種新型的選擇性M3受體拮抗劑，擴(kuò)張支氣管同時(shí)，在調(diào)節(jié)氣道炎癥和重塑方面也有一定作用，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病治療[3]。本研究通過(guò)觀察支氣管擴(kuò)張癥患者日痰量、呼吸困難評(píng)分、肺功能第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值（FEV1%）、急性發(fā)作次數(shù)等指標(biāo)，探討噻托溴銨粉吸入劑聯(lián)合阿奇霉素治療的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月—2013年12月我院呼吸內(nèi)科門診就診及住院治療確診的支氣管擴(kuò)張癥患者54例，經(jīng)治療急性病情控制穩(wěn)定后隨機(jī)分為對(duì)照組27例，男14例，女13例；年齡35～78歲，平均（39.2±4.8）歲；病程3.5～42年，平均（20.1±0.5）年。治療組27例，男15例，女12例；年齡37～75歲，平均（39.6±5.3）歲；病程3.0～43年，平均（20.2±0.3）年。兩組性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①有支氣管擴(kuò)張癥病史，長(zhǎng)期咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、喘息，肺病變部位可聞及濕羅音；②胸部CT證實(shí)有柱狀、囊狀、囊柱狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)；③肺功能檢查提示中重度阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值40%～80%；④血?dú)夥治鰺o(wú)呼吸衰竭表現(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)阿奇霉素過(guò)敏者；②嚴(yán)重呼吸衰竭或心力衰竭；③合并其他臟器嚴(yán)重疾病，如肝腎功能不全、未控制的糖尿病、高血壓病等。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組予阿奇霉素片，1次125mg，1天1次，口服；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用噻托溴銨粉吸入劑1次18μg，1天1次。療程均為6個(gè)月。治療期間如有急性加重酌情加用抗生素和止咳化痰藥，同時(shí)維持上述治療，如累計(jì)使用阿奇霉素外其他抗生素超過(guò)8周需剔除。

2.2 觀察指標(biāo) ①日痰量：治療前及治療后1周分別觀察和記錄兩組患者每日咳痰總量，分別取平均值為治療前后的日痰量；②呼吸困難評(píng)分：采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷量表[5]：0級(jí)：記0分，只有在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感到呼吸困難；Ⅰ級(jí)：記1分，平地快步行走或爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；Ⅱ級(jí)：記2分，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下休息；Ⅲ級(jí)：記3分，平地行走100m或數(shù)分鐘需停下來(lái)喘氣；Ⅳ級(jí)：記4分，因嚴(yán)重呼吸困難不能離開(kāi)家，或在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；③FEV1%：由專人使用Quark PFT 09072-02-99肺功能儀測(cè)定，測(cè)試前24h停用所有支氣管擴(kuò)張劑，吸入支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇）20min后測(cè)得FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比；④急性加重次數(shù)：記錄兩組患者治療前6個(gè)月急性加重次數(shù)及治療期間急性加重次數(shù)，急性加重評(píng)定參考Kim等[6]標(biāo)準(zhǔn)：①痰量或痰色改變；②呼吸困難加重；③咳嗽加重；④發(fā)熱；⑤喘息加重；⑥全身情況不適或活動(dòng)量明顯下降；⑦肺功能減退；⑧肺部影像學(xué)上可見(jiàn)病灶進(jìn)展；⑨肺部聽(tīng)診音改變。以上9項(xiàng)至少需滿足其中4項(xiàng)為急性加重。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療前后臨床指標(biāo)情況比較（±s）

表1 兩組治療前后臨床指標(biāo)情況比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；FEV1：一秒用力呼吸容積

組別對(duì)照組治療組例數(shù)27 27日痰量（mL） 呼吸困難（分） FEV1（%）治療前42.1±5.2 43.3±5.3治療后34.1±3.2* 29.2±2.9*△治療前3.3±0.6 3.2±0.5治療后2.3±0.7* 1.9±0.4*△治療前40.8±3.2 41.5±5.1治療后44.6±6.3 49.7±8.4*△

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后日痰量、呼吸困難評(píng)分、FEV1%改變情況比較 兩組治療前后日痰量、呼吸困難評(píng)分指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后對(duì)照組FEV1%有所改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組FEV1%明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組各指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

3.2 兩組治療前后急性加重次數(shù)比較 兩組治療前后急性加重次數(shù)均有減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組急性加重次數(shù)減少情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后急性加重次數(shù)比較（次，±s）

表2 兩組治療前后急性加重次數(shù)比較（次，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別對(duì)照組治療組例數(shù)27 27治療前3.3±0.7 3.4±0.8治療后1.5±0.9* 1.0±0.5*△

4 討論

支氣管擴(kuò)張癥是慢性氣道炎癥引起支氣管組織破壞所導(dǎo)致的支氣管不可逆性擴(kuò)張，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，部分伴咯血、呼吸困難，病情易反復(fù)發(fā)作。反復(fù)的支氣管-肺感染和持續(xù)的氣道炎癥是其發(fā)生和發(fā)展的主要原因，兩者相互作用導(dǎo)致支氣管和肺組織的損傷，氣流阻塞，進(jìn)而肺功能減退。目前支氣管擴(kuò)張癥的治療主要有抗感染和改善氣道清除能力，后者包括使用祛痰劑、黏液溶解劑、支氣管擴(kuò)張劑等，短程的抗生素及祛痰劑治療支氣管擴(kuò)張癥急性加重期效果明顯，但并不能改善肺功能和減少急性發(fā)作。

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期口服小劑量阿奇霉素對(duì)反復(fù)發(fā)作的支氣管擴(kuò)張癥的治療和預(yù)防有一定的作用，能減少患者咳嗽咳痰癥狀、改善肺功能和減少急性發(fā)作次數(shù)[7-8]。究其原因，可能與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抗炎活性、免疫調(diào)節(jié)作用及對(duì)氣道定植菌和生物被膜的影響等有關(guān)[2]。本研究結(jié)果顯示，兩組支氣管擴(kuò)張癥患者口服小劑量阿奇霉素6個(gè)月后日痰量、呼吸困難評(píng)分、急性發(fā)作次數(shù)均明顯減少。單純口服阿奇霉素組患者肺功能有所改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與大多數(shù)研究結(jié)果不完全相符[5]。國(guó)外亦有口服羅紅霉素能減少兒童支氣管擴(kuò)張癥患者膿痰和降低氣道炎癥反應(yīng)，但不能降低FEV1的報(bào)道[9]，考慮與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抗炎活性但無(wú)確切的舒張支氣管作用有關(guān)，有待于大樣本及更進(jìn)一步的研究。

噻托溴銨為選擇性抗膽堿能支氣管擴(kuò)張劑，具有長(zhǎng)效、高選擇性特點(diǎn)。噻托溴胺不僅通過(guò)阻斷M受體起到擴(kuò)張支氣管和減少黏液分泌作用，并能降低炎癥細(xì)胞反應(yīng)和抑制乙酰膽堿相關(guān)性趨化因子釋放達(dá)到抗炎作用[3]，大宗臨床試驗(yàn)顯示，長(zhǎng)期規(guī)律使用噻托溴銨能明顯持久改善慢性阻塞性疾病患者和與氣管擴(kuò)張患者肺功能、減輕活動(dòng)時(shí)呼吸困難、改善生活質(zhì)量[10-11]。本組結(jié)果顯示，噻托溴銨聯(lián)合阿奇霉素治療，對(duì)改善肺功能，減少日痰量、呼吸困難評(píng)分、急性發(fā)作次數(shù)均優(yōu)于單純口服阿奇霉素?？勺鳛橹委熤夤軘U(kuò)張癥的一種選擇。

［1］IpM，Shum D，Lauder I，et al.Effect of antibiotics on stupum inflammatory contents in acute exacerbations of bronchiectasis［J］.Respir Med，1993，87（6）：449-454.

［2］曾軍.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在支氣管擴(kuò)張癥中的應(yīng)用［J］.中國(guó)呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志.2007，6（3）：168-170.

［3］宋成峰.噻托溴銨治療慢性呼吸道疾病的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（6）：909-911.

［4］Celli BR，MacNeeW．ATS/ERSTask Force．Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：asummary of the ATS/ERS position paper［J］．Eur RespirJ，2004，23（6）：932－946．

［5］侯剛，李朋，李文揚(yáng)，等.穩(wěn)定期中重度慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)性低氧的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（9）：2948-2950.

［6］Kim DN，Lazarus AA.Managementof bronchiectasis［J］.Dis－Mon，2008，54（8）：540-546.

［7］Serisier DJ，Martin ML.Long-tom，low-dose erythromycin in bronchiectasis subjectswith frequent infective exacerbations［J］.Respir Med，2011，105（6）：946-949.

［8］顧小花，沈策.長(zhǎng)期小劑量阿奇霉素治療支氣管擴(kuò)張癥的療效觀察［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2010，10（1）：38-40.

［9］Koh YY，Lee MH，Sun YH，et al.Effect of roxithromycin on airway responsiveness in children with bronchiectasis：a double-blind，placebo-controlled study［J］.Eur Respir J，1997，10（5）：994-999.

［10］Troosters T，Celli B，Lystig T，et al.Tiotropium as a first maintenance drug in COPD：secondary analysis of the UPLIFT trial［J］.EUR Respir J，2010，36（1）：65-73.

［11］李小玲，蔡紹曦，趙海金，等.噻托溴銨粉吸入劑對(duì)穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者的臨床療效［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（5）：1072-1074.

（收稿：2014-07-15 修回：2014-09-10）

杭州市余杭區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2014-18）

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