動態(tài)血糖儀監(jiān)測胰島素皮下泵短期治療妊娠糖尿病有效性和安全性觀察

高賽賽 張愛鳴 巫小燕 葉程程 楊 宏

動態(tài)血糖儀監(jiān)測胰島素皮下泵短期治療妊娠糖尿病有效性和安全性觀察

高賽賽 張愛鳴 巫小燕 葉程程 楊 宏

妊娠糖尿??；動態(tài)血糖儀；胰島素皮下泵；有效性；安全性

妊娠糖尿?。℅DM）危害程度及結局與妊娠期間血糖控制情況密切相關[1]。妊娠中晚期，存在多種胰島素抵抗因素，胰島素用量較難控制，血糖控制達標難度大，且易發(fā)生低血糖，因此需要一種有效措施使血糖早期達標，并降低低血糖及妊娠并發(fā)癥風險。近年上市的胰島素皮下泵降糖穩(wěn)定，動態(tài)血糖儀能連續(xù)監(jiān)測血糖波動情況，兩者聯(lián)用使血糖控制更快、更穩(wěn)[2]。筆者予兩者聯(lián)用治療明確診斷為妊娠糖尿病的患者，觀察其有效性及安全性，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2012年3月—2014年3月本院婦產科或內分泌科住院妊娠糖尿病患者60例，隨機分為觀察組30例，平均年齡（29.67±4.44）歲，平均孕周（30.96±1.25）周，平均體質指數(shù)（25.81±2.90）kg/ m2，平均血壓（108.57±6.00）/（78.97±6.07）mmHg，平均糖化血紅蛋白（7.57±0.52）%，平均甘油三酯（2.82± 1.15）mmol/L，平均總膽固醇（5.56±1.83mmol）/L，平均低密度脂蛋白（2.55±0.82）mmol/L，平均高密度脂蛋白（1.47±0.65）mmol/L；對照組 30例，平均年齡（29.30±4.12）歲，平均孕周（30.89±1.08）周，平均體質指數(shù)（24.82±3.14）kg/m2，平均血壓（109.37±6.05）/（76.53±6.03）mmHg，平均糖化血紅蛋白（7.48± 0.45）%，平均甘油三酯（2.44±0.99）mmol/L，平均總膽固醇（5.34±1.73）mmol/L，平均低密度脂蛋白（2.56± 1.00）mmol/L，平均高密度脂蛋白（1.67±0.32）mmol/L。兩組年齡、體質指數(shù)、孕周、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血壓及糖化血紅蛋白等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 兩組病例均符合2010年國際妊娠

糖尿病研究協(xié)會（IADPSG）推薦的GDM診斷標準：行75g OGGT下，空腹血糖≥5.1mmol/L，1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L，以上任意一點血糖值異常即診斷為妊娠期糖尿病。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②所有病例均為經飲食控制7～10天后，血糖仍不達標需要開始胰島素治療者；③同意參與本項研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①排除1型糖尿病者；②排除妊娠前已診斷的2型糖尿病；③排除原有心、肝、腎、肺功能障礙者；④排除患有產科并發(fā)癥者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組妊娠期內均佩戴內置諾和靈R胰島素筆芯的712型胰島素泵。胰島素起始總量：孕前3個月0.8U/（kg·d），孕中間3個月1.0U/（kg·d），孕最后3個月至分娩1.2U/（kg·d）?？偭康?0%為每天的基礎量，剩余50%平均分配到三餐前大劑量[3]。胰島素治療期間均進行生活方式干預措施：按標準體質量計算總熱量，每日熱卡30～35kal/kg；并采取適當?shù)捏w力活動，主要為走路，要求每日30min。研究第一階段為住院期間調控血糖達標，第二階段為剩余妊娠期門診隨訪調控血糖。觀察組通過動態(tài)血糖儀連續(xù)監(jiān)測指導調控血糖，對照組指血血糖監(jiān)測調控血糖。第一階段，觀察組佩戴動態(tài)血糖儀，將探頭植入后腰部，每日輸入4次指測血糖值進行匹配，每隔10s自動接收一次信號，每隔5min計算一個平均值存儲，每24h下載血糖變化圖譜，然后根據(jù)血糖情況調整次日各時段及餐前胰島素劑量。對照組每日監(jiān)測三餐前、三餐后2h、夜間11點及凌晨2點血糖，有低血糖癥狀時加測血糖，根據(jù)每日所測血糖譜調整胰島素劑量，并在血糖達標后佩戴動態(tài)血糖儀，72h后下載數(shù)據(jù)，佩戴動態(tài)血糖儀期間不調整血糖。兩組患者達到血糖控制目標后出院，同時觀察組卸掉動態(tài)血糖儀。第二階段，即剩余整個妊娠期兩組均院外借用胰島素泵佩戴，繼續(xù)延用第一階段血糖達標后的降糖方案，由糖尿病?？漆t(yī)師每4周為一個周期進行血糖再評估，每次血糖評估及調整持續(xù)3天，評估期間繼續(xù)延用初始血糖監(jiān)測方法（動態(tài)血糖儀或每日8次指血血糖監(jiān)測）。兩階段血糖控制標準[4]：空腹血糖3.5～5.8mmol/L，餐后2h血糖4.0～6.7mmol/L。

2.2 觀察指標 第一階段兩組患者血糖達標時間、胰島素用量、低血糖事件（血糖＜3.9mmol/L，和/或出現(xiàn)心悸、饑餓、手抖等癥狀，即判斷為發(fā)生低血糖事件[5]）、平均血糖漂移幅度等情況；第二階段母嬰并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組治療前后空腹及餐后2h血糖比較 兩組患者治療前空腹及餐后2h血糖、治療后空腹血糖比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后餐后2h血糖觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后血糖比較（mmol/L，±s）

表1 兩組治療前后血糖比較（mmol/L，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)30 30空腹血糖 餐后2h血糖治療前8.10±0.56 8.05±0.67治療后5.24±0.25 5.36±0.31治療前10.30±1.27 10.79±1.64治療后6.01±0.31△6.32±0.30

3.2 兩組血糖達標時間、低血糖事件、平均血糖漂移幅度、日胰島素用量情況比較 觀察組血糖達標時間、低血糖發(fā)生均明顯少于對照組（P＜0.05）。平均血糖漂移幅度，觀察組較對照組平緩（P＜0.05）。兩組日胰島素用量無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療后血糖達標時間、低血糖事件、住院時間比較（±s）

表2 兩組治療后血糖達標時間、低血糖事件、住院時間比較（±s）

組別觀察組對照組t值或χ2值P值例數(shù)30 30血糖達標時間（d）3.03±0.61 4.10±0.75 5.981＜0.05低血糖（次）4 11 0.037＜0.05平均血糖漂移幅度6.33±0.83 7.10±1.35 2.649＜0.05日胰島素用量（U/kg）0.76±0.56 0.74±0.51 1.009＞0.05

3.3 兩組孕婦及新生兒并發(fā)癥情況比較 觀察組羊水過多發(fā)生率、新生兒巨大兒發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），兩組妊高癥、剖宮產事件差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、低血糖事件差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3～4。

表3 兩組孕婦并發(fā)癥比較［例（%）］

表4 兩組新生兒并發(fā)癥比較［例（%）］

4 討論

妊娠糖尿病多發(fā)生于妊娠中晚期，與本研究對象的孕周集中趨勢特征相符。該期由于各種拮抗激素如糖皮質激素、孕酮、雌激素、胎盤泌乳素等增加，導致胰島素敏感性降低[6]。孕24～28周胰島素抵抗快速增強，32～34周達高峰[7]。當出現(xiàn)病理性胰島素抵抗時，將導致糖代謝紊亂。目前妊娠糖尿病臨床常用的降糖方案是使用胰島素[8]，但由于妊娠期間拮抗激素的影響，易出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，加之孕婦往往多餐飲食，孕中晚期血糖難以控制[9]。所以，臨床需要尋找一種有效、安全的降糖方案。

臨床多項研究結果已證明胰島素泵降糖的優(yōu)越性能[10-11]。本研究中兩組均使用胰島素泵降糖，血糖達標時間可縮短至5天內。由于胰島素泵能模擬正常人體生理胰島素分泌模式，持續(xù)輸注基礎胰島素，通過靈活設置相應的時段參數(shù)，調整基礎胰島素的輸入，能更加平穩(wěn)有效地控制血糖，且避免了多次皮下注射，使患者痛苦性更少，更容易被接受。

但隨著胰島素泵積極治療模式的運用，低血糖的發(fā)生率不斷增加，而表現(xiàn)不一的低血糖給糖尿病患者帶來了潛在的危險。本研究對60例妊娠糖尿病患者的血糖譜分析表明，傳統(tǒng)的多次血糖檢測方法具有很大的局限性，即使在更頻繁的檢測前提下，仍然會漏掉許多波動的情況，尤其是夜間無感知低血糖的發(fā)生，這一結果與國內外多家研究結果相符[12-15]。而CGMS相對于傳統(tǒng)的檢測方法，不僅減輕痛苦，而且對血糖的監(jiān)測能夠達到288次/天，能顯示患者的血糖波動超出控制目標部分的時間和幅度，及時發(fā)現(xiàn)血糖漂移的幅度、頻率[16]，通過了解這些動態(tài)信息，有助于血糖的精細調節(jié)，減少血糖波動，這些都是指測血糖無法實現(xiàn)的。本研究觀察組血糖達標時間更短、餐后2h血糖控制更佳、低血糖事件發(fā)生率更低、平均血糖漂移幅度更平緩，說明動態(tài)血糖儀監(jiān)測胰島素泵應用能在短期內使血糖達到更理想、更穩(wěn)定的控制目標。

妊娠糖尿病的患者屬于一個特殊的人群，妊娠期血糖的水平及波動幅度將對孕婦及胎兒造成近期和遠期的嚴重影響[2]。本研究中對照組妊娠期間羊水過多、巨大兒的發(fā)生率高于觀察組，說明即便是強有效的胰島素皮下泵的使用，如果缺乏更大范圍的血糖監(jiān)測，仍不能保證妊娠期間血糖達標的穩(wěn)定性。當羊水中糖含量高，將刺激羊膜分泌增加，引起羊水過多。而妊娠母體持續(xù)高糖狀態(tài)時，可導致胎兒高胰島素血癥，促進蛋白、脂肪合成及抑制脂解作用而使胎兒發(fā)育成巨大兒。

本組結果顯示，動態(tài)血糖儀監(jiān)測胰島素泵應用相對于指血血糖監(jiān)測，能更快、更穩(wěn)、更安全地控制血糖。但兩者聯(lián)用費用較高，有能力并愿意使用的患者較少，臨床推廣應用受限，分娩后的遠期效益也有待進一步研究。

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（收稿：2014-06-26 修回：2014-10-29）

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