手術(shù)治療經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位16例

劉志英 徐 杰 杜英勛 張永進

手術(shù)治療經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位16例

劉志英 徐 杰 杜英勛 張永進

肘關(guān)節(jié)；尺骨鷹嘴骨折脫位；肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路；切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)

圖2 術(shù)后X線：冠突骨折塊較大，空心釘不經(jīng)鋼板自尺骨背側(cè)固定向前固定冠突；尺骨近端粉碎骨折，尺骨鷹嘴解剖鎖定加壓接骨板固定；橈骨小頭骨折予以herbert空心釘固定。

經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中嚴重的高能量損傷，在臨床上相對比較少見，常常表現(xiàn)為尺骨鷹嘴骨折合并有肘關(guān)節(jié)脫位的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷，常被誤診為向前孟氏骨折脫位[1]。我院骨科于2008年1月—2013年12月采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)治療經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位16例，獲得較好臨床效果，報道如下。

1 臨床資料

本組16例中男12例，女4例，年齡18～67歲；右側(cè)10例，左側(cè)6例；車禍傷12例，高墜傷4例，其中開放損傷3例；合并其他臟器損傷及骨折11例。根據(jù)尺骨骨折端類型及影像學表現(xiàn)，按照AO/ASIF骨折分類：B3型2例，C1型6例，C2型5例，C3型3例。16例均行X線及螺旋CT掃描重建，表現(xiàn)為尺骨鷹嘴骨折或尺骨近端干骺端骨折，相對于滑車的尺橈骨近端向前移位；但上尺橈關(guān)節(jié)無分離。見圖1（封三）。

2 治療方法

16例均在臂叢或全麻下手術(shù)。如為開放骨折先清創(chuàng)。肘后側(cè)入路暴露尺骨鷹嘴骨折端，直視下暴露冠突骨折端和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，清除骨折端積血，對粉碎的骨塊直視下復(fù)位，先復(fù)位移位的冠狀突，用克氏針、鋼絲或螺釘固定，再將近端關(guān)節(jié)面的碎骨塊復(fù)位后應(yīng)用克氏針臨時固定，確認關(guān)節(jié)面平整無缺損。對非粉碎的尺骨鷹嘴骨折應(yīng)用克氏針張力帶固定，粉碎骨折采用鋼板螺釘固定，見圖2（封三）。對于細小碎骨塊，無法行固定者，予以取出，有骨缺損時，采用一期自體骨植骨。內(nèi)固定完成后，被動屈伸肘關(guān)節(jié)并旋轉(zhuǎn)前臂，確認骨折及關(guān)節(jié)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)被動活動到正常范圍。切口內(nèi)放置引流，對肘關(guān)節(jié)進行加壓包扎，術(shù)后第一天即可行手指的主被動屈伸活動。骨折穩(wěn)定者，可不予石膏固定，早期行肘關(guān)節(jié)小范圍的主動屈伸活動。不穩(wěn)定者術(shù)后予石膏托固定3周，3周后進行主動肘關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，6周可行肘關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉及旋轉(zhuǎn)練習。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準 按美國特種外科醫(yī)院（hospital of special surgery，HSS）肘關(guān)節(jié)功能評價標準[2]對肘關(guān)節(jié)疼痛、功能（包括活動、持久性和整體使用情況等）方面進行評估，優(yōu)秀：90～100分，良好：80～89分，一般：70～79分，差：≤60分。

骨性愈合標準：（1）具有臨床愈合的各項標準[3]：①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異?；顒?；③X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨癡，骨折線已模糊；④拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達1min；如為下肢不扶拐能在平地上連續(xù)步行3min，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形者；（2）X線片顯示骨癡通過骨折線，骨折線已消失或接近消失。

3.2 結(jié) 果 術(shù)后隨訪6～24個月，平均14個月。16例均達到骨性愈合標準，無內(nèi)固定松動、螺釘或鋼板斷裂情況。按HSS肘關(guān)節(jié)評分標準，優(yōu)5例，良8例，可2例，差1例（該例為多發(fā)傷，陳舊骨折）。優(yōu)良率81.3%。

4 討論

經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位是一種嚴重的復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)損傷，多發(fā)生于嚴重創(chuàng)傷或高能量損傷下，當肘關(guān)節(jié)屈曲90°，高能量暴力直接作用于前臂上段的背側(cè)所致。這種損傷創(chuàng)傷模式復(fù)雜、并發(fā)癥多、臨床預(yù)后相對不良。1974年Biga等首先將尺骨鷹嘴骨折合并尺橈骨近端向前脫位的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜脫位定義為“經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位”，其X線表現(xiàn)為：尺骨鷹嘴的骨折線更靠近尺骨近端，骨折的粉碎區(qū)域涉及冠狀突或尺骨近端，尺橈骨同時向前側(cè)或背側(cè)移位，上尺橈關(guān)節(jié)多保持完好，有時合并橈骨頭骨折。本組有5例病例合并橈骨小頭骨折。但上尺橈關(guān)節(jié)無分離，韌帶和關(guān)節(jié)囊很少受累，這是與孟氏骨折前脫位的主要區(qū)別。其肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定主要源于骨性結(jié)構(gòu)破壞，而不是韌帶結(jié)構(gòu)損傷。所以本組病例均未進行韌帶修補重建。

經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，保持關(guān)節(jié)正?；顒拥谋匾獥l件是關(guān)節(jié)軟骨面平整，因此手術(shù)治療要著重于恢復(fù)滑車切跡的輪廓解剖位置，達到解剖復(fù)位。其中冠突是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)，同時又是肱肌和尺側(cè)副韌帶前束止點，恢復(fù)其高度、形狀和關(guān)節(jié)面的平整，顯得非常重要。較大的冠突骨折塊，可用拉力螺釘經(jīng)鋼板或不經(jīng)鋼板自尺骨背側(cè)固定骨折塊。小塊冠突骨折塊螺釘固定困難，可采用套索縫合法固定:自尺骨后緣內(nèi)外側(cè)向冠突基底部鉆二個孔，將縫線引入骨孔并縫合冠突前方關(guān)節(jié)囊拉緊復(fù)位冠突，在尺骨背側(cè)打結(jié)固定。目的是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)前側(cè)骨性支撐并保留前方關(guān)節(jié)囊止點，并不要求獲得精確的解剖復(fù)位[4]。對于骨折破壞嚴重，無法行內(nèi)固定的粉碎性冠狀突骨折也可考慮行骨移植術(shù)以重建冠狀突，重建材料可取自體髂嵴骨、尺骨鷹嘴尖部、橈骨頭骨折塊等。

對于經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)脫位，尺骨近端骨折屬非粉碎骨折，可應(yīng)用克氏針加張力帶固定的療效是可靠的[5]。但對于尺骨近端粉碎骨折，則常需應(yīng)用鋼板和螺釘固定。臨床上新設(shè)計的尺骨鷹嘴解剖鎖定加壓接骨板，更適合固定粉碎的尺骨鷹嘴，它允許單皮質(zhì)固定而不影響固定強度，有利于放置髓內(nèi)螺釘[6]，并與其它螺釘垂直，形成一個有效的交鎖結(jié)構(gòu)，明顯增加了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本組對于粉碎性尺骨鷹嘴骨折均使用尺骨鷹嘴解剖鎖定加壓接骨板，取得良好的固定效果。橈骨小頭骨折固定也十分必要，因為肱橈關(guān)節(jié)是抗前臂軸向和外翻應(yīng)力的重要穩(wěn)定機制。完整的橈骨頭或合適假體才能有效防止肘外翻。目前一般采用微型鋼板固定、螺釘固定恢復(fù)橈骨小頭的完整性，粉碎骨折也可行橈骨小頭置換術(shù)。

在有效穩(wěn)定的內(nèi)固定基礎(chǔ)上，仍需通過早期功能鍛煉，促進軟骨面愈合及通過磨合恢復(fù)肱骨下端、鷹嘴凹關(guān)節(jié)面的平整及肘關(guān)節(jié)正常功能[7]。本組病例均鼓勵早期功能鍛煉，3周后即去除石膏進行有效的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。同時也可鋪以適當?shù)睦懑熆祻?fù)訓(xùn)練，一般都能取得良好效果。

［1］Mouhsine E，Akiki A，Castagna A，et al.Transolecranon anterior fracture dislocation［J］.J Shoulder Elbow Surg，2007，16（3）：352－357.

［2］Figgie MP，Inglis AE，Mow CS，et al.Total elbow arthroplasty for complete ankylosis of the elbow［J］.J Bone Joint Surg（Am），1989，71（4）：513－520.

［3］吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：728.

［4］周智勇，陳旭，蔣協(xié)遠.經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位的診斷與治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（4）：342－345.

［5］潘峰，梁緒，梁炳生.經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位診斷與治療［J］.國際骨科學雜志，2009，30（5）：302－304，307.

［6］蔣協(xié)遠.肘部骨折脫位的治療進展［J］.中國骨傷，2010，23（9）：645－647.

［7］Mortazavi SM，Asadollahi S，Tahririan MA.Functional outcome following treatment of transolecranon frature－dislocation of the elbow［J］.Injury，2009，37（3）：284－288

（收稿：2014－08－09 修回：2014－10－27）

浙江省東陽市人民醫(yī)院骨科（東陽 322100）

劉志英，Tel：13758953658；E－mail：liuzhiyin2@sohu.com