膽管空腸Roux—en—Y吻合術(shù)的臨床應(yīng)用探討

戚宗澤

【摘要】探討膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的利弊，從膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)式的選擇、手術(shù)操作及并發(fā)癥等方面進行探討，評價該術(shù)式的優(yōu)點及缺點，以便臨床醫(yī)生掌握該術(shù)式的并發(fā)癥，選擇和應(yīng)用好該術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)；適應(yīng)癥；并發(fā)癥

【中圖分類號】R656.6【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）08-0127-02

膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)在臨床治療膽道良、惡性病變引起的膽道梗阻，重建膽汁引流通道等方面起著非常重要的作用，是一種重建膽腸通道的有效方法，但該術(shù)式破壞了人體正常的膽道解剖和生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致oddis括約肌功能喪失、膽汁永久性改道、膽管癌和腸道細菌易位等近期與遠期并發(fā)癥。探討其術(shù)式的利弊，以便能更好掌握膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，充分發(fā)揮其在膽道外科中的應(yīng)用。

1膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥

1.1適應(yīng)癥①肝外膽管腫瘤、膽道損傷、醫(yī)源性膽道狹窄等切除或修復(fù)手術(shù)后膽管缺損過大，不能行對端吻合者；②先天性膽道閉鎖、膽總管囊腫等疾病，手術(shù)切除囊腫、部分膽管后，不能行對端吻合者；③晚期壺腹周圍、胰頭惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸者；④ 胰十二指腸切除術(shù)后，膽管空腸端-側(cè)吻合，重建消化道；⑤因結(jié)石嵌頓、外傷、腫瘤及其他原因致Oddis括約肌功能受損時[1]，抗返流機制消失，重建消化道，起抗返流作用。

1.2禁忌①年老、衰弱不能耐受手術(shù)者；②吻合口上端膽管有嚴(yán)重狹窄不能解除者，行膽管空腸Roux-en-Y 吻合不能達到引流膽汁、改善肝臟功能作用者。

2手術(shù)方式

2.1切開取石及切除囊腫、腫瘤經(jīng)右上腹經(jīng)腹直肌切口或肋緣下斜切口均可， 顯露和切開肝外膽管，探查并取凈結(jié)石，解除狹窄或顯露肝外膽管切除囊腫和腫瘤等，沖洗、清理膽管。

2.2空腸"Y"襻的制備在十二指腸空腸韌帶下方20～30 cm處，選擇適當(dāng)?shù)目漳c系膜血管弓切斷，結(jié)扎相應(yīng)的血管，橫斷空腸。游離空腸Y襻，以不影響Y形襻的血供與膽管吻合無張力為原則。在Y襻40～50 cm處橫向切開半周與近端（十二指腸端）空腸行端側(cè)吻合?？p合封閉系膜空隙，并將近端空腸與Y形襻空腸并攏縫合8 cm左右。

2.3膽管空腸吻合橫斷膽總管，縫合封閉遠端，將近端膽管與空腸端-側(cè)吻合?？p合封閉空腸襻斷端。另切開空腸對系膜緣的側(cè)壁與膽管吻合。必要時將膽管從斷端適當(dāng)縱行剖開，保證足夠大的吻合口。一般多采用小圓針細線一層間斷吻合，如果吻合切口足夠大也可用吸收線連續(xù)吻合。必要時可將空腸的漿肌層與膽管周圍組織加固縫合。

2.4皮下空腸盲襻的設(shè)置及放置T管封閉空腸襻斷端，離斷端8～10cm處對系膜緣縱行切開空腸襻與膽管吻合，將空腸襻的盲端置于近吻合口的皮下固定并留置引流夾標(biāo)志。膽管內(nèi)放置F22～F24號T管，長臂經(jīng)吻合口從空腸襻引出。放置腹腔引流于肝下或吻合口附近。

3并發(fā)癥及防治

3.1膽腸吻合口狹窄為最常見的后期并發(fā)癥，與許多原因有關(guān)，可見于任何吻合方式，但多見于端側(cè)吻合。常見原因有膽管壁血運受損、術(shù)中吻合口制作太小、黏膜內(nèi)翻過多、吻合口張力過大、病灶未清除、逆行性感染等[2]。有文獻[3]報道3例膽管空腸對端吻合病人，再手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口狹窄如針尖樣大小。也有文獻[4]報道高位膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)后吻合口狹窄再手術(shù)的病例。預(yù)防的方法是保護膽管血運、盡量作低位大口徑吻合，吻合時應(yīng)注意黏膜對黏膜，用可吸收的細線間斷縫合并注意針距均勻和松緊適度。

3.2返流性膽管炎臨床上較常見，處理較困難。其發(fā)生可能與吻合口自身的缺陷、膽管盲管端較長以及Roux-en-Y 空腸袢的曠置長度不夠長及抗返流作用不足有關(guān)。預(yù)防的方法包括延長Roux-en-Y 膽支腸袢長度、矩形瓣膜成形、人工乳頭、Y形腸袢半周端側(cè)吻合等。失去功能的空腸袢長度以40cm為宜已成為共識。過長會造成失去功能的腸袢較多，冗長易扭曲、膽汁淤滯，過短則易發(fā)生返流。Y形腸袢半周端側(cè)吻合能使空腸袢成Y形而減少返流，已成為目前膽腸Roux -en-Y 吻合術(shù)的主流術(shù)式[5]，其余防返流術(shù)式如矩形瓣膜成形、人工乳頭等，手術(shù)復(fù)雜，遠期效果均不佳[6]，不建議使用。

3.3膽瘺及膽腸吻合口瘺為較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因為膽管空腸吻合通常為較稀疏的間斷縫合，特別是高位膽管的縫合，管壁薄、易撕裂，縫合不嚴(yán)實，打結(jié)不規(guī)范造成結(jié)松弛，術(shù)后容易發(fā)生膽汁滲漏及膽腸吻合口瘺?？p合時盡量不損傷膽管壁，縫合不要過于稀疏，打結(jié)要牢固。

3.4消化性潰瘍出血小腸曠置后，腸抑胃肽分泌減少，膽腸吻合后，膽汁不再流入十二指腸，食糜和膽汁在空腸才開始接觸，十二指腸內(nèi)容物只靠胰液中和，致使酸度增高，誘發(fā)和加重潰瘍。防范應(yīng)注意其適應(yīng)癥的選擇，對于消化性潰瘍高危患者可另選人工乳頭式間接空腸膽管十二直腸吻合。

3.5膽道感染目前認為其主要原因與膽道引流不暢和膽腸返流相關(guān)。有研究報告，膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)后膽道感染的發(fā)生率較低；膽道引流不暢是膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)后發(fā)生膽道感染的主要原因，而吻合口狹窄是術(shù)后膽道引流不暢的重要因素[7]。故吻合時，縫合不要過于密，從而降低吻合口狹窄的發(fā)生。

3.6結(jié)石復(fù)發(fā)為后期主要并發(fā)癥之一。膽道感染和產(chǎn)生結(jié)石的誘因包括膽腸吻合口狹窄或肝內(nèi)膽管狹窄、膽汁引流不暢、膽汁淤積等。防治肝膽管結(jié)石的根本原則是去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流 [8]。

3.7其他并發(fā)癥還有腸瘺、腹腔感染、腸梗阻、膈下感染、腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移等。

4結(jié)語

膽腸空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，操作簡便，引流效果良好，該術(shù)式能明顯改善肝功能而降低術(shù)后并發(fā)癥及膽道感染[9]。

改良后的膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)破壞了人體正常的膽道解剖和生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致 oddis 括約肌功能喪失，膽汁永久性改道，膽管癌和腸道細菌易位等近期與遠期并發(fā)癥發(fā)生率增加。不規(guī)范的Roux-en-Y 吻合術(shù)所造成的再手術(shù)和出血的病例明顯增加[10-12]。

因此，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的利弊，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，聯(lián)合應(yīng)用精細的吻合技術(shù)及肝外科技術(shù)，預(yù)防并降低并發(fā)癥的發(fā)生，才能充分發(fā)揮膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)在膽道外科中的治療功效。

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（收稿日期：2015.01.09）