后路360度環(huán)形減壓病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核合并截癱

薛海濱 顧蘇熙 張聰 高天君 簡(jiǎn)偉

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·論著·

后路360度環(huán)形減壓病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核合并截癱

薛海濱 顧蘇熙 張聰 高天君 簡(jiǎn)偉

編者按 脊柱結(jié)核手術(shù)的方法、方式多樣，對(duì)于不同部位、不同病情手術(shù)方法也不同，因此一直以來(lái)是業(yè)界探討和爭(zhēng)議的話題；而脊柱結(jié)核合并截癱的手術(shù)入路方式更是討論的關(guān)鍵，關(guān)系到患者能否康復(fù)、走向社會(huì)，應(yīng)慎之又慎。本報(bào)告所述單純360度環(huán)形減壓、病灶清除(簡(jiǎn)稱“病清”)植骨內(nèi)固定多用于病灶治愈型截癱或伴嚴(yán)重后凸畸形的陳舊性脊柱結(jié)核患者；對(duì)于活動(dòng)性脊柱結(jié)核患者，若后凸畸形>60°，前路手術(shù)開展困難，面臨超過(guò)3～4節(jié)段脊髓或神經(jīng)受累，在患者一般狀況可以耐受的情況下，也可以進(jìn)行有限的嘗試。但此手術(shù)方式完全切除棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及雙側(cè)3～5 cm肋骨，加之病清術(shù)需要清除前柱病灶，由手術(shù)帶來(lái)的脊柱不穩(wěn)定是否與術(shù)者試圖通過(guò)手術(shù)獲得的收益相匹配，需要仔細(xì)權(quán)衡；這種方法作為一種個(gè)體化的治療方式是否值得效法有待于進(jìn)一步商榷。本研究報(bào)告的手術(shù)方式是公認(rèn)的完全減壓、矯形脊柱后路的入路手術(shù)方式，在治療脊柱結(jié)核合并截癱的手術(shù)方法、手術(shù)入路上不失為一個(gè)大膽嘗試；但其受醫(yī)生技術(shù)、手術(shù)室條件、麻醉及患者的耐受程度等制約，在完全減壓、矯形、病清的同時(shí)存在創(chuàng)傷大的缺陷，對(duì)于結(jié)核病患者來(lái)說(shuō)我們認(rèn)為需要慎重選擇。但此方法又不失為一種治療脊柱結(jié)核合并截癱的手術(shù)方法、手術(shù)入路方式的探討研究。

脊柱結(jié)核合并截癱手術(shù)治療同其他的脊柱疾病有不同點(diǎn)，抗結(jié)核治療是第一位的，不必要強(qiáng)調(diào)脊柱結(jié)核病灶能夠完全清除；對(duì)于活動(dòng)病灶病清是相對(duì)的，在保證脊髓減壓的情況下，盡量保留正常的組織和結(jié)構(gòu)；而矯形只能算是輔助治療。本研究報(bào)告作者做了一些工作值得肯定，但也希望在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行此類嘗試的醫(yī)生在借鑒他人的方法基礎(chǔ)上能合理地選擇個(gè)性化的手術(shù)方法和入路，力求以盡量小的創(chuàng)傷帶來(lái)最佳的治療效果。此僅是編者的管窺之見，敬請(qǐng)諸位同道斧正，也希望大家積極參與共同討論，為脊柱結(jié)核手術(shù)治療方法的發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

目的 觀察后路360度環(huán)形減壓病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核合并截癱的療效，初步探討其適應(yīng)證和可行性。方法 自2008年6月至2012年6月，筆者采用后路360度環(huán)形減壓、病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核合并截癱患者18例；男11例，女7例；年齡23～72歲，平均(39.5±4.8)歲。病程1～18個(gè)月，平均(3.5±0.7)個(gè)月。影像學(xué)檢查示2～3個(gè)椎體受累15例，≥4個(gè)椎體受累3例；截癱按Frankel分級(jí)，A級(jí)3例，B級(jí)9例，C級(jí)6例。12例存在超過(guò)45度的后凸畸形，術(shù)前后凸Cobb角為20°～75°，平均(48.5±7.0)°。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療 12～18個(gè)月。根據(jù)患者病灶愈合情況、截癱恢復(fù)狀況，以及后凸畸形改善和丟失情況評(píng)價(jià)療效。隨訪時(shí)間2.0～6.0年，平均(3.4±0.6)年。結(jié)果 全部均獲隨訪，手術(shù)時(shí)間平均(5.2±0.5)h (4.0～7.5 h)，出血平均(1400±150)ml (850～2000 ml)。所有患者切口一期愈合，病灶治愈，未見復(fù)發(fā)。18例患者中,17例植骨融合，1例植骨未融合出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂，予以翻修手術(shù),植骨融合情況在隨訪中。截癱恢復(fù)情況：除1例Frankel A級(jí)恢復(fù)至D級(jí)外，其他均完全恢復(fù)。術(shù)后后凸Cobb角平均矯正(36.5±6.8)°，最終一次隨訪時(shí)平均丟失(3.0±0.6)°。結(jié)論 后路360度環(huán)形減壓病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核合并截癱有利于通過(guò)徹底減壓，促進(jìn)截癱恢復(fù)。但本手術(shù)方式對(duì)技術(shù)要求高，手術(shù)創(chuàng)傷大，需注意適應(yīng)證的掌握，不宜作為脊柱結(jié)核手術(shù)治療的常規(guī)選擇。

脊柱結(jié)核； 截癱； 減壓； 內(nèi)固定

合并截癱是脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證之一，但具體的手術(shù)方式仍存在很大爭(zhēng)議[1-3]。脊柱結(jié)核，包括合并截癱者的手術(shù)方式主要包括前路、后路或前后路手術(shù)；單純后路手術(shù)治療脊柱結(jié)核一直爭(zhēng)議較大。但近幾年，通過(guò)后路手術(shù)治療脊柱結(jié)核的報(bào)道逐漸增加，后路手術(shù)又有多種具體手術(shù)方式，包括后路經(jīng)肋橫突入路、經(jīng)椎板間或經(jīng)椎間孔入路病灶清除椎間植骨內(nèi)固定，以及僅行后路固定治療脊柱結(jié)核等[4-6]。單純后路360度環(huán)形病灶清除、減壓、植骨內(nèi)固定手術(shù)的技術(shù)方法類似于脊柱腫瘤的全椎體切除手術(shù)，以及重度脊柱畸形的截骨矯形手術(shù)[全脊椎截骨術(shù)(vertebral column resection,VCR)或經(jīng)椎弓根截骨術(shù)(pedicle subtraction osteotomy, PSO)]。采用此手術(shù)方式治療脊柱結(jié)核，特別是活動(dòng)期脊柱結(jié)核，爭(zhēng)議較大，很多學(xué)者反對(duì)這種方法。筆者也認(rèn)為該手術(shù)方式不宜作為脊柱結(jié)核的常規(guī)手術(shù)方式。但對(duì)于部分脊柱結(jié)核合并截癱的患者，此手術(shù)方式也顯示出其自身優(yōu)勢(shì)。自2008年6月至2012年6月，筆者采取這種術(shù)式治療脊柱結(jié)核合并截癱18例，通過(guò)隨訪、總結(jié)，對(duì)其適應(yīng)證和療效進(jìn)行初步探討。

資料和方法

一、臨床資料

(一)一般資料

本組18例，男11例，女7例；年齡23～72歲，平均(39.5±4.8)歲。病程1～18個(gè)月，平均(3.5±0.7)個(gè)月。發(fā)病部位：胸椎12例，胸腰段(T11～L2) 6例。所有患者行X線、CT及MRI檢查，影像學(xué)檢查示2～3個(gè)椎體受累15例，≥4個(gè)椎體受累3例。經(jīng)臨床病史、查體、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查[血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)檢查]，或經(jīng)術(shù)后病理檢查及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)確診為脊柱結(jié)核。截癱按Frankel分級(jí)，A級(jí)3例，B級(jí)9例，C級(jí)6例。12例存在超過(guò)45°的后凸畸形，4例合并黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生造成的椎管狹窄，2例合并附件結(jié)核。術(shù)前后凸Cobb角為20°～75°，平均(48.5±7.0)°。

(二)術(shù)前準(zhǔn)備

按CT及MRI檢查結(jié)果判斷病椎破壞情況及擬固定椎體的椎弓根情況，以確定病灶清除范圍、植骨方案及置釘方法。術(shù)前常規(guī)評(píng)估患者對(duì)手術(shù)耐受情況，處置合并癥。初治患者(15例)采用四聯(lián)(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)抗結(jié)核治療；復(fù)治患者(3例)根據(jù)以往用藥情況調(diào)整抗結(jié)核用藥，繼續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平，加3種以往未曾應(yīng)用的二線抗結(jié)核藥物五聯(lián)用藥。術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間1～2周；同時(shí)加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正貧血。

二、手術(shù)方法

氣管插管全麻，患者取俯臥位，以病椎為中心取后正中切口，根據(jù)術(shù)前制定的置釘范圍確定需顯露的椎體，充分顯露雙側(cè)椎板、橫突及部分肋骨。向擬固定椎體置入椎弓根螺釘，病椎近遠(yuǎn)端各固定2～3個(gè)椎體。選擇需切除的雙側(cè)肋骨，切開并分離肋骨骨膜，距肋骨頸3～5 cm處剪斷肋骨，向外牽拉并切斷肋椎關(guān)節(jié)，取出切斷的肋骨。如需切除2根肋骨，以同樣方法進(jìn)行。吸盡溢出的膿液后，將椎旁軟組織和縱隔胸膜沿脊柱外側(cè)逐漸向椎體前側(cè)鈍性剝離，以顯露病椎側(cè)方及側(cè)前方，紗布填塞壓迫止血；依相同方法完成對(duì)側(cè)操作。切除病椎的雙側(cè)橫突、小關(guān)節(jié)及棘突和椎板，先安裝一側(cè)臨時(shí)固定棒；在對(duì)側(cè)進(jìn)行病灶清除，用髓核鉗及刮匙深入病灶內(nèi)清除或刮除病灶；清除病灶自雙側(cè)交替進(jìn)行，以達(dá)到充分清除病灶目的，特別是清除硬脊膜前方的病灶以實(shí)現(xiàn)脊髓腹側(cè)減壓。病灶清除后，分別用刮匙、薄骨刀或高速磨鉆在術(shù)前設(shè)計(jì)好的平面鑿出植骨床，椎間植入填充自體骨的鈦網(wǎng)，T12及以上神經(jīng)根若影響鈦網(wǎng)植入可予以切斷。安裝預(yù)彎好的內(nèi)固定棒，緩慢進(jìn)行加壓矯形，注意硬膜囊的形態(tài)變化及脊髓監(jiān)護(hù)儀體感誘發(fā)電位(SEP)的波幅變化，避免神經(jīng)組織受到嵌壓。術(shù)后留置乳膠引流管1根，緊密縫合關(guān)閉切口。

三、術(shù)后處理及隨訪

常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)，注意心、肺功能變化，檢測(cè)血紅蛋白、白蛋白及電解質(zhì)，有貧血或低蛋白血癥者則給予輸血或輸白蛋白。術(shù)后48～72 h拔除引流管。給予患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及脫水藥物，同時(shí)在有效支具保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉和康復(fù)，根據(jù)截癱恢復(fù)情況囑咐患者盡量開展早期活動(dòng)。術(shù)后配戴支具 3～6個(gè)月。

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查ESR、CRP及肝腎功能、尿酸1次，以后每2～3個(gè)月復(fù)查1次。并進(jìn)行X線復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)行CT或MRI復(fù)查，觀察結(jié)核病灶的愈合及植骨融合情況。根據(jù)患者癥狀緩解及ESR、CRP變化規(guī)律及影像表現(xiàn)等調(diào)整用藥，術(shù)后抗結(jié)核治療時(shí)間12～18個(gè)月。

術(shù)后3、6、12、18、24個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，以后每隔1年隨訪1次。采取門診、電話及網(wǎng)絡(luò)等方式隨訪。隨訪內(nèi)容包括：臨床癥狀緩解情況、截癱恢復(fù)情況、病灶愈合情況、植骨融合及脊椎后凸畸形矯正及丟失情況，以及內(nèi)置物和植骨塊位置有無(wú)松動(dòng)、斷裂或脫出等。隨訪時(shí)間2.0～6.0年，平均(3.4±0.6)年。

結(jié) 果

本組患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期。手術(shù)時(shí)間平均(5.2±0.5)h (4.0～7.5 h)，出血量平均(1400±150)ml (850～2000 ml)。所有患者切口一期愈合，病灶治愈，未見復(fù)發(fā)。3例患者訴胸腰背部疼痛，可忍受。隨訪期間都能達(dá)到生活自理，15例恢復(fù)至發(fā)病前的生活工作狀態(tài)。ESR、CRP恢復(fù)正常時(shí)間平均為術(shù)后(6.5±1.5)個(gè)月(3～14個(gè)月)，至停藥時(shí)，ESR、CRP都恢復(fù)正常。

截癱恢復(fù)情況:除1例Frankel A恢復(fù)至D級(jí)外，其他均完全恢復(fù)。術(shù)后后凸Cobb角平均矯正(36.5±6.8)°，最終一次隨訪平均丟失(3.0±0.6)°(圖1～12)。18例患者中，17例X線或CT復(fù)查顯示植骨融合，1例植骨未融合出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂，予以翻修手術(shù)，植骨融合情況在隨訪中(圖13～19)。1例術(shù)后神經(jīng)損傷加重，經(jīng)脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后，恢復(fù)至正常。胸膜損傷3例，術(shù)中予以修補(bǔ)；其中1例出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)后痊愈。2例出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，可耐受，于1年后緩解。1例患者因硬膜撕破導(dǎo)致腦脊液漏，術(shù)后3 d 引流液清亮后，拔除引流管，傷口愈合良好，未出現(xiàn)局部及髓內(nèi)感染表現(xiàn)。

討 論

一、脊柱結(jié)核合并截癱的治療方式選擇

近20年來(lái)，治療理念的進(jìn)步和手術(shù)方式的改進(jìn)大大提高了脊柱結(jié)核的治療效果，但目前脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式選擇等仍存爭(zhēng)議。單純從病灶愈合的角度來(lái)講，絕大多數(shù)脊柱結(jié)核都可通過(guò)保守治療治愈[7-8]。因此，清理病灶已不再是手術(shù)的主要目的，手術(shù)的目的是針對(duì)因病灶破壞所造成的“并發(fā)癥”，如后凸畸形、脊髓或神經(jīng)根受累、脊柱不穩(wěn)及局部疼痛等[9-10]。雖然有脊柱結(jié)核合并截癱的患者通過(guò)保守治療治愈的報(bào)道[11-12]，但保守治療療程長(zhǎng)、護(hù)理困難、截癱恢復(fù)慢、恢復(fù)率低且可能發(fā)生與臥床相關(guān)的并發(fā)癥。因此，目前認(rèn)為合并截癱是脊柱結(jié)核手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證?，F(xiàn)代脊柱結(jié)核治療理念強(qiáng)調(diào)：在徹底減壓的同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定，可保證手術(shù)中充分減壓，有助于促進(jìn)截癱恢復(fù)、矯正畸形或避免畸形進(jìn)一步發(fā)展、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、促進(jìn)骨融合及患者康復(fù)。一期病灶清除、減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊椎結(jié)核，包括合并截癱的患者已逐漸被學(xué)者認(rèn)同，但如何選擇手術(shù)入路和方式仍存爭(zhēng)議。由于脊柱結(jié)核病灶破壞多位于脊柱前中柱，神經(jīng)壓迫也多位于脊髓的前方或側(cè)前方，因此，前路病灶清除減壓植骨輔以前路或后路固定被認(rèn)為是脊柱結(jié)核合并截癱手術(shù)治療的首選方法[13]。但近年來(lái)，單純后路手術(shù)治療脊柱、特別是胸腰椎脊柱結(jié)核逐漸開展，取得了很好療效。后路手術(shù)又有很多種手術(shù)方式[4-6,14-15]，包括后路經(jīng)肋橫突入路、經(jīng)椎板間或經(jīng)椎間孔入路病灶清除椎間植骨內(nèi)固定，等等。根據(jù)患者的病灶部位、病變程度等選擇不同的手術(shù)方式，包括不同的后路手術(shù)方式，也代表了脊柱結(jié)核包括合并截癱患者的手術(shù)治療的方向之一。

圖1～5 患者，女，24歲。T8～10結(jié)核伴Frankel B級(jí)截癱。圖1為術(shù)前X線側(cè)位片，顯示椎體破壞、塌陷，后凸Cobb角60°。圖2為術(shù)前CT片，顯示椎體破壞、死骨形成，病灶侵入椎管，病椎后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)自發(fā)融合。圖3為術(shù)前MRI檢查，顯示病灶侵及椎管，壓迫脊髓。圖4為術(shù)后X線正側(cè)位片，顯示植骨鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置良好，后凸Cobb角12°，基本達(dá)到正常生理曲度。圖5為患者術(shù)后1年時(shí)隨訪，CT片顯示T8～10間骨融合，局部生理曲度基本正常 圖6～9 患者，男，28歲。T2～4結(jié)核伴Frankel B級(jí)截癱。圖6為術(shù)前X線側(cè)位片，顯示椎體塌陷，后凸Cobb角58°。圖7為術(shù)前CT片，顯示T3椎體完全破壞，椎體膿腫及后凸畸形。圖8為術(shù)前MRI檢查，顯示病灶侵及椎管，壓迫脊髓。圖9為術(shù)后X線正側(cè)位片，顯示植骨鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置良好，后凸Cobb角8° 圖10～12 患者，男，58歲。T10～11結(jié)核伴Frankel C級(jí)截癱。圖10為術(shù)前CT片，顯示椎體破壞、死骨形成，病灶侵入椎管，病變水平關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥厚，椎管狹窄。圖11為術(shù)前MRI檢查，顯示病灶侵及椎管，病灶對(duì)應(yīng)節(jié)段黃韌帶增生，椎管狹窄。圖12為術(shù)后X線正側(cè)位片，顯示植骨鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置良好

圖13～19 患者，男，62歲。T7～8結(jié)核伴Frankel B級(jí)截癱。圖13為術(shù)前X線側(cè)位片，顯示椎體破壞、塌陷，后凸Cobb角45°。圖14為術(shù)前CT片，顯示椎體破壞、死骨形成，病灶侵入椎管，病椎后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥厚。圖15為術(shù)前MRI檢查，顯示病灶侵及椎管，壓迫脊髓。圖16為術(shù)后X線正側(cè)位片，顯示植骨鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置良好，后凸Cobb角20°。圖17為術(shù)后1年隨訪所攝X線正側(cè)位片，顯示鈦網(wǎng)移位，內(nèi)固定連接桿斷裂，后凸Cobb角65°。圖18為斷棒后CT掃描，顯示植骨鈦網(wǎng)位置差，植骨融合欠佳。圖19為再手術(shù)重新制作植骨床,調(diào)整鈦網(wǎng)，椎板間植骨，重新上棒固定。返修術(shù)后X線正側(cè)位片顯示植骨鈦網(wǎng)良好，后凸Cobb角25°

二、本手術(shù)方式的適應(yīng)證

單純后路360度環(huán)形減壓、病灶清除植骨內(nèi)固定治療活動(dòng)期脊柱結(jié)核合并截癱尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。類似的方法多用于陳舊性脊柱結(jié)核伴后凸畸形的治療[16-17]。2008年，史亞民等[18]采用類似術(shù)式治療進(jìn)展期結(jié)核性脊柱后凸畸形，病灶清除后采取閉合截骨、椎板間植骨，部分患者采取二期前路椎間植骨。本組患者包括活動(dòng)期和進(jìn)展期患者，皆采用一期病灶清除椎間植骨內(nèi)固定的方法。由于此術(shù)式是后路治療脊柱結(jié)核諸術(shù)式中創(chuàng)傷最大、操作最復(fù)雜的方式，造成脊柱前、中、后三柱的整體性破壞，然后再進(jìn)行重建。因此，應(yīng)慎重選擇。本組患者的選擇基于以下考慮：(1)胸椎或胸腰段脊柱結(jié)核合并Frankel C級(jí)以上截癱；(2)由病灶破壞造成后凸畸形超過(guò)45°且畸形僵硬，通過(guò)前路撐開或后路非截骨矯形的方式難以矯正畸形；(3)前路由于再手術(shù)或解剖因素(如上胸椎)顯露困難，難以做到椎管徹底減壓；(4)合并黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生造成的椎管狹窄；(5)椎體和附件同時(shí)受累的胸椎或胸腰段脊柱結(jié)核。當(dāng)然，筆者無(wú)意也難以嚴(yán)格限定其手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于同一例患者，不同手術(shù)方式可能都能達(dá)到治愈目的，每一種手術(shù)方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)。只是認(rèn)為當(dāng)脊柱結(jié)核合并截癱出現(xiàn)上述情況時(shí)，可以考慮采用本術(shù)式。

三、本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于:(1) 通過(guò)一個(gè)切口完成脊髓減壓、病灶清除、椎間植骨及脊柱矯形內(nèi)固定，避免一期前后路聯(lián)合手術(shù)術(shù)中反復(fù)變換體位增加損傷與感染的機(jī)會(huì)。(2)手術(shù)不必進(jìn)入胸腔，對(duì)肺功能的影響小，避免了經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合入路引起的術(shù)后肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥；對(duì)于并有胸膜粘連、肺功能較差的患者也不影響手術(shù)的操作。(3)直視下行椎管環(huán)形減壓，減壓充分徹底，截癱恢復(fù)快；本組患者術(shù)后第二天，截癱即開始恢復(fù)。最終隨訪時(shí)，除1例Frankel A級(jí)恢復(fù)至D級(jí)外，其他患者均完全恢復(fù)。

但也有學(xué)者擔(dān)心后路手術(shù)的局限性，包括：(1)結(jié)核病灶多位于前方，后方入路顯露空間有限，病變清除可能不徹底，還有并發(fā)脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)；(2)經(jīng)后路手術(shù)需去除椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等后柱正常結(jié)構(gòu)，后方結(jié)構(gòu)會(huì)遭受醫(yī)原性破壞；(3)后路手術(shù)會(huì)使結(jié)核病灶播散到后方，可能會(huì)引起椎管內(nèi)感染、竇道形成，甚至脊髓感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本術(shù)式作為單純后路手術(shù)的一種，針對(duì)其可能的缺點(diǎn)作如下說(shuō)明：(1)本術(shù)式是否病灶清除不徹底？首先要說(shuō)明，現(xiàn)代脊柱結(jié)核治療理念已不強(qiáng)調(diào)“徹底”病灶清除。病灶清除更多的是為了更好地進(jìn)行脊髓減壓、脊柱矯形及椎間植骨。本術(shù)式從雙側(cè)肋橫突進(jìn)入，可以做到椎體病灶的“全切”，對(duì)于椎旁甚至椎前上下的流注膿腫，也可以在椎體病灶清除后達(dá)到很好的引流、清除。(2)本術(shù)式是否破壞后柱結(jié)構(gòu)？很顯然此術(shù)式造成后柱結(jié)構(gòu)的完全缺失，此為本術(shù)式最大不足，因此本術(shù)式強(qiáng)調(diào)需進(jìn)行切實(shí)的椎間植骨；對(duì)于矯形固定后，后方椎板間缺損較大的患者，需同時(shí)進(jìn)行融合節(jié)段的椎板間植骨，但仍有1例因植骨融合失敗出現(xiàn)斷棒。所以，筆者對(duì)于本手術(shù)嚴(yán)格限制了適應(yīng)證。從前面筆者提到的本術(shù)式適應(yīng)證看，對(duì)于此類患者，即使采取前后路手術(shù)，也需要進(jìn)行后路的截骨矯形，破壞后柱結(jié)構(gòu)，而單純前路對(duì)此類手術(shù)難以有效矯形，同時(shí)也存在前路顯露困難和減壓不足的缺點(diǎn)。(3)本術(shù)式是否存在脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)？本術(shù)式雖然需對(duì)包繞神經(jīng)組織的病灶及骨質(zhì)進(jìn)行環(huán)形清除、截骨，但本組只有1例出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能損傷加重，經(jīng)過(guò)脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，最后恢復(fù)正常。造成神經(jīng)損傷的原因考慮為清除病灶及鑿骨以形成植骨床時(shí)，應(yīng)用骨刀造成脊髓震蕩有關(guān)。(4)本術(shù)式是否會(huì)造成結(jié)核病灶播散到后方，可能會(huì)引起椎管內(nèi)感染、脊髓感染、竇道形成等并發(fā)癥？就筆者采取本術(shù)式，以及后路其他術(shù)式(包括肋橫突、椎板間或椎間孔入路)的經(jīng)驗(yàn)看，后路手術(shù)確實(shí)存在由于病灶與后方相通、且后方組織結(jié)構(gòu)相對(duì)前方表淺，可能有形成竇道的風(fēng)險(xiǎn)。但從本組隨訪看，傷口皆一期愈合，未見復(fù)發(fā)或竇道形成；可能是由于相對(duì)于后路其他術(shù)式，本術(shù)式實(shí)現(xiàn)了病灶更“徹底”的清除；也可能是因?yàn)楸窘M患者尚少。后路手術(shù)雖然使病灶顯露于椎管，但未見引起椎管內(nèi)感染及脊髓感染的患者。本術(shù)式不足之處主要在于手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多，同時(shí)對(duì)技術(shù)要求相對(duì)較高。

四、本術(shù)式注意事項(xiàng)

(1)術(shù)前需進(jìn)行完善的影像學(xué)檢查，根據(jù)術(shù)前X線、CT及MRI檢查結(jié)果，了解評(píng)估椎體破壞情況，擬定術(shù)中病灶清除及減壓范圍、內(nèi)固定椎體情況及范圍、植骨平面及植骨長(zhǎng)度和直徑。(2)進(jìn)行病灶清除時(shí)，需注意控制深度，避免損傷到前方重要結(jié)構(gòu)。病灶清除要雙側(cè)交替進(jìn)行，逐步到達(dá)內(nèi)側(cè)椎管進(jìn)行減壓，將脊髓前方骨質(zhì)或病灶小心切除，避免損傷脊髓。(3)截骨過(guò)程中需臨時(shí)固定，以防截骨過(guò)程中神經(jīng)組織晃動(dòng)而致?lián)p傷；同時(shí)慎用骨刀，特別是骨質(zhì)硬化的病灶；截骨后行矯形及固定時(shí)需注意避免神經(jīng)組織的嵌壓或椎管阻塞。(4)前方植骨時(shí)，需保證植骨床平整、骨面滲血良好，避免在血運(yùn)差的病損骨面植骨；盡量選擇直徑大的鈦網(wǎng)，植骨時(shí)注意保護(hù)好神經(jīng)根及硬膜囊，在胸段可以切除神經(jīng)根以利植骨塊的放置。上連接棒矯形后需加壓，以利于植骨塊和植骨床的良好接觸和嵌壓。

總之，如果適應(yīng)證選擇得當(dāng)，單純后路360度環(huán)形減壓、病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核合并截癱是一種合理的選擇。該術(shù)式有利于通過(guò)徹底減壓，促進(jìn)截癱恢復(fù)；同時(shí)，比較有利于矯形。但本術(shù)式對(duì)技術(shù)要求相對(duì)高、手術(shù)創(chuàng)傷大，不宜作為脊柱結(jié)核、乃至脊柱結(jié)核合并截癱患者進(jìn)行手術(shù)治療的常規(guī)選擇。

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(本文編輯：薛愛華)

The indications and results of single-stage posterior circumferential decompression and posterior instrumentation in treatment of spinal tuberculosis associated with paraplegia

XUEHai-bin,GUSu-xi,ZHANGCong,GAOTian-jun,JIANWei.

OrthopaedicDepartment, 309HospitalofPLA,Beijing100091，ChinaCorrespondingauther:XUEHai-bin,Email：Tornatorex@sina.com

Objective To evaluate the efficacy and results of single-stage posterior circumferential decompression, interbody bony fusion and posterior instrumentation in the treatment of spinal tuberculosis complicated with paraplegia, in order to investigate the indications and feasibility of this procedure. Methods Eighteen patients with thoracic or thoracolumbar spinal tuberculosis with paraplegia treated by single-stage posterior circumferential decompression, interbody bony fusion and posterior instrumentation at the authors’ clinic from Jun 2008 to Jun. 2012 were retrospectively analyzed. There were11 males and 7 females, the mean age at the initial treatment was (39.5±4.8)years (range: 23 to 72 years). The mean duration of symptoms was (3.5±0.7)months (range, 1 to 18 months). 2 or 3 contiguous vertebrae were involved in 15 patients, and more than 4 vertebrae were involved in 3 patients. The patients had varying degrees of paraplegia (3 with Frankel grade A, 9 Frankel B, and 6 Frankel C). The kyphotic angles were more than 45° in 12 patients before operation. The mean preoperative kyphotic angle was (48.5±7.0)° (range, 20° to 75 °).The chemotherapy course were 12-18 months and adapted individuately according to following up. The clinical outcomes were evaluated in terms of clinical manifestation, the improvement in Frankel grade, radiographical changes, and the complications of the operations. The mean follow up was (3.4±0.6) years (range:2.0 to 6.0 years). Results All patients received follow-up. The operation time was average (5.2±0.5)h (range 4.0-7.5 h), and the bleeding was average (1400±150)ml (range 850-2000 ml). All these patients had their incision healed by first intention, no found sinus formation, vertebral tuberculous relapse. The completely neurological recovery occurred in 17 patients, The neurological function recovered from Fankel A grade to Fankel D grade in 1 patients. The average correction of kyphotic anglein the immediate postoperative period was (36.5±6.8) degrees, and the average loss of correction of local kyphosis at the final follow-up was (3.0±0.6) degrees. Bony fusion was achieved in 17 patients, 1 patient received reoperation owing to bad bony fusion and the fracture of the rods. Conclusion Single-stage posterior circumferential decompression, interbody bony fusion and posterior instrumentation is an reasonable and effective choice in treatment of some kinds of thoracic or thoracolumbar spinal tuberculosis with paraplegia. This procedure could promote the recovery of the paraplegia through complete decompression. But it has high technical requirements and associated with greater trauma, may not be routine me-thod in the treatment of spinal tuberculosis.

Spinal tuberculous; Paraplegia; Decompression; Internal fixation

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.003

100091 北京，解放軍第三〇九醫(yī)院骨科

薛海濱，Email：Tornatorex@sina.com

2014-11-19)