腰椎間盤源性疼痛的診斷及治療進展

李俊寬,張玉濤

腰椎間盤突出癥系腰椎間盤退變、纖維環(huán)破裂、髓核突出等刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所致的綜合征候群,是部隊常見病、多發(fā)病。部隊官兵通常訓(xùn)練強度高、運動量大,腰椎間盤長期過度負荷,導(dǎo)致腰椎間盤退變,加之對該病的認識不足和治療條件受限,通常得不到及時有效的治療和恢復(fù),使得腰部反復(fù)勞損,從而增加了患病的概率。腰椎間盤源性疼痛指椎間盤退變后其內(nèi)疼痛感受器接受疼痛刺激信號后所產(chǎn)生的嚴重下腰痛。由于對這種疼痛的病理生理、神經(jīng)傳導(dǎo)機制等缺乏足夠的認識以及缺少客觀的檢查指標(biāo),如何判斷疼痛來源并給予恰當(dāng)治療一直存在爭議。本文就該類疾病的診斷及治療作一綜述。

1 發(fā)病原因與病理生理

前屈、過度的軸向負荷、扭轉(zhuǎn)、吸煙等是椎間盤源性疼痛的常見原因。其發(fā)病機制是破裂的纖維環(huán)脫落組織刺激產(chǎn)生無菌性炎癥,脫落組織刺激釋放出具有致痛特性化學(xué)介質(zhì),引起根性神經(jīng)痛,無菌性炎癥刺激或者突出的髓核直接壓迫神經(jīng)根或硬膜囊直接壓迫所致周圍組織及神經(jīng)根水腫,均可使神經(jīng)根損傷,形成繼發(fā)性神經(jīng)根損害[1,2]。目前認為椎間盤源性疼痛主要包括 3部分:即腰椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂、退行性椎間盤病變和節(jié)段性不穩(wěn)定。這 3種病理狀態(tài)均集中表現(xiàn)在椎間盤,所引起的臨床癥狀主要是腰痛,有時伴有下肢放射性疼痛。椎間盤退變導(dǎo)致疼痛主要有兩大機制:一是由于退變導(dǎo)致纖維環(huán)撕裂、松弛,破壞了椎間盤的穩(wěn)定性,使椎間盤出現(xiàn)一些異常活動,導(dǎo)致痛覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生機械性刺激而引起疼痛;另一方面,椎間盤組織在退變過程中可以釋放出大量化學(xué)介質(zhì),如前列腺素、白介素等細胞因子,這些細胞因子可以對神經(jīng)末梢產(chǎn)生化學(xué)性刺激,導(dǎo)致疼痛[1-3]。在椎間盤退變的過程中,痛覺神經(jīng)末梢受到來自退變組織的機械性和化學(xué)性刺激,是椎間盤退變產(chǎn)生疼痛的病理學(xué)、病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

2 椎間盤源性腰痛的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

腰椎間盤源性疼痛多發(fā)生在 20～50歲之間,絕大多數(shù)患者有比較明確的腰部勞損病史。臨床表現(xiàn)為L 4-L 5、L 5-S 1棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后、大轉(zhuǎn)子等處的酸脹痛;活動后,尤其脊柱垂直應(yīng)力加大后癥狀加重,不能久坐、久站,坐位癥狀重于站位,咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重,癥狀一般易反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時間長,可達數(shù)月以上。體征:患者腰部屈 -伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)時伴有疼痛,疼痛嚴重時致活動受限;腰椎和椎旁的壓痛點有時不明確;直腿抬高試驗、股神經(jīng)牽拉試驗陰性;神經(jīng)系統(tǒng)查體多為正常;肌力減弱、感覺障礙、反射變化極為少見。

2.2 影像學(xué)檢查

由于椎間盤源性下腰痛綜合征客觀體征極少,又無特異的生化指標(biāo),因而影像學(xué)檢查是最重要的依據(jù)。

(1)常規(guī) X線檢查,包括正位、側(cè)位、屈 -伸側(cè)位、斜位片,可顯示椎間隙變窄、椎體后骨贅增生、終板硬化,有時在椎間隙可見“真空”現(xiàn)象。屈伸動力像除該間隙有節(jié)段性不穩(wěn)定外,通?；顒臃秶孕∮谡?。

(2)C T平掃多無特異表現(xiàn),可以顯示側(cè)隱窩狹窄;當(dāng)椎間盤內(nèi)有“真空”現(xiàn)象時,C T也可以更清楚地顯示。

(3)退變的椎間盤在MR IT 2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號,但椎間盤信號改變在中老年是常見的,因而除非出現(xiàn)在青年人中,否則無特殊意義[4]。MR I檢查能夠清楚地顯示髓核及纖維環(huán)發(fā)生的脫水變化,主要表現(xiàn)為T 2WI像椎間盤內(nèi)信號降低,軸位像有時可見纖維環(huán)中的裂隙,但與無癥狀的椎間盤退變難以鑒別。

(4)椎間盤造影在顯示間盤退變和突出方面比 M R I有更高的精確性和敏感性[5,6],椎間盤造影更重要的意義在于誘發(fā)痛的出現(xiàn),即疼痛復(fù)制。因此,椎間盤造影是目前較為可靠、客觀的診斷方法,是診斷椎間盤源性下腰痛的主要方法。在進行椎間盤造影時應(yīng)注意 3個方面:椎間盤內(nèi)部的形態(tài)影像、椎間盤內(nèi)造影劑的注入量以及注射時患者的疼痛反應(yīng)。國際疼痛學(xué)會認為判斷間盤作為疼痛來源應(yīng)滿足 3個條件:①造影顯示間盤結(jié)構(gòu)上有退變;②誘發(fā)痛與平時類似或一致;③至少有 1個陰性對照間盤。

2.3 腰椎間盤源性下腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前椎間盤源性下腰痛尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn),一般認為須滿足下列條件[5]:(1)有或無外傷史,癥狀反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時間超過 6個月;(2)有上述典型臨床表現(xiàn);(3)C T椎間盤造影陽性或MR I表現(xiàn)為典型的單節(jié)段信號降低,纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。

3 預(yù)防措施及治療

3.1 預(yù)防措施

訓(xùn)練前及訓(xùn)練中,應(yīng)積極開展訓(xùn)練傷防護知識教育,做好充分的準(zhǔn)備活動,增強自我保護意識,并注意加強安全保護措施。避免不適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法,以免造成腰椎的過度運動和勞損,避免在無保護措施、身體疲勞及傷病的情況下訓(xùn)練。加強醫(yī)療監(jiān)督,出現(xiàn)損傷時應(yīng)及時治療和充分休息,以免加重病情。

3.2 治療方法

3.2.1 保守治療

保守治療仍然是椎間盤源性疼痛患者首先考慮的治療措施。對疼痛程度不是特別嚴重、發(fā)病時間較短的患者可采取非手術(shù)治療的方法,且保守治療至少需要 3～6個月。方法包括臥床休息、牽引、按摩、口服藥物治療、佩戴腰圍、理療等。但仍有一些患者保守治療無效,需要手術(shù)干預(yù)。

3.2.2 微創(chuàng)手術(shù)

經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱療法、椎間盤射頻消融術(shù)、經(jīng)皮髓核切吸術(shù)等對椎間盤進行減壓或去神經(jīng)支配,適用于椎間盤退變早期纖維環(huán)完整性未完全破壞者。椎間盤射頻消融術(shù)是一種控制性組織消融方法。原理為應(yīng)用100 kHz射頻使組織內(nèi)的離子(K、Na等)形成等離子體,并將其加速,這種加速的等離子體將髓核組織內(nèi)的肽鍵打斷,形成元素和低分子氣體(O2、H2、CO2),這些氣體從穿刺通道逸出,從而達到減壓的目的。消融過程中僅產(chǎn)生 40℃的溫度,而在應(yīng)用另外一個程序進行精確加熱(70℃)時,膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮,髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮、固化,髓核的總體積縮小,降低椎盤內(nèi)的壓力,從而達到內(nèi)減壓的目的[7]。椎間盤內(nèi)電熱療法是將特制的熱療導(dǎo)索經(jīng)皮穿刺進入纖維環(huán)后部,經(jīng)過撕裂處然后加熱使熱能作用于病灶,其作用機制主要是滅活神經(jīng)末梢和炎癥介質(zhì)[11]。適應(yīng)證包括:癥狀超過 6個月,正規(guī)保守治療無效,神經(jīng)體檢無異常,MR檢查無脊髓受壓,病變節(jié)段椎間盤造影陽性。2002年,Saal JA和Saal JS[8]對 58例接受椎間盤內(nèi)電熱療法患者進行了至少 2年的隨訪,證明遠期療效亦滿意。

3.2.3 手術(shù)治療

3.2.3.1 融合手術(shù)

椎間盤源性腰痛行融合手術(shù)的目的是椎間盤切除后通過融合達到穩(wěn)定腰椎、緩解疼痛癥狀。目前椎間融合術(shù)已成為治療椎間盤源性下腰痛的金標(biāo)準(zhǔn),融合方式包括椎體間融合、后外側(cè)融合(ALIF、PLIF、TLIF)、360°融合。

前路椎體間融合可直接切除責(zé)任椎間盤,消除疼痛來源,避免對神經(jīng)根、硬膜囊騷擾,節(jié)段穩(wěn)定性好[9],前路椎體間融合的臨床滿意度文獻報道也不盡相同;隨著各種椎間融合器的問世,ALIF被廣泛地應(yīng)用。由于沒有后方椎弓根系統(tǒng)等的支撐,易發(fā)生椎間融合器下沉,植骨塌陷、吸收,椎間高度丟失等并發(fā)癥。

后路腰椎融合術(shù)徹底去除退變間盤組織,提供前、中柱支撐,恢復(fù)脊柱生理弧度、椎間隙及椎間孔高度,并可行 360°融合,恢復(fù)纖維環(huán)和關(guān)節(jié)囊張力,通過“牽張 -壓縮”獲得即刻穩(wěn)定性[10]。其優(yōu)點是可以對退變的后方結(jié)構(gòu)進行處理,減壓徹底。因需經(jīng)椎管放置植骨塊或 cage對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)有牽拉,可出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)疼痛及腰背肌功能減退等;椎板切除后也可出現(xiàn)粘連、瘢痕形成。

椎間孔椎體間融合方法是經(jīng)椎間孔入路,保留了棘上、棘間韌帶、腰背肌肉附著點等后部結(jié)構(gòu),利于腰背肌康復(fù);僅切除一側(cè)的小關(guān)節(jié),對椎骨的完整性破壞相對較少;無須進入椎管,避免了對神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉,縮小了手術(shù)范圍。但TLIF對椎管內(nèi)病變無法處理,限制了其臨床應(yīng)用。

雖然椎間融合術(shù)能徹底清除間盤內(nèi)致痛因子,并最大可能地消除椎體間微動的影響,穩(wěn)定椎體,使病變椎間盤免受應(yīng)力刺激,但融合手術(shù)仍然存在很大的爭議,主要原因是椎間盤源性腰痛治療發(fā)展至今,其手術(shù)指征及方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.3.2 非融合手術(shù)

目前的非融合技術(shù)主要包括人工髓核置換術(shù)及人工椎間盤置換術(shù)。人工髓核置換術(shù)是通過部分、單純髓核置換重建椎間盤和脊柱的功能,在傳統(tǒng)的髓核摘除術(shù)后,在保留纖維環(huán)的基礎(chǔ)椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂上植入人工髓核假體。它能提高或保持椎間高度,維持或恢復(fù)脊柱接近正常的運動功能,減輕椎間盤內(nèi)的應(yīng)力刺激,被認為是治療椎間盤源性疼痛和恢復(fù)椎間盤功能的理想選擇[11]。手術(shù)適用于年滿 18歲,保守治療無效,脊柱后部結(jié)構(gòu)無異常的腰椎間盤源性疼痛患者。對椎間隙高度 ＜5mm,脊柱后部結(jié)構(gòu)異常(椎管、椎間孔或側(cè)隱窩狹窄,后纖維環(huán)嚴重破損等)、體重指數(shù)≥30的患者不宜采用這種手術(shù)。由于可以通過后路植入,故髓核置換通常與髓核摘除術(shù)或椎管減壓一起完成,因而有人認為其臨床使用價值高于全椎間盤置換術(shù)。

由于椎間融合手術(shù)存在的諸多弊端,如何在治療疾病同時保留脊柱病變節(jié)段運動功能是治療的發(fā)展方向,在該理念的引導(dǎo)下,人工椎間盤置換術(shù)得到開發(fā)和應(yīng)用。它可維持椎間隙高度和脊柱的活動度,避免融合術(shù)的各種并發(fā)癥,使患者能盡早恢復(fù)日?；顒?被認為能替代脊柱融合術(shù)成為治療椎間盤源性疼痛的標(biāo)準(zhǔn)方法。Huang和 Sandhu[12]認為,手術(shù)的適應(yīng)證為非手術(shù)治療無效,影像學(xué)上椎間盤有嚴重退變的表現(xiàn),椎間盤造影陽性(鄰近椎間盤造影陰性作對照)的患者,禁忌證包括椎管狹窄、脊椎不穩(wěn)、骨質(zhì)疏松等。由于是新興技術(shù),因此臨床病例較少,隨訪時間較短,遠期療效仍需觀察。

4 結(jié)語

椎間盤源性的下腰痛患者逐漸增多,診斷較為困難。多數(shù)椎間盤源性腰痛患者經(jīng)非手術(shù)治療可獲得滿意效果,但保守治療無效者如何進行下一步治療存在不少爭議,微創(chuàng)治療療效仍難以確定。對椎間盤源性腰痛的開放手術(shù)治療手段較多,椎體間融合盡管創(chuàng)傷大、合并癥多,但應(yīng)用歷史長,長期隨訪療效確實。新的治療技術(shù)值得期待。

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