艾滋病并發(fā)紅皮病型藥疹10例臨床分析

崔文穎，高艷青，宋映雪，孫 欣

艾滋病并發(fā)紅皮病型藥疹10例臨床分析

崔文穎，高艷青，宋映雪，孫 欣

崔文穎

目的 探討獲得性免疫缺陷綜合征 (acquired immune deficiency syndrome，AIDS，簡(jiǎn)稱艾滋病)并發(fā)紅皮病型藥疹住院患者的臨床特征及診治方法。方法 回顧性分析我院10例艾滋病并發(fā)紅皮病型藥疹住院患者的臨床資料，對(duì)其一般資料、致敏藥物、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、病程、疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。結(jié)果 住院的艾滋病并發(fā)紅皮病型藥疹10例患者多由抗病毒藥、抗生素、抗結(jié)核藥物引起，臨床情況復(fù)雜，多伴有實(shí)驗(yàn)室檢查異常和感染，病程較長(zhǎng)，病死率較高，繼發(fā)感染是主要的死因。結(jié)論 艾滋病并發(fā)紅皮病型藥疹住院患者的臨床情況復(fù)雜，病死率較高，合理使用糖皮質(zhì)激素治療，防治繼發(fā)感染可降低病死率。

艾滋??；藥疹，紅皮病型；臨床分析

[J Pract Dermatol, 2015, 8(6):432-434]

紅皮病型藥疹為重癥藥疹, 是一種嚴(yán)重的全身性炎癥性皮膚病，進(jìn)展迅速, 治療周期長(zhǎng)，除皮膚病變外還可累及全身其他系統(tǒng)，如不及時(shí)治療，嚴(yán)重者因繼發(fā)感染或全身衰竭而危及生命，病死率最高可達(dá)10%～20%[1]。本文對(duì)我院2005—2014年艾滋病并發(fā)紅皮病型藥疹住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005—2014年我院艾滋病并發(fā)紅皮病型藥疹住院患者10例，均為男性，平均年齡42.1歲（33～55歲），其中7例經(jīng)同性戀途徑感染、1例經(jīng)輸血感染、2例傳播途徑不詳。所有患者人免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽(yáng)性，且符合艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊呔鶡o(wú)原發(fā)性皮膚病，且發(fā)病后符合紅皮病型藥疹的診斷。

1.2 致敏藥物

致敏藥物中依非韋倫4例，奈韋拉平1例，不明成分中藥1例，2例致敏藥物不詳，另2例存在對(duì)藥物的多元過(guò)敏。對(duì)多元藥物過(guò)敏的2例患者，1例對(duì)復(fù)方磺胺新諾明、比阿培南、美洛培南多元過(guò)敏，1例先對(duì)克林霉素、左氧氟沙星過(guò)敏，停用藥物后病情遷延不愈達(dá)1年余，一直應(yīng)用抗結(jié)核藥物，考慮可能對(duì)抗結(jié)核藥（異煙肼、利福平、乙胺丁醇）過(guò)敏。1.3 臨床表現(xiàn)

所有患者均表現(xiàn)為全身彌漫性潮紅，呈紅色或暗紅色, 炎性浸潤(rùn)不明顯，表皮有片狀或糠秕狀脫屑。3例呈急性經(jīng)過(guò)，全身皮膚潮紅腫脹明顯，有漿液性滲出，并伴有明顯的全身癥狀，余呈亞急性或慢性經(jīng)過(guò), 以皮膚彌漫性紅斑浸潤(rùn)、糠秕狀脫屑為主。5例有不同程度的口唇黏膜損害，9例伴有發(fā)熱，體溫37. 5～39. 8 ℃。

1.4 并發(fā)癥

10例患者發(fā)病前6例并發(fā)感染(60%)，其中肺孢子蟲(chóng)肺炎5例(肺結(jié)核3例，細(xì)菌性肺炎2例)，這5例患者同時(shí)出現(xiàn)2 種或2 種以上感染并發(fā)癥，并發(fā)丙型肝炎1例，糖尿病1例。在治療紅皮病型藥疹過(guò)程中5例出現(xiàn)新發(fā)感染，包括右下肢蜂窩織炎、敗血癥、腦膿腫、菌血癥、巨細(xì)胞病毒感染等(表1)。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

CD4+T淋巴細(xì)胞＜200個(gè)/μl者9例，＞200個(gè)/μl 1例，但隨著病情進(jìn)展CD4+T淋巴細(xì)胞急劇降低至130個(gè)/μl。白細(xì)胞升高（＞10.0×109/L）1例，降低（＜4.0×109/L）5 例（50%）；血紅蛋白降低（＜110 g/L）5 例（50%）。低蛋白血癥（＜35 g/L）7例（70%），電解質(zhì)紊亂5例（50%），肝功能異常7例（70%），腎功能異常1例（10%）。5例患者外周血嗜酸粒細(xì)胞升高（50%）。組織病理檢查：3例患者行皮膚紅斑處組織病理檢查，2例表現(xiàn)為表皮輕度增生，輕度細(xì)胞間水腫，真皮淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，有少量嗜酸粒細(xì)胞；1例表現(xiàn)為基底細(xì)胞灶狀液化變性，真皮淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.6 治療

3例患者給予抗過(guò)敏治療，8例給予糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素治療的療程為12～392 d，劑量30～120 mg，平均使用時(shí)間90.2 d，平均住院時(shí)間為96.8 d。1例患者予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素治療。同時(shí)加強(qiáng)支持療法和皮膚護(hù)理, 并輔以外用藥物。

1.7 轉(zhuǎn)歸

痊愈（皮損全部消退, 一般情況恢復(fù)）4 例，好轉(zhuǎn)（皮損大部分消退，病情明顯減輕）2例，死亡4例（表1）。

2 討論

紅皮病型藥疹是重癥藥疹的一種，臨床表現(xiàn)為全身90%以上皮膚彌漫性潮紅、腫脹，大量脫屑，常伴有高熱、淋巴結(jié)增大、 肝腎功能損害、低蛋白血癥等系統(tǒng)表現(xiàn)[3]。平均發(fā)病年齡（42.1+20.6）歲[1]，本組患者平均發(fā)病年齡為42.1歲，與既往資料相符。

艾滋病并發(fā)紅皮病型藥疹較少見(jiàn), 兩者間關(guān)系尚不明了。HIV陰性人群引起紅皮病最常見(jiàn)的原因?yàn)樵衅つw病加重所致，藥物性紅皮病為第二大原因，常見(jiàn)藥物有卡馬西平等抗癲癇類(lèi)藥物、磺胺類(lèi)抗生素、青霉素、頭孢類(lèi)等[3]。而本文患者引起紅皮病的原因均為藥物，依次為依非韋倫（40%），抗生素與抗結(jié)核藥（復(fù)方磺胺新諾明、比阿培南、美羅培南、克林霉素、左氧氟沙星、抗結(jié)核藥）（20%）、藥物不詳（20%），奈韋拉平（10%），不明成分中藥（10%），可能與艾滋病患者免疫功能低下，為防止病毒復(fù)制和機(jī)會(huì)性感染，更多地使用抗病毒、抗感染類(lèi)藥物有關(guān)。在抗病毒治療中, 非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑奈韋拉平、依非韋倫均可導(dǎo)致嚴(yán)重皮損，曾有引起Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮松解、紅皮病的報(bào)道[4]。另外，抗結(jié)核藥物和磺胺類(lèi)藥物也可引起紅皮病型藥疹。本文提示艾滋病患者應(yīng)用藥物復(fù)雜，應(yīng)警惕抗病毒藥、抗生素、抗結(jié)核藥引起紅皮病型藥疹的可能。在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HARRT)中對(duì)于依非韋倫、奈韋拉平有關(guān)的輕型藥疹，治療原則為不停用抗病毒藥，同時(shí)給與抗過(guò)敏治療[5]。然而在此過(guò)程中一些患者病情加重，未及時(shí)調(diào)整用藥，推測(cè)本文紅皮病型藥疹的發(fā)生增多與此相關(guān)。對(duì)于輕型藥疹出現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥，可以避免一部分紅皮病型藥疹的發(fā)生。

表1 10例艾滋病并發(fā)紅皮病型藥疹患者臨床資料

本文中艾滋病并發(fā)紅皮病藥疹的患者多有系統(tǒng)累及，低蛋白血癥和肝功能異常的發(fā)生率均很高（70%），電解質(zhì)紊亂、血紅蛋白降低發(fā)生率為50%，發(fā)生紅皮病型藥疹后5例發(fā)生新發(fā)感染。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血漿白蛋白降低在紅皮病患者發(fā)生感染的因素中具有顯著意義，而電解質(zhì)紊亂、肝功能異常、貧血與否對(duì)紅皮病患者并發(fā)感染的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著血漿白蛋白的降低，紅皮病患者的感染率增加[6]。本文患者低蛋白血癥發(fā)生率很高（80%），提示白蛋白降低可能增加了患者的感染率，提示紅皮病型藥疹患者更應(yīng)注意低蛋白血癥，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白。需要注意的是藥物超敏反應(yīng)綜合征也可有系統(tǒng)累及，與此相鑒別的是藥物超敏反應(yīng)綜合征多在用藥3周后出現(xiàn)皮損，高熱、皮損可在停用藥物后遷延2周以上[7]，皮損可為面部水腫，全身斑丘疹，通常累及＜90%全身面積。本文患者停藥后臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，皮損面積累及全身皮膚90%以上，臨床特征為全身出現(xiàn)潮紅、腫脹、脫屑，且藥物超敏反應(yīng)綜合征皮損嚴(yán)重者可考慮為紅皮病型藥疹，故診斷首先考慮為紅皮病型藥疹。

既往資料認(rèn)為，紅皮病的預(yù)后與所致疾病密切相關(guān)，紅皮病型藥疹具有發(fā)病急、治愈率高、復(fù)發(fā)率低、預(yù)后好之特點(diǎn)[8]，然而本文艾滋病并發(fā)紅皮病型藥疹的患者中，多有系統(tǒng)累及，并發(fā)感染率高，平均住院時(shí)間較長(zhǎng)，治療棘手。有研究顯示HIV陰性人群60例紅皮病型藥疹患者平均住院時(shí)間為22.5 d[9]，而本文患者平均住院時(shí)間為96.8 d，使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間為90.2 d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于HIV陰性人群。筆者考慮與患者存在系統(tǒng)累及、伴發(fā)感染、藥物多元敏感、皮損消退時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，而其中2例患者存在糖皮質(zhì)激素減量較快導(dǎo)致皮損復(fù)發(fā)的情況，提示艾滋病并發(fā)紅皮病型藥疹的患者，因糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間較長(zhǎng)，減量不宜過(guò)快。

有研究稱紅皮病型藥疹的病死率最高可達(dá)10%～20%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)240例紅皮病型藥疹患者病死率為6.25%[1]。本文10例患者的病死率為40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群（HIV陰性人群）?；颊呔虬l(fā)生繼發(fā)感染而死亡。1例患者使用克林霉素、左氧氟沙星引起紅皮病型藥疹，停用后給予抗結(jié)核藥物（異煙肼、乙胺丁醇、利福噴?。┲委?，病程遷延不愈，考慮存在抗結(jié)核藥物過(guò)敏；患者長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素，加之免疫功能低下，原有丙肝病毒復(fù)制增多，導(dǎo)致肝衰竭、肝性腦病發(fā)作而死亡。1例患者因先后使用磺胺類(lèi)藥物、比阿培南、美洛培南過(guò)敏，長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素達(dá)1年余，后聯(lián)合環(huán)孢素治療3個(gè)月余，患者出現(xiàn)腦膿腫和腎功能衰竭而死亡。1例患者死于肺孢子蟲(chóng)肺炎、細(xì)菌性肺炎導(dǎo)致的嚴(yán)重肺部感染。1例患者患有糖尿病，血糖控制不佳，免疫功能低下，下肢繼發(fā)壞死性蜂窩織炎而死亡。值得一提的是，對(duì)艾滋病并發(fā)紅皮病型藥疹的患者，應(yīng)注意其高敏狀態(tài)，慎用其他可引起過(guò)敏的藥物，避免長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)警惕發(fā)生復(fù)雜、嚴(yán)重感染，及時(shí)給予有效的抗感染治療，可能可以降低病死率。隨著免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，由其引發(fā)的并發(fā)癥，也是紅皮病型藥疹死亡的一個(gè)原因。

本文10例患者，臨床用藥復(fù)雜，多并發(fā)感染及實(shí)驗(yàn)室檢查異常，平均住院時(shí)間較長(zhǎng)，病死率較高，繼發(fā)感染是其主要死因。提示對(duì)于艾滋病并發(fā)紅皮病型藥疹的患者，應(yīng)及時(shí)停用可疑致敏藥物，防止藥物的多元敏感，補(bǔ)充白蛋白、合理使用糖皮質(zhì)激素，早期給予對(duì)癥治療，積極防治繼發(fā)感染，降低病死率。

[1] 葉玲梅, 徐翔. 240例藥源性剝脫性皮炎文獻(xiàn)分析 [J]. 中國(guó)藥房, 2009, 20,(8):614-616.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)艾滋病學(xué)組. 艾滋病診療指南(2011版) [J].中華傳染病學(xué)雜志, 2011, 20(10):629-640.

[3] 趙辨. 中國(guó)臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:1004.

[4] 陶鵬飛, 楊欣平, 宋曉燕, 等. HAART 治療艾滋病致全身剝脫性皮炎6 例的護(hù)理 [J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2010, 10 (11):2689-2690.

[5] 張福杰. 國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè) [M]. 3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012:109-117.

[6] 孫怡, 趙克寧, 王玉坤. 紅皮病120 例病因分析 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2007, 36 (2):74-76.

[7] 包振宇, 鄒先彪. 重癥藥疹的研究進(jìn)展 [J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志, 2015, 8(2):112-118.

[8] 弓娟琴, 滕傳遠(yuǎn), 陳志強(qiáng), 等. 紅皮病128 例臨床分析 [J]. 中華皮膚科雜志, 1999, 32(2):112-116.

[9] 王珍, 張鳳月, 邵方飛, 等. 藥物性剝脫性皮炎60例臨床護(hù)理 [J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2011, 36 (17):27-28.

A clinical analysis of 10 cases of AIDS inpatient complicated with erythrodermic drug eruption

CUI Wen-ying，GAO Yan-qing，SONG Ying-xue，et al
Department of Dermatology, Beijing Youan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, China

Objective To investigate the clinical features and therapy of the AIDS inpatient with erythrodermic drug eruption. Methods Ten cases of AIDS inpatient with erythrodermic drug eruption were collected, the demographic data, allergenic drugs, complications, laboratory examination, therapy and prognosis were analyzed. Results Erythrodermic drug eruption were usually caused by antiviral agents, antibiotics, antitubercular agents, and always accompanied with laboratory examination abnormality and infection, the average length of the course was long, the fatality rate was also high and secondary infection was the main cause of death. Conclusion The clinical condition of AIDS inpatient with erythrodermic drug eruption was complicated, the fatality rate was high, the reasonable use of glucocorticoid and preventing secondary infection may reduce the fatality rate.

AIDS；Drug eruption，erythrodermic；Clinical analysis

R593.32；R758.25

A

1674-1293(2015)06-0432-03

2015-08-18

2015-10-08）

（本文編輯 耿建麗）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150609

100069 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院皮膚性病科，艾滋病研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（崔文穎，高艷青，宋映雪，孫欣）

崔文穎，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：重癥藥疹、感染性皮膚病，E-mail: cwy714@sina.com

高艷青，E-mail: gyqing2001bj@sina.com