舞蹈病-棘狀紅細(xì)胞增多癥1例報(bào)道

陳艷紅，楊鳳翔，薛霜，袁野，孫濤

舞蹈病-棘狀紅細(xì)胞增多癥1例報(bào)道

陳艷紅1，楊鳳翔1，薛霜1，袁野1，孫濤2

舞蹈病-棘狀紅細(xì)胞增多癥；臨床特點(diǎn)；遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)變性病

舞蹈病-棘狀紅細(xì)胞增多癥（chorea.acanthocytosis，ChAc）主要的臨床特點(diǎn)是不自主舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，以口唇咀嚼樣動(dòng)作、下頜不自主運(yùn)動(dòng)、舌唇自咬為典型特點(diǎn)，伴有外周血棘狀紅細(xì)胞增多，屬于遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)變性病，臨床罕見(jiàn)。本文回顧性分析1例舞蹈病-棘狀紅細(xì)胞增多癥患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

老年女性患者，49歲，出生于貴州遵義，以“口唇不自主運(yùn)動(dòng)9年余，加重1年”入院。患者于9年前逐漸出現(xiàn)口唇不自主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為噘嘴、伸舌、咀嚼樣動(dòng)作，每日約數(shù)10次，每次持續(xù)約幾分鐘至半小時(shí)，隨病情進(jìn)展發(fā)病頻率增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以致多次發(fā)生口舌咬傷，嚴(yán)重時(shí)用手按壓上下頜部防咬傷；時(shí)有進(jìn)食困難，只能吃團(tuán)塊狀食物，避免食物被舌推出，上訴癥狀在緊張時(shí)加劇，睡眠后減輕，病后患者無(wú)肢體麻木無(wú)力、無(wú)言語(yǔ)含混，無(wú)肢體不自主運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)障礙，無(wú)頭昏、頭疼，無(wú)惡心、嘔吐不適。家族史：否認(rèn)類(lèi)似家族史，父母非近親結(jié)婚。體格檢查：神志清楚，體型偏瘦，認(rèn)知功能正常，角膜K-F環(huán)（－）；不自主吐舌、駑嘴、咬唇、咀嚼樣動(dòng)作，口唇有1.5 mm大小的潰瘍，四肢肌力、肌張力正常，腱反射及感覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在，病理征陰性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。輔助檢查：透視掃描電子顯微鏡可見(jiàn)散在典型棘狀紅細(xì)胞（圖1A）。大部分棘狀紅細(xì)胞中心淡染區(qū)消失，紅細(xì)胞表面呈棘狀突起（圖1B）。血常規(guī)示血紅蛋白116 g/L，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均在正常范圍。血生化示血清肌酸激酶265 IU/L（增高）。血清銅藍(lán)蛋白正常范圍，心電圖、腦電圖、頭顱影像學(xué)檢查均未見(jiàn)明顯異常。臨床治療：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)穩(wěn)定細(xì)胞膜：維生素E 200 mg tid，維生素B1片0.5 mg tid；降低多巴胺功能：氟哌定醇片初始劑量為1 mg qd，并逐漸加量至2 mg bid，患者不自主運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間及發(fā)作次數(shù)逐漸減少，緩解后出院。

2 討論

ChAc是神經(jīng)-棘紅細(xì)胞增多癥（neuroacanthocytosis，NA）中最常見(jiàn)的類(lèi)型，是常染色體隱性遺傳性疾病[1]。ChAc基因全長(zhǎng)約250 kb，包括73個(gè)外顯子，分別為10 kb和11 kb。其蛋白在全身組織中均有表達(dá)，以紅細(xì)胞前體、基底核區(qū)表達(dá)最豐富，目前已發(fā)現(xiàn)無(wú)義突變、缺失突變、錯(cuò)義突變等多種突變存在于ChAc患者中。Dobson等[2]進(jìn)行家族性基因突變檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有15種無(wú)義突變、22種插入突變、15種剪切突變，有廣泛的突變位點(diǎn)。因McLeod綜合征（Mcleod neuroacanthocytosis syndrome，MLS）是X染色體隱性遺傳，本患者為女性，可排除MLS，患者未能進(jìn)行基因檢測(cè)。

ChAc通常20～35歲起病，此患者的起病年齡為40歲，晚于常見(jiàn)年齡范疇，舞蹈樣動(dòng)作具有代表性，表現(xiàn)為突然、不規(guī)則、不自主咬舌、咬唇，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致咬舌、咬指頭、呻吟、吞咽障礙、言語(yǔ)障礙，同時(shí)存在肌張力障礙和舞蹈運(yùn)動(dòng)，此患者舞蹈樣動(dòng)作表現(xiàn)為面部肌張力障礙，如噠響舌、唇和頰部咬傷、吸唇、伸舌及進(jìn)食困難，與2012年周祥琴等[3]回顧分析的6例患者的特點(diǎn)相符合。除此之外約一半的患者存在輕中度智能障礙。del Valle-López等[4]報(bào)道了2例ChAc，主要表現(xiàn)是精神癥狀，其中認(rèn)知水平下降和抑郁癥狀明顯。

圖1 外周血細(xì)胞透視掃描電子顯微鏡圖像

實(shí)驗(yàn)室檢查最有代表性意義的是外周血電子顯微鏡下或血涂片可見(jiàn)棘紅細(xì)胞，對(duì)于確診本病有重要意義[5]，血涂片棘紅細(xì)胞比例常超過(guò)10%,而正常人棘紅細(xì)胞的比例常小于2%～3%，此類(lèi)患者大部分伴有肌酸激酶輕度升高，并且需復(fù)核標(biāo)本排除檢驗(yàn)誤差導(dǎo)致的假陽(yáng)性，棘紅細(xì)胞呈萎縮狀，輪廓不規(guī)整，突起較少呈鈍圓形，散在分布。Hardie等[6]認(rèn)為棘狀紅細(xì)胞需要超過(guò)3%才有臨床及病理意義，且外周血中其比例差異顯著，最高達(dá)50%，并且棘狀紅細(xì)胞所占比例與疾病嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性。

影像學(xué)檢查可有陽(yáng)性表現(xiàn)，頭顱MRI示雙側(cè)側(cè)腦室前角增寬，基底核區(qū)尾狀核、豆?fàn)詈宋s，伴有功能區(qū)代謝明顯減低[7]。T2加權(quán)相上顯示基底核有異常增強(qiáng)信號(hào)。但近期有文章表明基底核區(qū)萎縮的尾狀核和殼核鐵沉積，在亨廷頓氏病和ChAc中均可見(jiàn)到[8]。

鑒別診斷：①M(fèi)LS：是神經(jīng)系統(tǒng)罕見(jiàn)x染色體隱性遺傳系統(tǒng)疾病，男性多見(jiàn)，與ChAc相比，本病少數(shù)患者有不自主性咬唇或咬舌、吞咽困難、肌張力障礙或者運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌張力增高等帕金森病癥狀。大部分MLS患者隨著病情進(jìn)展，會(huì)發(fā)展為伴有房顫的心肌病、惡性心律失常或擴(kuò)張性心肌病，血清肌酸激酶水平普遍增高[9]，MLS患者很少表達(dá)抗原KELL，由于國(guó)內(nèi)尚不能檢測(cè)KELL抗原，所以針對(duì)某些亞型很難鑒別MLS和 ChAc。②抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征：多見(jiàn)于兒童，主要為表情肌受累、不規(guī)則抽動(dòng)，癥狀局限在頭面部，偶可累及上肢，無(wú)典型舞蹈樣動(dòng)作，外周血無(wú)棘紅細(xì)胞增多，易與ChAc鑒別。

在診療技術(shù)日益發(fā)展的今天，ChAc仍無(wú)有效的藥物治療方法，臨床以對(duì)癥治療為主?？?-HT制劑、多巴胺拮抗劑、控制癲癇等藥物治療，左旋多巴制劑及氟哌啶醇的療效評(píng)價(jià)不一。Miquel等[10]通過(guò)多中心（n=12）的研究進(jìn)行回顧性分析，對(duì)ChAc患者運(yùn)用腦深部蒼白球電刺激治療，比較短期和長(zhǎng)期的結(jié)果，表明雙邊腦深部蒼白球電刺激可有效減少ChAc運(yùn)動(dòng)過(guò)度的表現(xiàn)及降低耐藥率。也有作者運(yùn)用維生素E沖擊治療，以改變紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性，從而改善癥狀[11]。本文患者入院時(shí)根據(jù)文獻(xiàn)提示曾規(guī)律口服大劑量維生素E，以期改善癥狀，但無(wú)明顯療效，根據(jù)病情予氟哌定醇對(duì)癥治療后癥狀逐漸控制。

結(jié)合本文資料可見(jiàn)ChAc的典型臨床表現(xiàn)、周?chē)t細(xì)胞計(jì)數(shù)增多的實(shí)驗(yàn)室檢查是本病確診的主要依據(jù)。本病預(yù)后差，因此對(duì)疑似病例需及時(shí)行外周血涂片及透視掃描電子顯微鏡等檢查以便早診斷、早治療。

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[5]周祥琴,關(guān)鴻志,史向松,等.神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥的臨床及神經(jīng)影像學(xué)特征[J].中華神經(jīng)科雜志,2012,45:112-115.

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（本文編輯：王晶）

R741;R742.2

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.033

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院康復(fù)科
2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科湖北十堰442000

2014-06-17

孫濤

99522779@qq.com