機制創(chuàng)新在醫(yī)療服務付費方式改革中的作用

侯文金，馬魯燕，韓 杰，周廣德，鞠立業(yè)

(1.威海市立醫(yī)院,山東 威海 264200；2.威海市社會保障服務中心，山東 威海 264200）

· 衛(wèi)生經(jīng)濟 ·

機制創(chuàng)新在醫(yī)療服務付費方式改革中的作用

侯文金1，馬魯燕1，韓 杰1，周廣德1，鞠立業(yè)2

(1.威海市立醫(yī)院,山東 威海 264200；2.威海市社會保障服務中心，山東 威海 264200）

為積極探索醫(yī)療服務付費改革，對既往單病種費用限額收費工作推進效果不理想的主要原因進行分析，通過引入第三方議價、全成本核算以及以工作量為基礎的績效考核分配等機制創(chuàng)新措施，實現(xiàn)了74種門診慢病、18種住院大病的按病種定額付費結算模式，取得了良好效果。醫(yī)療服務付費改革本質上是管理革新，必須是個綜合協(xié)調(diào)推進的過程，機制創(chuàng)新對于推進改革是必要條件。

按項目付費；按病種付費；診斷相關分組

2004年8月，原衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，自2006年開始，以單病種限費為代表的按病種收費模式在全國廣泛推廣。然而2009年以來，單病種限費呈現(xiàn)出萎縮的趨勢[1-3]，突出表現(xiàn)就是面上病種不少、實際例數(shù)不多，甚至出現(xiàn)了某市35個單病種定點醫(yī)院50天僅收治1例單病種限費患者等極端情況。到2011年，全國衛(wèi)生總費用已經(jīng)由2004年的7590.3億元增加至24345.9億元，高于同期GDP增幅，全國醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費用也由2004年的4284.80元增至6632.20元（見表1）。簡單的單病種限費模式已經(jīng)失去了實際意義。

表1 2004-2011年全國GDP與衛(wèi)生費用增長情況

單病種費用限額收費工作推進效果不理想的主要原因就是對病種行政性的制定限費標準脫離實際，醫(yī)院和醫(yī)生積極性未得到激發(fā)以及缺乏患者參與等。趙云等的研究認為，擺脫按項目收費方式的困境及治理按病種收費方式的失靈，根本辦法是將公立醫(yī)院的按病種收費方式轉型為醫(yī)療保險的按病種付費方式[4-5]。自2011年起，威海市立醫(yī)院與地方醫(yī)保部門一起，在單病種費用限額收費工作的基礎上，重點在科學制定病種定額結算標準、激勵醫(yī)方積極性等方面加強機制創(chuàng)新，形成了獨特的按病種定額結算新機制。目前，已經(jīng)形成74種門診慢病、18種住院大病的按病種定額付費結算模式，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 具體做法

1.1 科學設定按病種定額結算額度

為科學合理制定病種定額結算費用額度，充分考慮到區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展、新技術應用等因素，由醫(yī)保、醫(yī)院雙方一起對擬納入按病種定額結算的病種進行全成本分析，既確保病種定額結算費用低于前3年該病種實際花費平均值，又避免簡單粗暴的一刀切。對于一些傳統(tǒng)上常常被納入單病種限費的簡單疾?。ㄈ鐔渭冃躁@尾炎），威海市立醫(yī)院并沒有將其納入按病種定額結算，主要是考慮到作為三級醫(yī)院應以疑難重癥治療為主，簡單疾病的高費用有利于促使有關病種下沉至基層醫(yī)療機構。對于一些新開展的技術和項目，則完全以全成本核算為基礎確定定額結算額度。

1.2 激勵醫(yī)方積極施行按病種定額結算方式

按病種定額結算必然會引起人次醫(yī)療費用的下降，這也是以往單病種限額收費模式難以得到醫(yī)院和醫(yī)務人員響應的重要原因。為激勵醫(yī)方積極施行按病種定額結算模式，一方面，將按病種定額結算病例不納入醫(yī)院的醫(yī)保總費用控制指標，以激勵醫(yī)院積極開展按病種定額結算工作；另一方面，醫(yī)院內(nèi)部在全成本核算的基礎上積極探索實行以工作量為基礎的績效考核分配模式，醫(yī)生的績效獎勵不再與經(jīng)濟指標掛鉤，而是與工作量、技術含量、醫(yī)療質量、醫(yī)德醫(yī)風等掛鉤，有效增強了醫(yī)生開展按病種定額結算工作的積極性。

1.3 引導提高患者對定額結算的知曉率和參與度

一方面，醫(yī)保機構、醫(yī)院均通過廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡和醫(yī)院內(nèi)刊、宣傳欄等多種方式大力宣傳按病種定額結算工作，提高該項工作的社會知曉率；另一方面，為鼓勵患者選擇按病種付費結算治療，取消了按病種定額結算病種的個人自付部分，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人在按病種定額結算時零自付的“免費醫(yī)療”，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人在按病種定額結算時也僅需自付40%，群眾的就醫(yī)負擔顯著減輕，對按病種定額結算的關注度明顯增強。

2 實行按病種定額結算模式的成效

2.1 醫(yī)療費用有效降低

按病種定額結算目前主要集中在發(fā)病率較高、經(jīng)濟負擔較大且臨床路徑較為成熟的病種，如肺部腫瘤、肝臟腫瘤及血管瘤、腦血管瘤、人工髖膝關節(jié)置換術以及尿毒癥門診透析等。以尿毒癥門診透析為例，由原來的560元/人次降至參保城鎮(zhèn)職工498元/人次（含門診慢性病醫(yī)療費用）、參保城鎮(zhèn)居民328元/人次，在此范圍內(nèi)參保人不需承擔自付部分。僅這一項，每年就為市區(qū)內(nèi)尿毒癥患者減輕負擔1000余萬元。

2.2 醫(yī)療成本有效控制

一方面，按病種定額結算有效促進了醫(yī)院內(nèi)部成本管理。近年來，醫(yī)院通過全成本核算、全面預算管理等舉措，醫(yī)療成本和運行成本有效壓縮，成本收益率不斷提高。另一方面，作為患者利益代表的醫(yī)保部門，通過按病種定額結算的定價機制能夠深入?yún)⑴c到藥品、耗材以及服務的招標和定價等醫(yī)療成本管理過程中，從而進一步壓低醫(yī)療成本。例如，自2011年起，威海市人力資源和社會保障局就積極探索參與到與藥商壓價談判，當年即將抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑的價格在山東省掛網(wǎng)價的基礎上進一步壓低14%。目前，在全市范圍內(nèi)已經(jīng)實現(xiàn)了組織器官移植出院后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑的參保職工個人零自付，參保居民個人僅自付20%。

2.3 有力促進了新技術新項目的開展

由于按病種定額結算病種和費用是由醫(yī)院和醫(yī)保通過議價機制協(xié)商形成，在有效降低醫(yī)療費用的同時，還具有一定靈活性。醫(yī)院可以根據(jù)群眾需求和業(yè)務發(fā)展，主動將一些比較成熟的新技術新項目申請納入按病種定額付費管理。因此，對于醫(yī)院開展的微創(chuàng)技術、早診早治技術等新技術新應用，按病種定額結算具有明顯的促進作用。近年來，威海市立醫(yī)院每年開展的新技術新項目等都在50到80種，其中胸腔鏡下肺葉肺段切除術、腫瘤精確放療術、惡性腫瘤細胞因子活化殺傷細胞輸注治療等新技術，在醫(yī)院開展較為成熟后，均迅速被納入按病種定額結算。這不僅促進了醫(yī)院新技術新項目的開展，還提高了有關疾病的治療效果，在客觀上起到了高效利用醫(yī)?；鸬淖饔?。

3 按病種定額結算模式的不足

盡管按病種定額結算取得了良好的效果，但不足之處也很明顯：一是病種涵蓋面不廣。一般只能將一些診斷治療路徑比較明確、費用花費比較大、發(fā)病率較高的單純性疾病納入按病種定額結算的范疇。對于一些疑難、危重、合并癥多的病例，難以納入按病種付費管理范疇。二是病種價格測算比較復雜。病種全成本測算的工作量較大，需要具備專業(yè)知識的醫(yī)務人員和財務人員共同參與，且不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院對于同一病種的成本核算結果可能會差別較大。三是由于按病種定額結算的診療路徑比較固化，如果全面使用按病種定額結算，可能會出現(xiàn)成千上萬個病種分組（而DRGs一共只有600余個分組），實際上難以全面推廣。

4 體會

雖然從國際上看，基于DRGs的付費模式已經(jīng)比較完善，在實際運行中也兼顧了政府、醫(yī)療機構、患者等多方利益，又考慮了醫(yī)療質量與費用的合理平衡，是一種比較理想的支付方式[6-8]。但由于即使在國外，不同國家的DRGs算法差異也很大，DRGs系統(tǒng)至今依然存在很多問題[9-11]，并且目前我國大部分地區(qū)疾病編碼和醫(yī)療成本核算等DRGs分組體系尚不健全，缺乏全面規(guī)范的臨床診療規(guī)范，醫(yī)院和醫(yī)保部門之間的信息化建設尚不完善，醫(yī)院精細化管理水平還不高等，短期內(nèi)還難以全面推廣基于DRGs的付費模式[12-15]。因此，實現(xiàn)醫(yī)療付費機制改革，應結合實際情況，從按項目付費到按病種（單病種）付費，再逐漸過渡到DRGs-PPS 模式等更為科學合理的付費模式。同時，要清醒地認識到，包括按病種定額結算在內(nèi)的醫(yī)療服務付費機制和價格改革絕不是簡單的限價措施，而應當是通過醫(yī)療付費方式的改革，將醫(yī)療質量安全管理和醫(yī)療資源最優(yōu)化配置使用結合為一體，建立和完善一種以第三方（醫(yī)保）議價為基礎、以醫(yī)院精細化管理為前提、以病人為中心的一種需要綜合協(xié)調(diào)的機制，實現(xiàn)價格合理降低、質量有效保障、效率明顯提高的一種系統(tǒng)的管理手段。按病種定額結算的關鍵在于引進醫(yī)保與醫(yī)院的這種第三方議價機制，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，逐漸提高醫(yī)院的管理水平，為全面實行基于DRGs的付費模式夯實基礎。

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（本文編輯：閆云麗）

The effect of mechanism innovation in health care payment reform

HOU Wen-jin1, MA Lu-yan1,HAN Jie1, ZHOU Guang-de1,JU Li-ye2
(1. Weihai Municipal Hospital, Weihai Shandong 264200, China 2. Weihai Social Insurance Service Center, Weihai Shandong 264200, China)

pay per item, pay per disease, diagnosis related groups

R197.1

A

1008-2800(2015)10-0608-03

2015-08-11

山東省衛(wèi)計委2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究課題（YG201508）

侯文金（1963-），男，山東榮成人，碩士，高級經(jīng)濟師，院長，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

周廣德（1975-），男，山東泗水人，學士，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

Abstrct:Analyzes unsatisfactory main cause of charge working in past single disease sort costs in order to explore medial service reform. Through introducing the innovation measures such as the third party bargaining, total cost accounting and performance assessment allocation based on workload. It carries out quota pay model of 74 kinds of chronic and 18 kinds of hospitalization major diseases, gets achieved desirable results. Medical service pay reform is essentially a management innovation. It is the process of comprehensive coordination. Mechanism innovation is the necessary condition for promoting reform.