VBCA與剖宮產(chǎn)對瘢痕子宮再次妊娠母兒結局的影響比較*

楊昱 劉曉雯

瘢痕子宮是指曾行剖宮產(chǎn)術、子宮肌瘤剔除術、子宮穿孔修補術等手術后的子宮，表現(xiàn)為子宮留存瘢痕，瘢痕區(qū)域肌層較薄弱[1]。對于此類患者，再次妊娠可發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)時出血等并發(fā)癥，嚴重威脅產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命安全，故此類患者再次分娩時往往選擇再次剖宮產(chǎn)術[2]。有研究提出，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)可嚴重損傷患者生殖系統(tǒng)，且術后相關并發(fā)癥明顯增加，母嬰不良結局風險增加[3]。因此，合理選擇瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式對降低母兒不良結局風險具有十分重要的意義。本研究選取289例瘢痕子宮產(chǎn)婦，比較瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)（VBAC）及VBAC失敗中轉剖宮產(chǎn)和直接剖宮產(chǎn)等分娩方式對母兒結局的影響，以期為瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的合理選擇提供參考性意見，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月-2015年5月在清遠市婦幼保健院的瘢痕子宮產(chǎn)婦289例，均為1次剖宮產(chǎn)史、切口為子宮下段橫切口，嚴格掌握VBAC指征，并結合患者意愿選擇分娩方式，臨床資料及隨訪資料完整。排除合并嚴重妊娠及圍產(chǎn)期并發(fā)癥或心、肝、腎功能不全者。年齡23~41歲，平均（31.08±3.57）歲；孕周30~41周，平均（36.15±1.94）周；妊娠次數(shù)2~5次，平均（2.62±0.41）次；分娩次數(shù)1~4次，平均（1.34±0.26）次；距上次手術時間1.5~9.5年，平均（3.28±2.08）年。289例足月妊娠瘢痕子宮產(chǎn)婦中，VBCA成功35例（VBCA組），VBAC失敗中轉剖宮產(chǎn)28例（中轉剖宮產(chǎn)組），直接行剖宮產(chǎn)226例（直接剖宮產(chǎn)組），三組產(chǎn)婦的年齡、孕周、妊娠次數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 回顧性分析上述納入產(chǎn)婦的臨床資料和隨訪資料，記錄并比較VBCA組、中轉剖宮產(chǎn)組、直接剖宮產(chǎn)組產(chǎn)時出血量、鄰近臟器損傷、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后腸梗阻、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后住院時間等母體圍產(chǎn)期情況及新生兒濕肺、新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒肺透明膜病變等圍產(chǎn)兒結局。新生兒窒息及窒息程度通過對胎兒娩出后1 min呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及其對刺激的反應情況進行評分，即新生兒Apgar評分進行評價，評分為0~10分，Apgar評分8~10分無窒息，4~7分為輕度窒息，0~3分為重度窒息。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VBCA分娩結局的分析 本組行VBCA的產(chǎn)婦63例，VBCA成功35例，成功率為55.56%。28例產(chǎn)婦VBCA失敗中轉剖宮產(chǎn)，VBCA失敗原因主要是胎兒窘迫、宮縮乏力、產(chǎn)程停滯、先兆子宮破裂及子宮破裂、頭盆不稱等。

2.2 三組孕婦的圍產(chǎn)期情況比較 VBCA組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后住院時間均明顯優(yōu)于中轉剖宮產(chǎn)組和直接剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；中轉剖宮產(chǎn)組產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥期感染發(fā)生率、產(chǎn)后住院時間等情況均明顯高于直接剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；VBCA組與直接剖宮產(chǎn)組產(chǎn)褥期感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；三組產(chǎn)婦臨近臟器損傷、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后腸梗阻發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 三組的新生兒結局比較 中轉剖宮產(chǎn)組新生兒胎糞吸入綜合征發(fā)生率明顯高于VBCA組和直接剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），VBCA組與直接剖宮產(chǎn)組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；三組新生兒高膽紅素血癥、濕肺、肺透明膜病變發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表1 三組孕婦的圍產(chǎn)期情況比較

表2 三組的新生兒結局比較 例（%）

2.4 三組的新生兒窒息發(fā)生情況比較 VBCA組新生兒窒息發(fā)生率為5.71%（2/35），中轉剖宮產(chǎn)組為17.86%（5/28），直接剖宮產(chǎn)組為2.21%（5/226），三組新生兒窒息發(fā)生率及Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 三組的新生兒窒息發(fā)生率及Apgar評分比較

3 討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科解決異常分娩的重要手段，對降低孕產(chǎn)婦分娩風險及圍產(chǎn)兒死亡率具有重要貢獻[4]。剖宮產(chǎn)術后，產(chǎn)婦子宮切口組織修復時可形成瘢痕，且瘢痕區(qū)域肌層較薄弱，故瘢痕子宮再次妊娠并發(fā)子宮破裂的風險較大，可危及母兒生命安全，故瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦大多行再次剖宮產(chǎn)終止妊娠或分娩。近年來隨著剖宮產(chǎn)術安全性的提高及孕產(chǎn)婦分娩觀念的轉變，剖宮產(chǎn)率呈大幅度上升，瘢痕子宮及瘢痕子宮再次妊娠人數(shù)亦隨之不斷增加，而瘢痕子宮作為剖宮產(chǎn)指征導致再次剖宮產(chǎn)率亦呈大幅度增加[5-7]。

瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)不僅可增加機械性損傷、切口感染、切口愈合不良、粘連加重、產(chǎn)時大出血等手術相關并發(fā)癥的發(fā)生，還可導致新生兒濕肺及高膽紅素血癥等并發(fā)癥發(fā)生率大幅度上升[8-9]。而VBCA的主要風險是使子宮破裂發(fā)生率增加，據(jù)相關調查結果顯示，瘢痕子宮再次妊娠并發(fā)子宮破裂的發(fā)生率為0.2%~1.5%，本研究中陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦中有2例并發(fā)子宮破裂，4例考慮先兆子宮破裂及時中轉剖宮產(chǎn)，無孕產(chǎn)婦死亡，但產(chǎn)時出血明顯增加，可增加失血性休克發(fā)生風險，并增加新生兒窒息風險。故在嚴格掌握VBCA指征的前提下，加強陰道試產(chǎn)中的監(jiān)護，VBCA具有一定的安全性，且可避免不必要的剖宮產(chǎn)[10-12]。本組病例VBCA成功率為55.56%（35/63），略低于王儀[13]研究報道的瘢痕子宮再次妊娠VBCA成功率為58.5%，可能與本研究終止試產(chǎn)的條件較為嚴格，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、宮縮乏力、產(chǎn)程停滯、子宮體有破裂跡象、頭盆不稱等即終止試產(chǎn)，中轉剖宮產(chǎn)有關。

陰道分娩過程中，因產(chǎn)婦子宮節(jié)律性收縮、產(chǎn)道擠壓等，可使胎兒肺部得到有效訓練、排除胎兒呼吸道內(nèi)存在的羊水、興奮胎兒腦部呼吸系統(tǒng)神經(jīng)中樞，可降低胎兒窘迫、新生兒濕肺、窒息等呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。此外，陰道分娩還可避免瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術的風險及手術相關并發(fā)癥，利于產(chǎn)婦術后恢復[16]。因此，對無剖宮產(chǎn)指征的瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦行VBCA十分必要。本研究結果顯示，VBCA組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后住院時間均明顯優(yōu)于中轉剖宮產(chǎn)組和直接剖宮產(chǎn)組，但中轉剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后住院時間等均高于直接剖宮產(chǎn)組，且產(chǎn)褥期感染、新生兒胎糞吸入綜合征發(fā)生率高于VBCA組。表明陰道分娩母嬰結局良好，但VBCA失敗，特別是并發(fā)子宮破裂者中轉剖宮產(chǎn)可增加產(chǎn)時出血量及產(chǎn)褥期感染和新生兒胎糞呼吸綜合征、新生兒重度窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率，進而延長產(chǎn)后住院時間。因此，瘢痕子宮再次妊娠VBCA是可行的，具有良好的母兒結局，但VBCA中轉剖宮產(chǎn)可增加不良母兒結局風險，故瘢痕子宮再次妊娠行VBCA時，需嚴格掌握VBCA指征。

綜上所述，在嚴格掌握VBCA指征的前提下，加強產(chǎn)時監(jiān)護，盡早發(fā)現(xiàn)子宮破裂先兆，及時中轉開腹，避免子宮破裂，以減少母嬰不良結局。VBCA可減少瘢痕子宮產(chǎn)婦出血量，降低產(chǎn)褥期感染發(fā)生率，不良母兒結局風險小，避免不必要的剖宮產(chǎn)，提高產(chǎn)科分娩質量。瘢痕子宮的產(chǎn)婦對陰道試產(chǎn)具有恐懼心理，且而醫(yī)護人員為了規(guī)避醫(yī)療風險，對瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦不能給予充分的陰道試產(chǎn)，因此本院目前VBAC的病例仍較少，尚需繼續(xù)積累更多的臨床資料進一步研究。

[1] Floss K，Garcia-Rocha G J，Kundu S，et al.Fertility and pregnancy outcome after myoma enucleation by minilaparotomy under microsurgical conditions in pronounced uterus myomatosus[J].Geburtshilfe Frauenheilkd，2015，75（1）：56-63.

[2]吳景平.186例瘢痕子宮妊娠后的分娩方式分析[J].中國婦幼保健，2014，29（8）：1177-1179.

[3]劉正飛，孫琴，張麗.492例瘢痕子宮妊娠分娩結局臨床分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2010，37（21）：4056-4058.

[4]甘冰.10年間剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化研究[J].中國婦幼保健，2014，29（35）：5879-5881.

[5]陸向群.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的調查分析[J].中國婦幼保健，2013，28（27）：4582-4583.

[6] Allornuvor G F，Xue M，Zhu X，et al.The definition，aetiology，presentation， diagnosis and management of previous caesarean scardefects[J].J Obstet Gynaecol，2013，33（8）：759-763.

[7] Dembé l é A，Tarnagda Z，Ou é draogo J L，et al.Outcome of cesarean deliveries on cicatricial uterus in a university hospital in Burkina Faso[J].Pan Afr Med J，2012，12（2）：95.

[8]高麗欣.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥分析[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（23）：2709-2711.

[9]周麗屏.重復剖宮產(chǎn)對孕產(chǎn)婦及新生兒的影響[J].中國婦幼保健，2013，28（27）：4550-4553.

[10]花茂方.150例瘢痕子宮再度妊娠自然分娩的產(chǎn)科風險評估[J].中國婦幼保健，2013，28（8）：1246-1248.

[11] Kayem G，Raiffort C，Legardeur H，et al.Specific particularities of uterine scars and their impact on the risk of uterine rupture in case of trial of labor[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod （Paris），2012，41（8）：753-771.

[12] Bano R，Mushtaq A，Adhi M，et al.Rates of caesarian section and trials and success of vaginal birth after caesarean sections in secondary care hospital[J].J Pak Med Assoc，2015，65（1）：81-83.

[13]王儀.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠經(jīng)VBCA的母嬰結局[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（6）：376-377.

[14] Abou El-Ardat M，Izetbegovic S，Mehmedbasic E，et al.Frequency of vaginal birth after cesarean section at clinic of gynecology and obstetrics in sarajevo[J].Med Arch，2013，67（6）：435-437.

[15]張楠瑩.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性分析及注意事項[J].中國實用護理雜志：上旬版，2012，28（2）：68-69.

[16] Tzankova M，Nikolov A，Pirnareva E，et al.Uterine scar after caeserean section-predicting the risk of uterine rupture and decision on the way of delivery[J].Akush Ginekol （Sofiia），2014，53（4）：29-32.