缺血性腦血管病合并血脂異?；颊呷X血管造影特點(diǎn)分析

陳淑媛，杜大勇，許 航，張紅梅 (天津港口醫(yī)院，天津 300456)

缺血性腦血管病是現(xiàn)今威脅人類健康的常見病和多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高病死率、高復(fù)發(fā)率及高致殘率的特點(diǎn)。血脂異常是缺血性腦血管病的常見危險(xiǎn)因素之一。全腦血管造影可清晰地顯示顱內(nèi)外動脈狹窄的部位、程度及側(cè)支循環(huán)建立情況，是判斷腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。筆者對206 例缺血性腦血管病患者的全腦血管造影檢查進(jìn)行分析，以探討缺血性腦血管病合并血脂異常患者全腦血管造影的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象:選擇天津港口醫(yī)院2005 年12 月～2012 年11 月，對臨床確診為缺血性腦血管病行全腦血管造影檢查的患者206 例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合缺血性腦血管疾病的診斷要點(diǎn)［1］，且均經(jīng)頭顱CT 和(或)MRI 檢查。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):患有1 型糖尿病者;接受過腦動脈狹窄支架置入手術(shù)者;顱內(nèi)占位、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血和/蛛網(wǎng)膜下腔出血者;昏迷患者;有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能不全者;造影劑過敏者;有嚴(yán)重出血傾向者;有其他腦血管造影禁忌者;患者或家屬不同意者。

1.3.1 研究方法:所有患者均于入院次日凌晨空腹采血，測定血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等，血脂檢測包括:總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoproten－cholesterol，LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein－cholesterol，HDL－C)和三酰甘油(triglyceide，TG)。根據(jù)血脂測定結(jié)果，參照2007 年中國成人血脂防治指南標(biāo)準(zhǔn)［2］將TC≥6.22 mmol/L、LDL－C≥4.14 mmol/L、HDL－C ＜1.04 mmol/L、TG≥2.26 mmol/L 診斷為血脂異常。206 例患者158 例合并血脂異常，定為異常組，48 例無血脂異常，定為對照組。對兩組患者行全腦血管造影檢查，分析其顱內(nèi)外血管特點(diǎn)。兩組在性別、年齡、是否合并2 型糖尿病和高血壓病方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)。異常組腦梗死發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

1.3.2 造影方法:應(yīng)用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的FD－20 C 型臂血管造影系統(tǒng)，MarkV Provis 高壓注射器，使用非離子型造影劑(歐乃派克300 g/L)。所有患者于術(shù)前10 min 行碘過敏試驗(yàn)，陰性者繼續(xù)手術(shù)。采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，用超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引5F 豬尾導(dǎo)管和5F 單彎導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端分別置于主動脈弓、右左頸總動脈、左右鎖骨下動脈近端，行主動脈弓及全腦血管造影。對可疑病變部位行放大及多角度投照造影［3］。

1.3.3 血管狹窄程度判定:按照北美癥狀性頸動脈狹窄試驗(yàn)法(NASCET)計(jì)算狹窄率，狹窄率(%) =(狹窄遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)徑－狹窄部位最小徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)徑×100%。測量結(jié)果分如下4 種:正常:無狹窄;輕度狹窄:狹窄率＜50%;中度狹窄:狹窄率為50%～69%;重度狹窄及閉塞:狹窄率為70%～100%。參照冠狀動脈病變將彌漫性病變界定為以下3 種情況［4］:病變長度≥20 mm;1 支血管多處病變;血管全程或大部分纖細(xì)、僵硬或明顯迂曲，呈松散彈簧狀。

表1 兩組一般情況比較

表1 兩組一般情況比較

注:與對照組比較，①P ＜0.05，②P ＞0.05

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) 腦梗死例(%) TIA 例(%) 2 型糖尿病例(%) 高血壓例(%)異常組 158 76/82② 61.15±4.18② 103(65.19)② 55(34.81)① 64(40.51)② 104(65.82)②對照組 48 27/21 61.61±3.25 22(45.83) 26(54.17) 18(37.50) 34(70.83)t 或χ20.98 0.70 5.78 0.14 0.42

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管病變程度比較:兩組患者中出現(xiàn)血管狹窄的患者比例血脂異常組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.27，P ＜0.05)，其中異常組中重度狹窄和閉塞的患者明顯多于對照組(χ2=4.65，P ＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者在造影血管病變分布上比較:兩組患者共發(fā)現(xiàn)血管病變394 處，其中，異常組230 處，對照組164 處。無論患者是否合并血脂異常，各段血管狹窄比例在兩組間比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，且均以顱內(nèi)血管及前循環(huán)血管病變?yōu)橹?，顱內(nèi)動脈及前循環(huán)狹窄的發(fā)生率均明顯高于顱外動脈及后循環(huán)狹窄的發(fā)生率，兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，最易受累血管為大腦中動脈。見表3、4。

表2 血管病變程度比較［例(%)］

表3 血管病變分布［例(%)］

表4 血管病變分布［例(%)］

2.3 兩組患者在造影血管病變程度及側(cè)支循環(huán)代償方面比較:兩組患者共發(fā)現(xiàn)有血管病變的患者184 例，其中，血脂異常組145 例，對照組39 例，在是否為彌漫性病變及有無側(cè)支代償方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異常組以彌漫性血管病變和無側(cè)支血管代償為主，而對照組以非彌漫性血管病變和有側(cè)支血管代償為主;雖然兩組患者均以多支血管病變?yōu)橹鳎町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.07，P ＞0.05)。見表5。

表5 兩組在血管病變程度部位和范圍比較［例(%)］

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高和人口老齡化問題日益嚴(yán)重，心腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。而心腦血管疾病的發(fā)病目前認(rèn)為最主要的原因?yàn)閯用}粥樣硬化。動脈粥樣硬化是年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙等多因素共同作用的結(jié)果。高脂血癥在其中占有重要地位，是腦梗死發(fā)病及復(fù)發(fā)的重要因素［5］。動脈粥樣硬化的形成有兩個(gè)關(guān)鍵步驟:一是內(nèi)皮細(xì)胞受損;二是脂質(zhì)的氧化、聚集。LDL－C 通過被氧化修飾成氧化低密度脂蛋白抗體(oxidized lowdensity lipoprotein，ox－LDL)，刺激內(nèi)皮細(xì)胞損傷及炎細(xì)胞侵潤。巨噬細(xì)胞吞噬ox－LDL 而形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞聚集成為粥樣斑塊。泡沫細(xì)胞死亡后釋放脂質(zhì)，增加斑塊脂質(zhì)含量，使斑塊穩(wěn)定性降低，并可進(jìn)一步促進(jìn)單核細(xì)胞的活化，使易損斑塊更不穩(wěn)定。同時(shí)，TG 可加速動脈內(nèi)膜深層的脂肪變性;還具有促凝作用，可激活外源性凝血系統(tǒng);抑制纖溶酶原激活物抑制劑從而抑制纖溶系統(tǒng)，增加血液黏滯度［6］。以上機(jī)制參與了動脈粥樣硬化的形成和腦梗死的發(fā)生。HDL－C 可將血液及周圍組織(包括動脈粥樣硬化斑塊)中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)回肝臟代謝成膽汁酸從膽道排泄，或代謝成游離膽固醇進(jìn)行再循環(huán)。同時(shí)，HDL 還具有抗氧化、抗炎癥、抗血栓形成的作用，能修復(fù)破損的血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管恢復(fù)彈性，因此，HDL－C 被視為動脈粥樣硬化的預(yù)防因子，與缺血性腦卒中呈顯著的負(fù)相關(guān)。

國外有研究發(fā)現(xiàn)［7］，TG 升高和HDL－C 降低是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國內(nèi)也有研究證實(shí)［8］，隨TC、TG、LDL－C 升高及HDL－C 降低，動脈粥樣硬化程度，包括血管狹窄程度及不穩(wěn)定斑塊的發(fā)病率呈加重趨勢，腦梗死發(fā)病率明顯升高。劉國榮等關(guān)于血脂與動脈狹窄的關(guān)系研究也顯示［9］，HDL－C 對腦動脈尤其是前循環(huán)血管有保護(hù)作用，HDL－C 水平越高，發(fā)生腦動脈狹窄的可能性越小，而TC、TG、LDL－C 與腦動脈狹窄的關(guān)系尚不能肯定。雖然血脂的不同成分在動脈粥樣硬化中的作用以及相關(guān)性尚存在爭議，但研究普遍認(rèn)為，血漿TC 水平升高，尤其是LDL－C 的升高是動脈粥樣硬化發(fā)生的重要原因［10］。

本研究對206 例缺血性腦血管病患者行全腦血管造影檢查，其中合并血脂異常者158 例，無血脂異常者48 例。兩組患者共發(fā)現(xiàn)血管狹窄394 處，其中，異常組230 處，對照組164處，各段血管狹窄比例在兩組間比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均以顱內(nèi)血管及前循環(huán)血管病變?yōu)橹鳎钜资芾垩転榇竽X中動脈。血脂異常組出現(xiàn)血管狹窄的患者145 例(91.77%)明顯高于對照組39 例(81.25%)，其中異常組中重度狹窄和閉塞的患者112 例(70.89%)明顯多于對照組26 例(54.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在出現(xiàn)血管狹窄的患者中兩組均以多支血管病變?yōu)橹?，異常組以彌漫性血管病變89 例(61.38%)和無側(cè)支血管代償74 例(51.03%)為主，而對照組以非彌漫性血管病變29 例(74.36%)和有側(cè)支血管代償27 例(69.23%)為主。提示血脂異常不能改變血管動脈粥樣硬化好發(fā)部位，但可以加重動脈粥樣硬化的程度，影響側(cè)支循環(huán)的建立與開通，改變預(yù)后。

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