涼山彝族自治州醫(yī)務(wù)人員HIV／AIDS職業(yè)暴露分析

袁 曄，劉梅瑤，朱興蓮，朱建軍

近年來，涼山彝族自治州艾滋?。ˋIDS）疫情逐年上升，已經(jīng)成為全省乃至全國艾滋病問題最嚴重的地區(qū)之一。截止2009年底，全州累計網(wǎng)絡(luò)報告人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者18 003例，占四川累計HIV感染人數(shù)的58.27%［1］。由于涼山彝族自治州HIV／AIDS病例中60%以上為靜脈吸毒感染，90%以上為彝族，因文化水平低［2］、封閉的信息傳遞和開放的性文化，呈現(xiàn)高危行為人群疫情嚴重、危險因素廣泛持續(xù)存在、感染者陸續(xù)發(fā)病入住醫(yī)院的現(xiàn)狀。怎樣預(yù)防和降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險，已成為管理者及臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的焦點?，F(xiàn)將本院2012年2月—2013年2月發(fā)生的32例HIV／AIDS職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月—2013年2月本院發(fā)生HIV／AIDS職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員32人。其中護士15人，醫(yī)生13人，工人3人，檢驗人員1人；男6人，女26人；高級職稱5人，中級職稱7人，初級職稱20人；年齡20歲～50歲（30.0歲±8.4歲），20歲～30歲10人，31歲～40歲11人，41歲～50歲11人；工齡1年～32年（10.0年±3.1年），1年～5年10人，6年～14年9人，15年以上13人。

1.2 方法 回顧性分析2012年2月—2013年2月報告的HIV／AIDS職業(yè)暴露個案。包括基本情況、暴露方式、暴露源的嚴重程度、暴露后的緊急處理及預(yù)防性治療方案、評估、血清學(xué)追蹤檢查結(jié)果等。

1.2.1 局部傷口處理 32名HIV／AIDS職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員中有25人在職業(yè)暴露發(fā)生后立即采取從近心端向遠心端擠壓的方式將血液從傷口處擠出，有28人采用肥皂涂抹及流動清水反復(fù)沖洗的方式對傷口進行處理，之后有24人再用消毒液處理傷口（22人用碘伏、安爾碘，2人用潔芙和新潔靈），最后用無菌紗布包扎傷口。2人黏膜暴露采用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗暴露部位。研究表明，接觸病人血液、體液后，用清水和肥皂水清洗，能在一定程度上降低感染的風(fēng)險［3］。

1.2.2 評估暴露級別和暴露源情況 按《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》2009年修改版評估。根據(jù)接觸血液的量、傷口深淺、病毒載量、針頭使用情況、暴露途徑、被暴露者免疫狀態(tài)等進行綜合評估。32名醫(yī)務(wù)人員均在暴露后由專職人員進行危險程度評估。其中一級暴露3人，為體液和血液噴濺眼及顏面部；二級暴露24人，被利器刺傷食指、拇指、手背皮膚出血；三級暴露5人，利器刺傷及割傷無名指腹、手腕、大魚際肌皮膚出血、傷口深。有文獻報道，針刺傷暴露導(dǎo)致AIDS病毒感染的風(fēng)險約為0.3%，經(jīng)黏膜暴露的感染風(fēng)險為0.09%，如果暴露量大，感染風(fēng)險可能大于5%，表皮接觸的感染風(fēng)險小于0.1%［4］。

1.2.3 預(yù)防性藥物使用情況 32名醫(yī)務(wù)人員中有24人在暴露發(fā)生2h內(nèi)及時上報，有8人因急診HIV初篩結(jié)果未回，8h后才上報。專職醫(yī)生評估29人需服藥，但僅18人按醫(yī)囑服藥，其中6人僅服藥1次或3d后放棄用藥；有11人自認藥物副反應(yīng)嚴重拒絕服藥。根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》，基本用藥方案為雙肽芝1粒，每日2次，連續(xù)服用28d；嚴重暴露者則強化用藥，即在基本用藥方案的基礎(chǔ)上，再增加常規(guī)劑量依非韋倫治療，連續(xù)服用28d，服藥期間嚴密觀察藥物的不良反應(yīng)，在用藥后2周、1個月、2個月、3個月及6個月分別進行血常規(guī)及肝、腎功能檢測。12名堅持服藥者中，5人出現(xiàn)肝功能輕度異常，配合保肝治療下完成用藥療程；4人分別出現(xiàn)皮疹、失眠、食欲下降、心動過速，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，完成用藥。完成服藥療程的人員，均無骨髓抑制的發(fā)生。1.2.4 職業(yè)暴露的管理 根據(jù)醫(yī)院制訂的《艾滋病職業(yè)暴露處理流程》，發(fā)生職業(yè)暴露后，及時上報科室負責(zé)人及保健科，按要求填報“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”，包括暴露者基本信息、暴露的方式、暴露源嚴重程度、暴露后緊急處理、評估及預(yù)防性用藥情況與暴露后的追蹤記錄等。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露發(fā)生地點與原因 職業(yè)暴露發(fā)生地點：病區(qū)16人，手術(shù)室8人，供應(yīng)室3人，注射室2人，檢驗科、產(chǎn)房、介入治療各1人。職業(yè)暴露發(fā)生原因：進行動脈穿刺、深淺靜脈輸液12人，手術(shù)操作中利器傷8人，注射及麻醉穿刺傷3人，取、拔針頭刺傷3人，清洗器械利器傷3人、接生、整理醫(yī)療廢物及檢驗操作體液噴濺黏膜各1人。利器種類：空心針19人，實心針5人，刀片及電刀與其他有5人；利器傷發(fā)生時間：白班24人，夜班8人。

2.2 職業(yè)暴露部位分布 利器刺傷皮膚出血，傷及部位左手食指、右手拇指與食指者24人（75.00%），傷及手背、手腕、大魚際肌者5人（15.63%），3人（9.37%）被羊水、腹腔液、血液噴濺在顏面及眼部。

2.3 職業(yè)暴露后的預(yù)防處理與追蹤記錄 32名HIV／AIDS職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員有25人在職業(yè)暴露發(fā)生后進行了緊急局部處理（沖洗、近心端向遠心端擠壓受傷部位、消毒等），有28人采用肥皂涂抹及流動清水反復(fù)沖洗的方式對傷口進行處理，之后有24人再行消毒液消毒局部傷口；3人黏膜暴露采用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗暴露部位。經(jīng)相關(guān)專家評估感染風(fēng)險后，32名血源性職業(yè)暴露者中有18人在24h內(nèi)預(yù)防性服藥以進行暴露后的阻斷預(yù)防，其中有6人未完成治療。32名暴露者通過暴露后1個月、3個月、6個月、12個月的臨床醫(yī)學(xué)觀察、追蹤，無一例職業(yè)暴露所致感染的發(fā)生。32例職業(yè)暴露者預(yù)防處理情況見表1。

表1 32名職業(yè)暴露者預(yù)防處理

3 討論

3.1 涼山彝族自治州醫(yī)務(wù)人員HIV／AIDS職業(yè)暴露的危險因素 分析顯示，涼山彝族自治州職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員中，護士與醫(yī)生比例基本相同，且工齡大于6年以上的醫(yī)務(wù)人員遠多于5年以下的醫(yī)務(wù)人員。暴露主要原因為動靜脈穿刺、手術(shù)操作、注射和清洗器械過程中利器傷與意外污染損傷所致。艾滋病是一種病死率極高的嚴重傳染性疾病，目前沒有治愈方法，也沒有有效疫苗可以預(yù)防。涼山彝族自治州HIV／AIDS疫情嚴重，一方面，大量的HIV／AIDS病人進入醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員在進行各種穿刺、注射、采集標本、手術(shù)、接生等診療護理過程中，直接、間接地頻繁接觸病人的體液、血液、組織和分泌物及排泄物，發(fā)生職業(yè)感染即職業(yè)暴露風(fēng)險異常高；另一方面，因HIV／AIDS確診時限性、病人隱瞞性、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員防護措施不到位、不遵守操作規(guī)程等原因，增加醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險。盡管35歲～45歲醫(yī)務(wù)人員對預(yù)防HIV／AIDS知識掌握較好［5］，但他們是提供醫(yī)療服務(wù)行為的核心人群，是從事各種具體診療活動和手術(shù)操作的主體人群，因工作任務(wù)重、壓力強度大、危重病人與侵入性操作多，被傷害幾率高于其他人群。

3.2 涼山彝族自治州醫(yī)務(wù)人員HIV／AIDS職業(yè)暴露后處置現(xiàn)狀 研究顯示，涼山彝族自治州醫(yī)務(wù)人員在暴露后對局部傷口緊急處理和評估用藥等預(yù)防感染的關(guān)鍵點上存在典型問題。首先傷口緊急處理不規(guī)范，暴露出醫(yī)務(wù)人員中有4人未行傷口沖洗、沖洗的時間有1min、5min、10min不等，有7人未正確擠壓損傷處血液。正確的局部緊急處理措施包括：①用肥皂液和流動的清水清洗被污染的局部；②污染眼部等黏膜時，應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)對黏膜進行沖洗；③存在傷口時，應(yīng)輕柔擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動清水沖洗傷口；④用75%的乙醇或0.5%碘伏對傷口局部進行消毒、包扎處理。通過清洗可以最大限度地祛除暴露部位的血液和體液，減少病毒污染；通過輕柔擠壓傷處可以最大限度地將進入傷口的血液、體液擠出，減少感染機會，需要注意的是擠壓傷口時不能用力過猛，否則在進行第二次擠壓前污染的血液會同時流得更深，影響排出效果［6］。同時17名暴露人員放棄或未完成預(yù)防用藥，跟蹤雖未發(fā)生感染，但現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。

3.3 管理對策與改進措施

3.3.1 采取師資（骨干）培訓(xùn)（TOT）［7］的教育培訓(xùn)模式，儲備一批艾滋病護理與職業(yè)防護教育師資 2014年我院簽署中國－默沙東／GAP艾滋病合作項目——涼山彝族自治州護理人員艾滋病護理與職業(yè)防護培訓(xùn)，來自國際、國內(nèi)知名學(xué)者和專家對涼山彝族自治州17個縣主要醫(yī)療機構(gòu)的38名護理骨干脫產(chǎn)進行了為期3個月的系統(tǒng)、全面的HIV／AIDS護理和職業(yè)防護理論、技能培訓(xùn)與臨床實習(xí)，38人經(jīng)考試考核取得結(jié)業(yè)證書。作為專項培訓(xùn)基地，每年將按照項目要求舉辦1期培訓(xùn)班，陸續(xù)完成高危區(qū)域如昭覺、美姑、布拖等醫(yī)療機構(gòu)的護理人員培訓(xùn)。其目的是通過嚴格、規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和考核，進行理念、觀念更新，構(gòu)建較為系統(tǒng)的艾滋病護理與職業(yè)防護知識架構(gòu)，充分認識和牢固樹立嚴格執(zhí)行標準預(yù)防與遵守操作常規(guī)、規(guī)程是預(yù)防血源性傳播疾病職業(yè)暴露最有效的防護手段、暴露后的評估與預(yù)防用藥是最后一道堅強防線。同時積極發(fā)揮護理骨干的優(yōu)勢資源價值，帶動、影響和督促其他醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，減少職業(yè)暴露的風(fēng)險與危害。另外，建議衛(wèi)生行政主管部門對HIV／AIDS重災(zāi)區(qū)的主要醫(yī)療機構(gòu)劃撥專項資金，以保障醫(yī)務(wù)人員有充足的職業(yè)防護用品，不計入醫(yī)院成本核算之內(nèi)［8］，提高執(zhí)行落實的可及性和規(guī)范性。

3.3.2 改變和糾正醫(yī)務(wù)人員臨床診療服務(wù)過程中的不良習(xí)慣，降低或減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)與風(fēng)險 部分醫(yī)務(wù)人員因雙手回套針帽、無輔助容器傳遞利器、將利器盒作為擺設(shè)、高危及有創(chuàng)操作時認為個人防護用品穿戴麻煩、隨意簡化各種操作流程和規(guī)程，操作時燈光昏暗、行為慌張、僥幸心理、錯誤節(jié)約意識、裸手裸腳處理或按壓醫(yī)療廢物等諸多不良習(xí)慣，導(dǎo)致反復(fù)、高頻率地發(fā)生職業(yè)暴露。同時管理方面如培訓(xùn)監(jiān)督考核不到位、防護用品種類數(shù)量與性能不能滿足臨床需求、設(shè)備設(shè)施落后、缺乏安全和人性化設(shè)備、制度措施形同虛設(shè)、成本核算的誤導(dǎo)、人力資源不足等增加職業(yè)暴露風(fēng)險。要改變諸如此類的誤區(qū)與錯誤，需要從制度、流程、設(shè)備設(shè)施、環(huán)境及人員等進行持之以恒的改進完善和培訓(xùn)監(jiān)督。如結(jié)合涼山彝族自治州現(xiàn)狀和實情，正積極編寫對臨床醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)性強的《預(yù)防血源性疾病職業(yè)暴露實用手冊》，擬對靜脈采血與配液操作臺、手術(shù)器械桌進行創(chuàng)新改良，盡可能提供無針安全操作系統(tǒng)等，營造以人為本的雙向安全文化，實施預(yù)防職業(yè)暴露的持續(xù)改進。

3.3.3 為醫(yī)務(wù)人員提供心理支持 發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)護人員均承受著不同程度的心理壓力，一是無法接受自己可能成為感染者；二是恥于向家人與好友傾訴，不知怎樣面對他們，繼而出現(xiàn)典型的焦慮、恐懼。經(jīng)專業(yè)醫(yī)師評估需預(yù)防性用藥的，還因藥物副反應(yīng)多、反應(yīng)嚴重，如可能造成肝腎功能損害、骨髓移植等，更是憂心忡忡，無所適從。工齡短、年輕的暴露者，面臨婚姻家庭、生育考驗，而工齡長、年齡偏大者，或多或少已出現(xiàn)亞健康問題，恐加重或新添問題，較難順利完成藥物療程。個別人員在服藥過程中，一旦出現(xiàn)嚴重藥物反應(yīng)時，甚至流露出寧可患艾滋病也不愿堅持服藥的現(xiàn)象。多個被暴露傷害的醫(yī)務(wù)人員是在家人陪伴下、在休假中度過令人煎熬的心理恐懼階段和克服藥物不良反應(yīng)與毒副反應(yīng)，此時組織的關(guān)心如適當(dāng)調(diào)休、補休，暫離工作環(huán)境，家人的關(guān)心照料，顯得異常重要和迫切。同時注意對暴露者隱私保護和預(yù)防再次發(fā)生職業(yè)暴露，尤其是類似涼山彝族自治州這樣的高危區(qū)域的醫(yī)務(wù)人員，更應(yīng)引起足夠重視與關(guān)注。

［1］ 程穎，周穎，吳春霖，等.亞洲流行模型在涼山彝族自治州艾滋病疫情估計及干預(yù)效果預(yù)測中的應(yīng)用［J］.中國艾滋病性病，2012，18（2）：73－85.

［2］ 尹碧波，文毅.涼山彝族自治州HIV／AIDS病人綜合管理的經(jīng)驗與效果［J］.中國艾滋病性病，2013，19（6）：460－462.

［3］ CDC.Public health service guidelines for the management of health care worker exposure to HIV and recommendations for post esposure［J］.MMWR，1998，47（7）：1－28.

［4］ 張福杰.國家免費艾滋病抗病毒治療手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：147.

［5］ 趙光昱，劉梅瑤，朱建軍，等.涼山彝族自治州醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)防護行為與職業(yè)暴露現(xiàn)狀調(diào)查［J］.預(yù)防醫(yī)學(xué)情報雜志，2014，5（30）：395－399.

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［8］ 趙光昱，朱建軍，劉梅瑤，等.涼山彝族自治州醫(yī)務(wù)人員對艾滋病的認知與防護行為［J］.中國艾滋病性病，2014，20（1）：22－26.