PICC被迫拔管的原因分析及對(duì)策

喻 英，張 倩，王培英

PICC是指經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，因其具有安全、可靠、留置時(shí)間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已在臨床廣泛應(yīng)用。但在臨床上常出現(xiàn)因缺乏有效維護(hù)和安全管理等原因?qū)е聦?dǎo)管功能喪失的情況，由于病人的預(yù)定治療尚未結(jié)束，不得已被迫拔管，而再次置管不僅增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更易引起醫(yī)療糾紛。本研究采用回顧性調(diào)查分析方法，統(tǒng)計(jì)我院各科室每月上報(bào)的PICC安全監(jiān)測(cè)表，對(duì)2014年1月—6月我院所有PICC置管病人的置管情況和拔管原因進(jìn)行分析，旨在減少非正常拔管的發(fā)生，并探討相應(yīng)的預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—6月我院住院部39個(gè)病區(qū)共收治了1 067例PICC置管病人，其中外院留置430例，本院留置637例；留置時(shí)間1d～435d。研究期間拔除PICC導(dǎo)管106例，其中正常拔管（包括病人預(yù)定的治療結(jié)束后拔除導(dǎo)管或病人死亡拔除導(dǎo)管［1］）79例，意外拔管（指管路意外脫出或者未經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員同意，病人或家屬將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作失誤將導(dǎo)管意外拔除［1］）1例，被迫拔管（指根據(jù)病情病人仍需中心靜脈給藥，但由于各種原因?qū)е聦?dǎo)管功能喪失，不得已而拔除導(dǎo)管）26例；被迫拔管病人中，外科13例，內(nèi)科13例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 以我院各病區(qū)的靜脈治療護(hù)理專業(yè)小組（IV Team）每月上報(bào)的PICC／CVC安全監(jiān)測(cè)表為原始資料，對(duì)被迫拔管的發(fā)生率及發(fā)生原因進(jìn)行分析。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 被迫拔管發(fā)生率 1 067例PICC病人置管期間發(fā)生被迫拔管26例，占置管總數(shù)的2.44%，占拔管總例數(shù)的24.53%，被迫拔管發(fā)生率較低［1－3］。

2.2 被迫拔管原因（見表1）

表1 26例病人被迫拔管原因

3 討論

3.1 被迫拔管原因分析

3.1.1 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 皮膚細(xì)菌經(jīng)穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)而引起感染，在置管部位發(fā)生的局部感染、全身感染、潛在感染以及有臨床癥狀的感染都屬于PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染，它是制約PICC導(dǎo)管長期使用的主要并發(fā)癥之一，其主要病理基礎(chǔ)是導(dǎo)管腔內(nèi)生物被膜的形成和微生物定植［4］。本研究中有8例病人在置管期間懷疑有相關(guān)性血流感染而被迫拔管，是我院PICC置管病人被迫拔管的最主要原因。感染的發(fā)生可能與病人的基礎(chǔ)疾病、免疫力低下、護(hù)士治療操作及換藥時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、輸液附加裝置的使用不規(guī)范有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在導(dǎo)管留置時(shí)間超過1周后，污染接頭導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占50%［4］。美國疾病控制中心發(fā)布的《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染指南》中指出導(dǎo)管接頭是一個(gè)已知的導(dǎo)管相關(guān)血流感染的來源，無針接頭是一個(gè)可產(chǎn)生微生物污染的部位，尤其是機(jī)械閥無針輸液接頭，因此指南推薦使用結(jié)構(gòu)簡單的無針輸液接頭，即分隔膜無針密閉式輸液接頭。

3.1.2 導(dǎo)管堵塞 據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，導(dǎo)管失去功能中超過40%的案例是由導(dǎo)管堵塞引發(fā)的［5］。本研究中有4例出現(xiàn)導(dǎo)管完全性堵塞，采用負(fù)壓溶栓技術(shù)未能溶解后被迫拔除，這可能與病人在院外維護(hù)不規(guī)范及住院期間長期輸注脂肪乳劑、白蛋白、化療藥物等高滲性藥物未給予正確的沖封管有關(guān)。

3.1.3 靜脈炎與導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成 機(jī)械性靜脈炎一般多發(fā)生在置管后的2d～10d內(nèi)［6］。本研究中2例被迫拔管病人均在置管1周內(nèi)穿刺處皮膚出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、膿性分泌物等靜脈炎的表現(xiàn)，這可能與病人置管側(cè)肢體活動(dòng)、藥物因素、置管時(shí)間、病人血管情況有關(guān)。肢體過度活動(dòng)不僅使血管與導(dǎo)管產(chǎn)生摩擦致靜脈內(nèi)膜損傷引起靜脈炎，還易導(dǎo)致血栓形成，兩者因循環(huán)相加效應(yīng)而相互影響；此外，血液高凝、血流緩慢兩大高危因素的出現(xiàn)也會(huì)加速、加重血栓的形成。本研究中4例病人因血栓形成被迫拔管，其中2例為腫瘤病人，可能與腫瘤細(xì)胞膜上可產(chǎn)生少量凝酶引起血小板黏附與凝集使其血液處于高凝狀態(tài)以及長期輸注化療藥物維護(hù)不規(guī)范有關(guān)；1例病人在院外經(jīng)頭靜脈置管，提示導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生可能與置管靜脈的選擇有一定的關(guān)系。

3.1.4 導(dǎo)管異位 本研究中3例導(dǎo)管異位均為外院置管病人，且病人在外院首次置管后均未行胸部X線片定位，其中1例病人為在外院經(jīng)過6次化療后出現(xiàn)拔管困難而緊急就診于我院，行胸部X線片檢查示PICC導(dǎo)管尖端異位于腋靜脈內(nèi)，且于近心端反復(fù)回繞3次，行靜脈血管彩超檢查示管路下段有血栓形成且不穩(wěn)定，給予溶栓活血治療、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能，待血栓穩(wěn)定后由血管外科醫(yī)師在數(shù)字化顯影造影機(jī)下巧用導(dǎo)絲引導(dǎo)將其順利拔除。

3.1.5 帶管時(shí)間過長 PICC留置時(shí)間目前尚無統(tǒng)一定論，有文獻(xiàn)報(bào)道，110d～365d為PICC導(dǎo)管的中位保留時(shí)間，最長可留置近2年［7］。本組2例被迫拔管病人帶管時(shí)間分別為485d、365d，病人家屬考慮到留置時(shí)間過長會(huì)影響導(dǎo)管功能、增加導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)而要求拔除。

3.1.6 導(dǎo)管斷裂 本研究有1例病人在治療過程中發(fā)現(xiàn)其留置PICC的外露導(dǎo)管部分有液體滲出，判斷導(dǎo)管的體外部分出現(xiàn)破損斷裂，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后立即給予拔除。由于該導(dǎo)管為硅膠材質(zhì)，分析導(dǎo)管破損斷裂可能與導(dǎo)管固定不當(dāng)受到牽拉或因推藥用力過大使管腔壁承受的壓強(qiáng)過大而使導(dǎo)管變細(xì)變薄進(jìn)而斷裂有關(guān)。

3.1.7 其他 本研究中1例病人由于自身體質(zhì)原因穿刺部位出現(xiàn)了皮膚潮紅、瘙癢的過敏反應(yīng)而拔除導(dǎo)管；1例病人因血管解剖畸形致液體輸入不暢，病人感覺不適要求拔除導(dǎo)管。

3.2 預(yù)防策略

3.2.1 成立PICC管理小組，加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn) 有研究顯示，培訓(xùn)有助于提高置管成功率，減少并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量［8］。我院開業(yè)之初即成立了靜脈治療護(hù)理專業(yè)小組，由具有豐富置管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長擔(dān)任小組委員，實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制管理。由護(hù)士長培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督各科室選拔出的靜脈治療護(hù)理骨干，各科骨干負(fù)責(zé)指導(dǎo)各科護(hù)士進(jìn)行日常的PICC換藥、維護(hù)、上報(bào)置管安全月監(jiān)測(cè)表以及收集疑難病例等。此外，作為全省靜脈治療小組的培訓(xùn)基地，我院多次舉辦省級(jí)PICC專科知識(shí)培訓(xùn)班，普及基本知識(shí)，培養(yǎng)?？谱o(hù)士，更新專業(yè)理念，以提高管理質(zhì)量。

3.2.2 培養(yǎng)?？谱o(hù)士，規(guī)范導(dǎo)管維護(hù) 我院培養(yǎng)了13名院內(nèi)PICC維護(hù)的專科護(hù)士，加強(qiáng)對(duì)各科室PICC導(dǎo)管維護(hù)工作的規(guī)范，并根據(jù)我省現(xiàn)行的PICC維護(hù)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》，修訂了中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn)，包括病人評(píng)估、具體維護(hù)步驟、維護(hù)記錄及沖封管方法等，細(xì)化了每個(gè)操作環(huán)節(jié)，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌觀念，確保規(guī)范管理落到實(shí)處。

3.2.3 做好全面評(píng)估，完善病人資料 圍置管期的全面、有效評(píng)估可為置管前的血管選擇、置管過程中的操作方法、置管后的個(gè)體化維護(hù)方式提供依據(jù)，可有效避免各類并發(fā)癥的發(fā)生。本研究有3例導(dǎo)管異位病人均是在外院置管后未進(jìn)行任何導(dǎo)管定位檢查后就行靜脈治療導(dǎo)致管路失去正常功能而被迫拔除。為此，我院護(hù)理部在制定《PICC置管病人知情同意書》之后又增訂了《PICC拔管風(fēng)險(xiǎn)告知書》，并建立病人置管、維護(hù)記錄登記表，詳細(xì)記錄病人的基本信息、導(dǎo)管的臂圍、穿刺長度、穿刺點(diǎn)、外露情況及病人皮膚是否出現(xiàn)異常等，由靜脈治療小組骨干每月進(jìn)行匯總分析，填寫導(dǎo)管安全監(jiān)測(cè)表并上報(bào)護(hù)理部。

3.2.4 制定拔管流程，規(guī)范拔管操作 預(yù)防策略僅停留在改進(jìn)護(hù)理操作常規(guī)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，防范的意識(shí)和思路更應(yīng)體現(xiàn)在優(yōu)化工作流程的基礎(chǔ)之上。我院護(hù)理部提前預(yù)警到拔管規(guī)范的重要性，經(jīng)過多學(xué)科專家共同研究討論，由護(hù)理部文書質(zhì)量控制組、靜脈治療組牽頭，共同擬定了《PICC拔管流程》以及《PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的拔管流程》，明確拔管指證和拔管時(shí)機(jī)。此外，拔管不規(guī)范易引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如導(dǎo)管斷裂、空氣栓塞等［6］，如未及時(shí)干預(yù)，將會(huì)造成生命危險(xiǎn)，因此我院還制定了《PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的應(yīng)急預(yù)案及處理流程》《PICC導(dǎo)管斷裂的應(yīng)急預(yù)案及處理流程》，保證PICC拔管過程的安全。

3.2.5 強(qiáng)調(diào)健康教育，重視間歇期的維護(hù) 有研究顯示，85%的病人及家屬存在不同程度的心理恐懼，他們擔(dān)心因護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生［9］。因此，在PICC置管病人住院期間，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常向其講解PICC護(hù)理的重要性及注意事項(xiàng)，示范置管側(cè)肢體活動(dòng)的方法；針對(duì)帶管出院的病人，通過發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)告知病人PICC自我維護(hù)知識(shí)，部分科室還制定了《出院病人帶管情況說明書》，對(duì)每位病人置管的時(shí)間、部位、管路基本信息、維護(hù)信息進(jìn)行詳細(xì)的記錄，使其出院后仍能得到規(guī)范的護(hù)理，以減少因院外維護(hù)不便而導(dǎo)致的被迫拔管。此外，我院個(gè)別科室還建立了病人出院隨訪制度和微信群，提高出院病人對(duì)PICC導(dǎo)管維護(hù)的認(rèn)知度和安全感，保證了對(duì)病人的延續(xù)性護(hù)理。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，我院PICC被迫拔管發(fā)生率低于同類文獻(xiàn)的研究結(jié)果，說明我院現(xiàn)行的三級(jí)質(zhì)量控制管理模式、培養(yǎng)?？谱o(hù)士、規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化工作流程、全面評(píng)估PICC置管病人、建立完整檔案、加強(qiáng)健康教育、重視帶管病人安全管理等一系列策略能有效降低PICC被迫拔管的發(fā)生率，延長導(dǎo)管的使用壽命，保證對(duì)病人實(shí)施全程化、無縫隙管理，提高醫(yī)療安全和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

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