運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠糖尿病高危孕婦活動(dòng)量的影響

趙慶霞，劉 芬，陳 香，唐婷婷，王 霞

妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常［1］。近年來，其發(fā)病率不斷上升，妊娠糖尿病的治療包括飲食輔導(dǎo)、體育鍛煉和藥物治療。研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠前或早期妊娠時(shí)增加體育鍛煉能顯著降低發(fā)生妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)［2］，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和護(hù)理干預(yù)能有效緩解妊娠肥胖，提示體育鍛煉和妊娠糖尿病之間存在關(guān)聯(lián)［3］。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有益于血糖的控制，除藥物治療外對(duì)病人的治療作用不容小視。為了提高對(duì)高危妊娠糖尿病病人的護(hù)理工作和最佳介入時(shí)機(jī)，本研究對(duì)運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)在妊娠糖尿病高危孕婦中的應(yīng)用效果進(jìn)行了評(píng)估，分析護(hù)理工作對(duì)孕婦生活和運(yùn)動(dòng)的影響，旨在探討運(yùn)動(dòng)治療對(duì)妊娠糖尿病的可行性及實(shí)用性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年4月—2012年4月在我院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查的妊娠糖尿病高危孕婦60例，無嚴(yán)重的臟器功能不全、感染、手術(shù)或者腫瘤病史，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠8周～12周已經(jīng)明確診斷為妊娠糖尿病病例，有妊娠糖尿病危險(xiǎn)或空腹血糖為4.8mmol／L～5.5mmol／L，或由于個(gè)人或工作原因不愿意參與本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例，本研究為雙盲，進(jìn)行記錄的護(hù)士并不知道隨機(jī)分組情況。在研究過程中兩組各有3例退出（10%）。干預(yù)組：年齡29.1歲±5.4歲；孕前體重76.6kg±16.1kg；體重指數(shù)（BMI）27.3kg／m2±6.0kg／m2，BMI＞25kg／m218例；初產(chǎn)孕婦13例；接受高等教育5例；無業(yè)4例；健康狀況良好18例；有妊娠糖尿病危險(xiǎn)因素25例；既往有妊娠糖尿病病史5例；糖尿病家族史13例；最終孕齡39.8周±1.2周。對(duì)照組：年齡29.8歲±4.4歲，＞40歲1例；孕前體重69.6kg±9.7kg；BMI為25.5kg／m2±3.4kg／m2，BMI＞25kg／m217例；初產(chǎn)孕婦17例；接受高等教育12例；無業(yè)2例；健康狀況良好23例；有妊娠糖尿病危險(xiǎn)因素21例；既往妊娠糖尿病病史1例；糖尿病家族史12例；最終孕齡39.6周±1.9周；第1個(gè)孩子的出生體重＞4.5kg 1例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 首先了解兩組病例在妊娠前12個(gè)月的運(yùn)動(dòng)情況。由專業(yè)護(hù)理人員通過電話或者隨訪的方式在妊娠期間每個(gè)月匯報(bào)1次鍛煉記錄。由研究人員對(duì)病人的問卷進(jìn)行了優(yōu)化，列出了其中17種不同的娛樂活動(dòng)，6種不同的家庭活動(dòng)和社區(qū)體育活動(dòng)，收集每種活動(dòng)的評(píng)論和鍛煉時(shí)間的資料。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)定分為輕、稍強(qiáng)、強(qiáng)或很強(qiáng)。將每種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以代謝當(dāng)量（MET）表示，MET是一種表示相對(duì)能量代謝水平和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)，是以安靜且坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對(duì)能量代謝水平的常用指標(biāo)，可以用來評(píng)估心肺功能。1MET＝耗氧量3.5 mL／（kg·min）。根據(jù)強(qiáng)度評(píng)估如下：緩走3，騎車4，散步2.5，快步走3.5，休閑騎單車6，游泳4～5，跳舞3～4.5，滑雪7～8，健美體操3，健美操5，跑步7，家務(wù)2.5～3.5，庭院清理3～5。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)護(hù)理方案 干預(yù)組孕婦要與主管護(hù)士進(jìn)行6次會(huì)面。由護(hù)理人員鼓勵(lì)孕婦在妊娠期間堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)或開始鍛煉，并提供鍛煉計(jì)劃和個(gè)人護(hù)理方案。幫助孕婦了解妊娠期間體育鍛煉的重要性及禁忌，放松并鼓勵(lì)生育后堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：對(duì)于肥胖（BMI＞30kg／m2）婦女起初每周鍛煉3次，每次持續(xù)15min，逐漸增加到每周4次，每次30min。運(yùn)動(dòng)干預(yù)目標(biāo)：對(duì)于妊娠前每周鍛煉＜2.5h的孕婦可每天進(jìn)行30min的體育運(yùn)動(dòng)，對(duì)妊娠前每周鍛煉時(shí)間≥2.5h的孕婦，每天達(dá)到鍛煉45min。推薦的運(yùn)動(dòng)方式為快步走、健步走、游泳、騎自行車。對(duì)照組由產(chǎn)前診室1個(gè)月進(jìn)行1次常規(guī)隨訪。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦孕前后MET值比較 病人活動(dòng)組成為家務(wù)39%、娛樂活動(dòng)57%、社區(qū)活動(dòng)4%。娛樂活動(dòng)MET小時(shí)數(shù)最多，其中步行31%，騎行18%，健美操7%，慢跑7%，滑雪5%，滑冰4%，跳舞4%。見表1。

表1 兩組孕婦孕前及孕后MET值比較

2.2 運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)病人活動(dòng)強(qiáng)度的影響 干預(yù)組懷孕前每周娛樂活動(dòng)量 MET為（9.0±9.1）h，懷孕前每周總運(yùn)動(dòng)量 MET為（18.9±12.3）h；對(duì)照組懷孕前每周娛樂活動(dòng)量 MET為（15.8±11.4）h，懷孕前每周總運(yùn)動(dòng)量MET為（24.0±14.3）h。干預(yù)組妊娠前25周每周娛樂活動(dòng)量 MET（2.7h）和前34周每周總運(yùn)動(dòng)量MET（8.6h）明顯增加，對(duì)照組妊娠4個(gè)月～6個(gè)月每周娛樂活動(dòng)量MET減少（3h），30周后總運(yùn)動(dòng)量開始減少。兩組妊娠前25周組間每周娛樂活動(dòng)MET比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.046），兩組妊娠前30周每周總運(yùn)動(dòng)量MET比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.313）。妊娠期間第1次調(diào)查時(shí)孕婦家務(wù)活動(dòng)占48%，娛樂活動(dòng)占48%，社區(qū)活動(dòng)占4%；在最后3個(gè)月中家務(wù)活動(dòng)所占的比例增加，第34周家務(wù)占總活動(dòng)量的64%。妊娠期間干預(yù)組所有孕婦均進(jìn)行了行走運(yùn)動(dòng)，15例騎車，對(duì)照組10例騎車。干預(yù)組1例、對(duì)照組2例病例出現(xiàn)期外收縮和子癇前期癥狀需要產(chǎn)前住院治療，其他病人未出現(xiàn)不良反應(yīng)。兩組妊娠期間每周總活動(dòng)量和娛樂活動(dòng)量MET的變動(dòng)見表2。

表2 兩組妊娠期間每周總活動(dòng)量和娛樂活動(dòng)量MET的變化 h

2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)病人孕期妊娠糖尿病及體重的影響干預(yù)組有3例孕婦在妊娠4個(gè)月～6個(gè)月出現(xiàn)妊娠糖尿病，對(duì)照組有11例出現(xiàn)妊娠糖尿病，兩組妊娠糖尿病發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.032）。干預(yù)組妊娠結(jié)束時(shí)體重增加幅度比對(duì)照組減少5.9kg±2.1kg。干預(yù)組新生兒出生體重為3 871g±567g，對(duì)照組為3 791g±573g，兩組新生兒出生體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組1例吸煙婦女在妊娠期間戒煙，對(duì)照組4例婦女妊娠期間持續(xù)吸煙。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高和人們生活方式的改變，妊娠糖尿病的患病率逐年上升。目前我國的發(fā)病率為1%～5%，飲食、運(yùn)動(dòng)和胰島素治療是治療妊娠糖尿病的主要方法，其中飲食治療是有效治療的基礎(chǔ)，但同時(shí)必須保證充足的熱量以保證胎兒正常發(fā)育。因此目前已得到共識(shí)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有益于孕婦血糖的控制，與藥物治療一樣對(duì)病人的治療作用不容小視。有研究顯示，妊娠期間生活方式輔導(dǎo)能增加病人的體育活動(dòng)，改善飲食習(xí)慣并緩解妊娠導(dǎo)致的過度肥胖，降低妊娠婦女妊娠糖尿病風(fēng)險(xiǎn)［4］；妊娠4個(gè)月～6個(gè)月BMI正常的健康妊娠女性接受12周標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)療程能避免妊娠糖尿?。?］。龔靜亞等［3］對(duì)45例妊娠糖尿病病人實(shí)施個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)治療方案，各項(xiàng)血糖指標(biāo)均比干預(yù)前明顯改善，并接近正常水平。說明根據(jù)孕期的不同階段采取適量的運(yùn)動(dòng)，可以增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性，使肌肉及其他組織攝取葡萄糖量增加，減輕體重，降低血脂、血糖。本研究結(jié)果顯示，由專業(yè)護(hù)師提供個(gè)性化輔導(dǎo)運(yùn)動(dòng)護(hù)理作為生活干預(yù)的一部分能夠有效改善妊娠期間體育活動(dòng)的變化。干預(yù)組在經(jīng)過護(hù)理運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，孕婦妊娠糖尿病發(fā)生率和體重明顯下降。干預(yù)組病人基礎(chǔ)活動(dòng)水平較低，體型偏胖，教育程度偏低，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，妊娠前25周娛樂活動(dòng)和前34周總運(yùn)動(dòng)量明顯增加，兩組妊娠前25周組間娛樂活動(dòng)MET比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.046），兩組妊娠前30周總運(yùn)動(dòng)量MET比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.313）。說明隨著妊娠時(shí)間延長，病人體型、心理等變化對(duì)運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣有很大的影響，這也反映在不同的活動(dòng)方面，比如在妊娠期間家務(wù)勞動(dòng)所占比例會(huì)增加，懷孕前12個(gè)月家務(wù)勞動(dòng)占39%，妊娠開始時(shí)家務(wù)占48%，妊娠34周家務(wù)占64%。而體育運(yùn)動(dòng)所占比例減少，散步是最常見的活動(dòng)方式。Stafne等［6］在妊娠11.9周時(shí)將美國一個(gè)大型三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的110例產(chǎn)前護(hù)理病人隨機(jī)分為個(gè)性化12周運(yùn)動(dòng)干預(yù)和健康對(duì)照組，在干預(yù)12周后運(yùn)動(dòng)組總活動(dòng)量減少值小于對(duì)照組（P＝0.03），體育鍛煉活動(dòng)的增加值要大于對(duì)照組（P＝0.02）。

在護(hù)理介入的時(shí)機(jī)上，本研究發(fā)現(xiàn)在妊娠30周后孕婦的總體活動(dòng)減少，此時(shí)治療效果不佳。因此，需要在妊娠26周～28周之前開始采用運(yùn)動(dòng)療法控制妊娠糖尿病的發(fā)生。相關(guān)研究指出，妊娠32周孕婦的體育活動(dòng)開始減少［7］，本研究妊娠30周即出現(xiàn)體育活動(dòng)減少的現(xiàn)象。這是因?yàn)樵撛囼?yàn)中孕婦是在不知情的情況下參與研究，研究是在妊娠第14周和第32周進(jìn)行的，本研究妊娠第13周、第17周、第21周、第25周、第30周、第34周進(jìn)行研究。妊娠糖尿病通常在妊娠第26周～第28周進(jìn)行診斷，即在體育活動(dòng)減少前進(jìn)行診斷。因此，對(duì)于高危產(chǎn)婦的干預(yù)治療需要提前。需要指出的是孕婦運(yùn)動(dòng)的原則是運(yùn)動(dòng)時(shí)不引起胎兒窘迫且孕婦不感到疲勞為宜，可以進(jìn)行一些平緩的運(yùn)動(dòng)，如緩慢步行、打太極拳等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間30min左右，餐后1h進(jìn)行為佳?？傊?，積極、有效、合理的護(hù)理干預(yù)，可以保障和促進(jìn)母嬰健康，對(duì)減少妊娠糖尿病病人及胎兒具有非常重要的意義［8］。

本研究的局限性在于樣本量小，隨機(jī)化分組后干預(yù)組病人妊娠前體育活動(dòng)較少，肥胖比例更高，受教育程度更低，無業(yè)人數(shù)更多。護(hù)理人員需要及時(shí)了解病人活動(dòng)的時(shí)間和內(nèi)容，干預(yù)應(yīng)及早進(jìn)行。在妊娠前6個(gè)月的個(gè)性化護(hù)理輔導(dǎo)能明顯增使孕婦的活動(dòng)量，減少體重和妊娠糖尿病的發(fā)生，由于孕婦在妊娠30周后活動(dòng)開始減少，因此增加體育運(yùn)動(dòng)的時(shí)間窗應(yīng)適當(dāng)提前。

［1］ 任香梅，黃水平，邵繼紅，等.妊娠糖尿病發(fā)病率及危險(xiǎn)因素分析［J］.中國婦幼保健，2008，23（21）：665－666.

［2］ Metzger BE，Buchanan TA，Coustan DR，etal.Summary and recommendations of the fifth international workshop－conference on gestational diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2007，30（2）：5251－5260.

［3］ 龔靜亞，侯順玉.個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠糖尿病的影響［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（10）：46－47.

［4］ Tobias DK，Zhang C，van Dam RM，etal.Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus：A meta－analysis［J］.Diabetes Care，2011，34（5）：223－229.

［5］ Streuling I，Beyerlein A，von Kries R.Can gestational weight gain be modified by increasing physical activity and diet counseling？A meta－analysis of interventional trials［J］.American Journal of Clinical Nutrition，2010，92（34）：678－687.

［6］ Stafne SN，Salvesen K，Romundstad PR，etal.Regular exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes：A randomized controlled trial［J］.Obstetrics and Gynecology，2012，119 （4）：29－36.

［7］ Brantsaeter AL，Owe KM，Haugen M，etal.Validation of self－reported recreational exercise in pregnant women in the Norwegian mother and child cohort study［J］.Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports，2010，20（5）：48－55.

［8］ Chasan－Taber L，Silveira M，Marcus BH，etal.Feasibility and efficacy of a physical activity intervention among pregnant women：The behaviors affecting baby and you（B.A.B.Y.）study［J］.Journal of Physical Act Health，2011，2（1）：5228－5238.