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      延續(xù)性護(hù)理在手部瘢痕攣縮畸形皮瓣移植治療中的應(yīng)用

      2015-05-13 06:50:44
      護(hù)理研究 2015年5期
      關(guān)鍵詞:手部活動(dòng)度皮瓣

      任 媛

      手部燒傷后瘢痕攣縮畸形占燒傷后畸形的70%左右[1],主要表現(xiàn)為皮膚瘢痕化、關(guān)節(jié)過度背伸、虎口狹窄,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,同時(shí)也給病人家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,皮瓣移植治療手瘢痕攣縮畸形取得較好的效果,但是由于術(shù)后缺乏功能鍛煉、手部結(jié)構(gòu)的特殊性,手部畸形的發(fā)生率仍然較高[3,4]。近年來,延續(xù)性護(hù)理康復(fù)得到了廣泛應(yīng)用,其目的是防止瘢痕再次攣縮、促進(jìn)功能恢復(fù)[5]。朱華鋒等[6]報(bào)道,運(yùn)用手部及肢體配套組合訓(xùn)練輔助治療手瘢痕攣縮畸形病人,能夠顯著改善病人運(yùn)動(dòng)功能。因此,我科將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于皮瓣移植治療手瘢痕攣縮畸形病人,希望為手部畸形的矯治提供科學(xué)的依據(jù)。

      1 對象與方法

      1.1 研究對象 選擇2011年1月—2013年10月在我院治療的手瘢痕攣縮畸形病人70例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合燒傷后造成手部瘢痕攣縮的診斷標(biāo)準(zhǔn);臨床表現(xiàn)為指關(guān)節(jié)背屈畸形、側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形及蹼攣縮與并指畸形等;具有手術(shù)治療指證;病人具有完備的隨訪資料,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):患側(cè)上肢有肌肉、神經(jīng)損害者;合并重要臟器的損害或其他嚴(yán)重疾病而不能耐受手術(shù)者。其中男45例,女25例;年齡59.52歲±2.15歲,最小34歲,最大72歲;病程6個(gè)月至10年不等,平均2.36年;病變部位:22例左手,28例右手,20例雙手同時(shí)發(fā)病;畸形狀況:指關(guān)節(jié)背屈畸形48例,蹼攣縮與并指畸形19例,側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形35例;合并疾?。汉粑到y(tǒng)疾病38例,心臟病14例,高血壓24例,消化系統(tǒng)疾病12例,糖尿病8例。隨機(jī)分為治療組與對照組各35例,兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      1.2 治療方法 所有病人都采用皮瓣移植治療,根據(jù)攣縮情況和周圍正常皮膚情況,行Z成形術(shù)、四瓣法、五瓣法等,瘢痕攣縮較大者或者比較嚴(yán)重者可采用瘢痕切除,然后皮膚缺損區(qū)可用腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣、全厚皮片游離移植修復(fù)。

      1.3 護(hù)理方法 所有病人都順利完成移植手術(shù),對照組采用常規(guī)手部功能鍛煉,主要為結(jié)合彈力手套加壓的康復(fù)治療與簡單患指活動(dòng)。治療組采用多種延續(xù)性護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù),包括作業(yè)療法、溫水治療、功能鍛煉、加壓療法等。所有病人的干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月,由相同的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作指導(dǎo)。

      1.3.1 作業(yè)療法 選擇日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)能力訓(xùn)練項(xiàng)目,比如洗臉、刷牙、進(jìn)食、剪指甲、穿衣服及鞋襪、梳頭刮臉等。從最容易且實(shí)際的項(xiàng)目開始訓(xùn)練,循序漸進(jìn)。

      1.3.2 溫水治療 病人傷口愈合后立即進(jìn)行溫水浴治療,將手浸入35℃的溫水中練習(xí)手指及掌指關(guān)節(jié)的屈伸,每天2次,每次20min~30min。

      1.3.3 加壓治療 拆線后即可進(jìn)行加壓治療,選用合適的彈力手套,保持壓力在1.33kPa~3.33kPa,康復(fù)治療過程中可根據(jù)病人的反映進(jìn)行調(diào)整,每天2次,每次45min。

      1.3.4 功能鍛煉 教會(huì)病人利用體療器械進(jìn)行鍛煉,以虎口指蹼、手部的屈伸活動(dòng)為重點(diǎn),指導(dǎo)病人行外展內(nèi)收、拇指對掌訓(xùn)練,掌指關(guān)節(jié)伸直位下的指間關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng),每天3次,每次20min~30min。

      1.4 觀察指標(biāo) ①總體療效評價(jià):所有病人干預(yù)后進(jìn)行患手的總體評價(jià),分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)級別[7]。②兩組病人在干預(yù)前后進(jìn)行手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(total angle of motion,TAM)與日常生活能力評定,TAM測量時(shí)要先測量主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,再測量被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,由醫(yī)護(hù)人員測定。日?;顒?dòng)能力由病人自我測定。③兩組在干預(yù)后進(jìn)行生活質(zhì)量的調(diào)查,選擇健康調(diào)查簡表(SF-36)進(jìn)行分析,包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精神健康、情感職能、活力、總體健康8個(gè)維度,分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量越好,由醫(yī)護(hù)人員測定。④兩組在干預(yù)后進(jìn)行并發(fā)癥的觀察與調(diào)查,包括皮下血腫、皮膚壞死、感覺減退情況,由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行觀察。

      1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組總體療效評價(jià)(見表1)

      表1 兩組總體療效比較

      2.2 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與日常生活能力評分比較(見表2)

      表2 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與日常生活能力評分比較(±s)

      表2 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與日常生活能力評分比較(±s)

      組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度日常生活能力(分)干預(yù)前 干預(yù)后 t值P 干預(yù)前 干預(yù)后 t值P治療組 35 121.52°±23.36° 204.21°±31.88° -22.625 <0.05 16.68±4.11 31.56±3.89 -12.524 <0.05對照組 35 122.52°±26.69° 145.63°±10.99° -6.662 <0.05 16.22±5.00 22.36±4.00 -6.185 <0.05 t值 0.214 16.325 0.788 6.521 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05

      2.3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評分(有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)比較(見表3)

      表3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較(±s)分

      表3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較(±s)分

      組別 例數(shù) 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康治療組 35 51.84±3.36 38.94±3.41 42.89±3.74 51.45±3.41對照組 35 38.77±3.29 16.52±3.30 24.08±3.16 40.41±1.25 t值 7.920 12.215 11.522 6.777 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05

      2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表4)

      表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

      3 討論

      燒傷后手部瘢痕攣縮畸形在臨床上比較常見,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)背屈畸形、指間關(guān)節(jié)屈曲畸形及蹼攣縮與并指畸形等[7,8]。從發(fā)病機(jī)制上來說,瘢痕是組織修復(fù)的最終結(jié)果,也是創(chuàng)傷愈合留下的痕跡,常被看作臨床愈合的標(biāo)志,只有在瘢痕過度增生肥大或異常收縮,造成功能障礙或畸形時(shí),才被認(rèn)為是病理現(xiàn)象[9-11]。手術(shù)治療手部瘢痕攣縮畸形的目的是最大限度地恢復(fù)手部功能,改善手部外觀。皮瓣移植治療手部深度燒傷后瘢痕增生攣縮畸形效果較好[12]。本研究所有病人完成手術(shù),皮瓣成活,傷口痊愈。

      由于手部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,常規(guī)的手術(shù)并不能達(dá)到完美的效果,需要在術(shù)后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理[13]。早期及時(shí)的功能鍛煉可促進(jìn)局部血液循環(huán),減輕水腫,增強(qiáng)肌力,防止攣縮及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。常規(guī)護(hù)理干預(yù)中,可從握筆、握拳等日常活動(dòng)開始,作手的伸屈鍛煉。而積極的加壓治療是預(yù)防瘢痕形成最有效的方法之一,可以使膠原代謝降低、細(xì)胞變性、瘢痕組織缺血缺氧及成纖維細(xì)胞的增生受到抑制進(jìn)而抑制瘢痕增生。作業(yè)療法可改善病人的精神狀態(tài),讓病人重新建立生活的信心。溫水療法可清潔創(chuàng)面,促進(jìn)局部血液循環(huán),軟化瘢痕組織,增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。早期活動(dòng)可以改善人體各器官功能,改善血液循環(huán),促進(jìn)腫脹消退,減輕瘢痕攣縮[14,15]。本研究治療組的總體優(yōu)良率為97.1%,對照組優(yōu)良率為82.9%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組干預(yù)前的關(guān)節(jié)活動(dòng)度與日常生活能力評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)后評分明顯上升,組內(nèi)與組間比較差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后治療組的總體健康、軀體疼痛、生理功能、生理職能評分都明顯高于對照組(P<0.05)。治療組干預(yù)后的皮下血腫、皮膚壞死、感覺減退等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。延續(xù)性護(hù)理是一個(gè)漫長的過程,需要從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭,本研究采用的方法適用于家庭及社區(qū)康復(fù),為病人持續(xù)性康復(fù)提供方便,改善預(yù)后,有利于提高病人的整體生活質(zhì)量。

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