黃育英,谷 欣,桑云華,龍宏杰
腹內(nèi)壓(IAP)是由于腹壁肌和膈肌收縮而產(chǎn)生的腹內(nèi)壓力,而腹內(nèi)壓增強的主要癥狀為腹脹感[1]。腹內(nèi)壓受多種因素的影響,平時的用力和咳嗽可增加腹內(nèi)壓,心臟和氣血改變亦可影響腹內(nèi)壓[2]。近年來,腹內(nèi)壓在胃腸道手術(shù)病人中的應(yīng)用受到越來越多的重視。有研究表明,胃腸道手術(shù)病人出現(xiàn)腹內(nèi)壓變化的幾率較高[3]。腸道對腹內(nèi)壓等變化敏感,腹內(nèi)壓的增高可壓迫腸壁血管從而導(dǎo)致腸壁缺血,進(jìn)一步誘發(fā)病人腸蠕動的減弱,影響病人的消化功能,因此,腹內(nèi)壓與病人的胃腸功能具有密切的關(guān)系[4,5]。目前,國內(nèi)外關(guān)于腹內(nèi)壓變異率與胃癌術(shù)后空腸營養(yǎng)耐受性的干預(yù)作用研究報道甚少。本研究分析不同腹內(nèi)壓變異率的胃癌病人手術(shù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化以及術(shù)后通氣和排便時間和空腸營養(yǎng)耐受性、腹內(nèi)壓變異率與營養(yǎng)耐受性的關(guān)系并進(jìn)行營養(yǎng)耐受性的影響因素的單因素和多因素分析,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 臨床資料 選取2011年1月—2013年6月于我院行胃癌手術(shù)的病人85例。檢測病人出手術(shù)室即刻和出手術(shù)室24h的IAP并根據(jù)IAP的變化分為A組(24hIAP增加>20%,n=28)、B組(24hIAP增加 -2 0%~2 0%,n=3 3)和C租(2 4hIAP增加<-20%,n=24)。病人出手術(shù)室時腹內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組病人中,男13例,女15例,年齡20歲~68歲。B組病人中,男18例,女15例,年齡18歲~67歲。C組病人中男10例,女14例,年齡18歲~65歲。3組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療和護(hù)理方法 病人均進(jìn)行常規(guī)手術(shù)治療和護(hù)理及針對性的空腸營養(yǎng),胃腫瘤切除術(shù)中將空腸營養(yǎng)管置于Treits韌帶下30cm的空腸內(nèi)。術(shù)后給予抗感染、補液治療,術(shù)后病人正常飲食期間均進(jìn)行抗感染、抑酸和抑酶處理。根據(jù)病人具體情況進(jìn)行治療和護(hù)理調(diào)整,對于空腸營養(yǎng)不耐受病人暫停空腸營養(yǎng),給予靜脈補液。
1.3 檢測方法 術(shù)前及術(shù)后第9天檢測病人前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、清蛋白等水平的差異,檢測均采用血漿蛋白檢測,采用貝克曼LX 20全自動生化分析儀,試劑盒均由北京美森生物醫(yī)藥科技有效公司提供。嚴(yán)密觀察和記錄術(shù)后通氣和排便時間。腹內(nèi)壓檢測采用間接無創(chuàng)法,每次檢測均進(jìn)行3次,取3次測定結(jié)果的平均值為測量結(jié)果。
1.4 評價方法 營養(yǎng)耐受[6]:檢測病人空腸營養(yǎng)后4 h的胃殘留量并觀察病人嘔吐、腹瀉以及腹脹等發(fā)生情況??漳c營養(yǎng)后4h的胃殘留量仍高于200mL,出現(xiàn)嘔吐、腹瀉以及腹脹,或空腸營養(yǎng)3d內(nèi)因出現(xiàn)上述癥狀之一而停止空腸營養(yǎng)的為營養(yǎng)不耐受,否則為營養(yǎng)耐受。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,多組計量資料比較采用方差分析,進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗,相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析,多因素分析采用Logistic多元回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 3組手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化及術(shù)后通氣、排便時間、營養(yǎng)耐受性比較(見表1、表2)
表1 3組手術(shù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較
表2 3組術(shù)后通氣、排便時間和營養(yǎng)耐受性比較
2.2 Pearson法分析病人腹內(nèi)壓與營養(yǎng)耐受性的關(guān)系 Pearson法分析結(jié)果顯示,隨著胃腸道腫瘤病人術(shù)后IAP的增高,病人營養(yǎng)耐受性降低,術(shù)后IAP與病人營養(yǎng)耐受性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.752,P<0.05),見圖1。
圖1 病人腹內(nèi)壓與營養(yǎng)耐受性的關(guān)系
2.3 營養(yǎng)耐受性影響因素的單因素和多因素分析(見表3和表4)
表3 營養(yǎng)耐受性的單因素分析例(%)
表4 營養(yǎng)耐受性的多因素分析
胃腸道腫瘤手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后均需長時間的禁食和禁水[7,8],術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率極高,充分的術(shù)后營養(yǎng)支持對胃腸道腫瘤病人術(shù)后的康復(fù)具有重要意義[9]。由于靜脈營養(yǎng)費用高,不能滿足大部分病人的需求,空腸營養(yǎng)成為術(shù)后常用的營養(yǎng)支持方法[10]??漳c營養(yǎng)不但可在一定程度上降低惡性腫瘤病人的醫(yī)療費用,縮短病人的平均住院天數(shù),而且可使病人更好地恢復(fù)[11]。然而空腸營養(yǎng)的適應(yīng)特點和時機(jī)確定較為困難,營養(yǎng)耐受性亦受多方面因素的影響,使空腸營養(yǎng)的治療效果受到嚴(yán)重影響[12]。腹內(nèi)壓是胃腸道腫瘤病人術(shù)后重要的檢測指標(biāo)之一,病人術(shù)后常發(fā)生腹內(nèi)高壓,影響病人的生活質(zhì)量和治療效果[13]。腹內(nèi)壓增高可影響胃腸管的排空,抑制胃腸蠕動,可在一定程度上影響病人的消化能力[14]。目前,國內(nèi)外關(guān)于術(shù)后腹內(nèi)壓變化在胃癌術(shù)后空腸營養(yǎng)的干預(yù)效果及胃癌病人術(shù)后腹內(nèi)壓變異率和空腸營養(yǎng)效果和營養(yǎng)耐受性的關(guān)系的研究報道甚少,明確術(shù)后腹內(nèi)壓變化在胃癌術(shù)后空腸營養(yǎng)中的應(yīng)用效果可為胃癌的治療提供有力的臨床依據(jù)。
本研究結(jié)果顯示,術(shù)后腹內(nèi)壓明顯增高的胃癌病人血漿前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、清蛋白等水平均較低,腹內(nèi)壓增高可能是影響胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)支持的重要因素。術(shù)后腹內(nèi)壓明顯增高的胃癌病人通氣和排便時間均較長,病人恢復(fù)正常飲食的時間長,說明腹內(nèi)壓增高可影響胃癌病人術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)時間。術(shù)后腹內(nèi)壓明顯增高的胃癌病人的營養(yǎng)耐受性較差,是影響病人術(shù)后空腸營養(yǎng)能否成功的重要因素。采用Pearson相關(guān)分析法分析術(shù)后腹內(nèi)壓與胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)耐受性的關(guān)系,結(jié)果顯示,隨著病人術(shù)后腹內(nèi)壓的升高,病人術(shù)后營養(yǎng)耐受性降低,術(shù)后腹內(nèi)壓與胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)耐受性呈負(fù)相關(guān),術(shù)后較高腹內(nèi)壓是術(shù)后營養(yǎng)成功的重要制約因素。單因素分析結(jié)果顯示,營養(yǎng)耐受性的影響因素為急性生理與慢性健康評分Ⅲ(ApacheⅢ)、IAP和年齡,進(jìn)一步Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示,營養(yǎng)耐受性的影響因素有ApacheⅢ和IAP,ApacheⅢ評分較高病人以及IAP較高病人均需在控制ApacheⅢ評分和IAP至正常范圍后進(jìn)行空腸營養(yǎng),以避免其對空腸營養(yǎng)效果的影響。IAP是評估胃癌術(shù)后空腸營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)之一,胃癌術(shù)后應(yīng)注意控制病人的腹內(nèi)壓以保證后續(xù)治療和空腸營養(yǎng)支持的順利進(jìn)行。然而由于本研究的樣本量較小,胃癌術(shù)后空腸營養(yǎng)受多方面因素的影響,明確術(shù)后腹內(nèi)壓變化在胃癌術(shù)后空腸營養(yǎng)中的作用需大樣本量深入的研究。
綜上所述,IAP變異率與胃癌術(shù)后病人營養(yǎng)耐受性呈負(fù)相關(guān),營養(yǎng)耐受性的影響因素有ApacheⅢ和IAP,可根據(jù)病人術(shù)后IAP變化預(yù)測其空腸營養(yǎng)是否成功,胃癌術(shù)后應(yīng)注意控制病人的腹內(nèi)壓以保證后續(xù)治療和空腸營養(yǎng)支持的順利進(jìn)行。
[1] 周偉梁,秦偉毅,蘇磊,等.腹內(nèi)壓檢測在危重癥患者診斷與治療中的價值[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(6):1582-1585.
[2] 張淑香,王淑玲,曹允芳,等.膀胱灌注量對重癥患者經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓測量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(9):806-807.
[3] 張勇.烏司他丁對老年重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓及腸黏膜功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(6):1277-1279.
[4] 趙曉琴,陳英,鄺曉聰,等.腹內(nèi)高壓對腸黏膜屏障功能損傷的影響[J].世界華人消化雜志,2013,21(34):3790-3798.
[5] 朱素珍,陳玲,張冬梅,等.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(17):1631-1632.
[6] 謝民民.危重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2011,18(3):148-153.
[7] 韓保衛(wèi),韓鴻彬,李朝輝,等.胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的療效觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(19):4036-4039.
[8] 汪旭,周環(huán),劉曉東,等.胃鏡下放置鼻空腸營養(yǎng)管186例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(8):891-893.
[9] 孫光,彭勃,徐超,等.胃腸道腫瘤患者術(shù)后兩種早期營養(yǎng)支持的對比研究[J].中國普通外科雜志,2012,21(9):1119-1122.
[10] Dong Ke,Xiong Wei,Yu Xiaojiong,etal.Clinical study on suspension pancreatic-duct-jejunum end-to-side continuous suture anastomosis in pancreaticoduodenectomy[J].Chinese Medical Sciences Journal,2013,28(1):34-38.
[11] 范開亮.胃大部切除術(shù)后腸外腸內(nèi)聯(lián)合序貫營養(yǎng)支持的療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(47):68-69.
[12] Munyaradzi V,Ian N.The patient with gastrointestinal disease[J].Surgery(Oxford),2013,31(8):433-436.
[13] AndréVan Gossum,Eduard Cabre,Xavier Hébuterne,etal.ESPEN guidelines on parenteral nutrition:Gastroenterology[J].Clinical Nutrition,2009,28(4):415-427.
[14] 王福新.全胃切除術(shù)后經(jīng)留置鼻空腸營養(yǎng)管與空腸造口行腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(22):2774-2776.