護(hù)理專業(yè)師生對(duì)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的效能評(píng)價(jià)

阿依古麗·亞生，米合熱依·阿不都卡迪爾，夏慧玲

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examniation，OSCE）始于1975年，由英國(guó)Dundee大學(xué)的 Harden等［1］提出，OSCE 并不是某一種具體的考核方法，實(shí)際上OSCE只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架。OSCE又稱為多站式臨床考試，由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過(guò)各個(gè)考站，對(duì)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）進(jìn)行檢查和/或接受站內(nèi)考官的提問(wèn)，提出診斷結(jié)果和處理方法，并取得考試成績(jī)［2］，因而逐漸發(fā)展成為當(dāng)前公認(rèn)的最有效的臨床綜合能力的評(píng)價(jià)方法。

1 OSCE考試概況

1.1 OSCE考站概況 新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院于2013年12月15日舉辦第三屆大學(xué)生技能競(jìng)賽并首次采取客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）方法，本次競(jìng)賽按照護(hù)理程序的步驟共設(shè)4個(gè)考站，即護(hù)理評(píng)估站（占10%）、護(hù)理計(jì)劃站（占20%）、護(hù)理實(shí)施站（占60%）、健康教育站（含護(hù)理評(píng)價(jià)，占10%）。旨在按照護(hù)理程序，根據(jù)案例提供信息進(jìn)行身體評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理操作，針對(duì)每個(gè)案例的站點(diǎn)一、站點(diǎn)二、站點(diǎn)三中的病人的健康問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)和健康教育指導(dǎo)。

1.2 考試題目編寫，制定評(píng)分表及考試時(shí)間 根據(jù)教學(xué)大綱要求，由專家組全面負(fù)責(zé)制定考核大綱和實(shí)施方案，在各專業(yè)的骨干教師與專家組的指導(dǎo)下參與臨床病例的編寫，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的編制和標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)工作，保證所編制的病例具有內(nèi)容清楚、真實(shí)、客觀、難易度適中、公平?？荚嚳倳r(shí)間為1d，各考站時(shí)間按項(xiàng)目時(shí)間不同而不一，每位學(xué)生的考試時(shí)間平均50 min。

1.3 考試對(duì)象 來(lái)自新疆醫(yī)科大學(xué)6所附屬醫(yī)院，自治區(qū)人民醫(yī)院共8支隊(duì)的99名護(hù)理專業(yè)本科實(shí)習(xí)生。

2 調(diào)查對(duì)象及方法

2.1 調(diào)查對(duì)象 包括學(xué)生、裁判員和領(lǐng)隊(duì)。學(xué)生為參加新疆醫(yī)科大學(xué)第三屆大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的護(hù)生99人。裁判員36人，均為副高以上職稱，從事護(hù)理教學(xué)以及臨床護(hù)理管理工作人員。領(lǐng)隊(duì)為來(lái)自于新疆醫(yī)科大學(xué)6所附屬醫(yī)院及自治區(qū)人民醫(yī)院的老師24人，均為從事臨床護(hù)理工作。

2.2 調(diào)查方法與時(shí)間 采取問(wèn)卷調(diào)查方法，問(wèn)卷分學(xué)生問(wèn)卷、裁判員問(wèn)卷和領(lǐng)隊(duì)問(wèn)卷，均以無(wú)記名的形式填寫，所有問(wèn)卷于OSCE考試后發(fā)放，共發(fā)放學(xué)生問(wèn)卷99份，回收99份，有效問(wèn)卷99份，有效率100%。裁判員問(wèn)卷24份，回收24份，有效問(wèn)卷24份，有效率100%。領(lǐng)隊(duì)問(wèn)卷36份，回收36份，有效問(wèn)卷36份，有效率100%。調(diào)查時(shí)間為2013年12月15日。

2.3 調(diào)查內(nèi)容 主要包括OSCE考試的設(shè)計(jì)與組織、質(zhì)量、效能3方面的18個(gè)問(wèn)題。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分類及整理各種問(wèn)卷，采用構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析。

3 結(jié)果

3.1 OSCE考試的設(shè)計(jì)與組織（見(jiàn)表1）

表1 學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)對(duì)于OSCE考試設(shè)計(jì)與組織的評(píng)價(jià) 人（%）

3.2 OSCE考試質(zhì)量（見(jiàn)表2）

表2 學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)對(duì)于OSCE考試質(zhì)量的評(píng)價(jià) 人（%）

3.3 OSCE考試效能（見(jiàn)表3）

表3 學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)對(duì)于OSCE考試效能的評(píng)價(jià) 人（%）

4 討論

4.1 OSCE考試設(shè)計(jì)與組織 由表1可見(jiàn)，85%學(xué)生、100%裁判員及63%領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為護(hù)理技能大賽中設(shè)置“多站式考試”是有必要的，約80%學(xué)生、裁判員和領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為按照護(hù)理程序的步驟所設(shè)置的4個(gè)考站是合理的。原因：將OSCE引用技能競(jìng)賽，不僅克服歷年傳統(tǒng)考核覆蓋面小、形式單一、偶然性大、只是評(píng)估學(xué)生基礎(chǔ)護(hù)理幾項(xiàng)操作的水平，難以評(píng)價(jià)護(hù)生的綜合素質(zhì)，未能反映護(hù)生的自我發(fā)揮能力的缺點(diǎn)，而且可以增設(shè)整體評(píng)估，護(hù)患交流，臨床思維等傳統(tǒng)方式難以考核的項(xiàng)目，從而使考核形式和內(nèi)容更加完整。對(duì)于各考站的分值比例，大多數(shù)學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為合理。對(duì)于每個(gè)考站以及考試時(shí)間的設(shè)置12%學(xué)生、17%裁判員認(rèn)為時(shí)間太長(zhǎng)，48%學(xué)生、8%裁判員以及25%領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為時(shí)間太短。對(duì)于“護(hù)理措施考站”設(shè)置的技能項(xiàng)目是否合適問(wèn)題，少數(shù)學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)覺(jué)得一般，13%領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為不合適。原因：血壓測(cè)量、氧氣吸入法等項(xiàng)目要求過(guò)于簡(jiǎn)單而時(shí)間太長(zhǎng)，女病人導(dǎo)尿術(shù)等個(gè)別高難度的項(xiàng)目時(shí)間反而太緊張。對(duì)“護(hù)理計(jì)劃站”直接在設(shè)計(jì)好的“護(hù)理計(jì)劃單”上進(jìn)行選擇，50%以上學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為能夠反映選手的真實(shí)分析問(wèn)題和判斷問(wèn)題的能力，46%學(xué)生、25%裁判員及33%領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為一般，3%的學(xué)生、25%裁判員認(rèn)為不能反映。原因：選手的臨床思維和判斷能力方面的自我發(fā)揮能力受到限制。對(duì)于 “案例”設(shè)計(jì)，51%學(xué)生、少數(shù)裁判員及領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為一般，3%的學(xué)生認(rèn)為不合理。原因：個(gè)別案例中所設(shè)計(jì)的體征和癥狀不全，難以做出判斷。

4.2 OSCE考試質(zhì)量 由表2可見(jiàn)，對(duì)于OSCE考試站點(diǎn)案例的總體難易度師生意見(jiàn)不一，81%的學(xué)生、83%裁判員、63%的領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為難度適中，3%的學(xué)生認(rèn)為非常難，12%學(xué)生、17%的裁判員、38%領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為難，3%的學(xué)生認(rèn)為容易。對(duì)于有同學(xué)模擬扮演病人（SP）的效果，大多數(shù)師生認(rèn)為好，27%的學(xué)生、25%的裁判員和38%的領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為效果一般。通過(guò)SP形式能否發(fā)反映選手的溝通交流能力，多數(shù)學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為能夠反映，9%學(xué)生、14%裁判員及8%領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為不能反映。原因：SP因沒(méi)有陽(yáng)性體征而部分降低考試難度，而且同校同學(xué)充當(dāng)SP，選手的臨床思維及溝通交流能力難免受人為因素干擾。對(duì)于本次考試站點(diǎn)的總體質(zhì)量而言認(rèn)為需要改進(jìn)的站點(diǎn)，按比例由大到小排序，學(xué)生：健康評(píng)估站、護(hù)理計(jì)劃站、護(hù)理措施站；裁判員：護(hù)理計(jì)劃站、護(hù)理措施站及健康教育站；領(lǐng)隊(duì)：護(hù)理計(jì)劃站、健康教育站、健康評(píng)估站、護(hù)理措施站。李青文等［3］報(bào)告，OSCE能夠準(zhǔn)確客觀地評(píng)價(jià)護(hù)生的臨床能力。

4.3 對(duì)于OSCE考試效果的評(píng)價(jià) 由表3可見(jiàn)，對(duì)于OSCE考試中的多站式考核方式在評(píng)判學(xué)生的臨床技能水平方面以及區(qū)分學(xué)生的臨床技能水平差別方面的效果，沒(méi)人認(rèn)為不好，反而大多數(shù)學(xué)生、裁判員及領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為效果好。多數(shù)學(xué)生、裁判員以及領(lǐng)隊(duì)認(rèn)為這種競(jìng)爭(zhēng)形式考試能夠幫助學(xué)生了解學(xué)習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)，在引導(dǎo)、督促學(xué)生加強(qiáng)全方位知識(shí)的追求與掌握作用大，多站式考核形式能夠適應(yīng)臨床和教學(xué)實(shí)際，改變學(xué)生的學(xué)習(xí)，改變裁判員及領(lǐng)隊(duì)老師的帶教方式有很大的幫助，因此多站式考試形式值得推廣。

5 思考與建議

首次舉辦的OSCE考試結(jié)束后，針對(duì)以上考核過(guò)程及師生評(píng)價(jià)進(jìn)行分析，得出以下結(jié)論：①進(jìn)一步規(guī)范OSCE考試流程，制定相應(yīng)的考試大綱，給學(xué)生提出明確的考試目標(biāo)，便于學(xué)生考試順利完成。對(duì)于考站設(shè)計(jì)及組織方面進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，尤其是對(duì)于健康評(píng)估站及護(hù)理措施站的題目、案例、考試時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，使案例的難易度適中，提高各考站之間護(hù)理問(wèn)題的連貫性。護(hù)理計(jì)劃站建議不要直接在設(shè)計(jì)好的“護(hù)理計(jì)劃單”上進(jìn)行選擇，增設(shè)開(kāi)放性問(wèn)題，盡量給學(xué)生提供自我發(fā)揮的平臺(tái)，能夠體現(xiàn)各選手真實(shí)分析問(wèn)題和判斷問(wèn)題能力方面的個(gè)體差異。②對(duì)于SP進(jìn)行規(guī)范化管理，尤其是SP的選擇，規(guī)范化培訓(xùn)等方面進(jìn)一步研究，提高SP在OSCE考核中的應(yīng)用［4］。考慮本次考核所使用的SP是醫(yī)學(xué)專業(yè)而跟選手同校同學(xué)的原因，考核過(guò)程中扮演模擬病人的效果及其跟選手交流能力受人為因素的干擾。除此之外，因?yàn)楸敬慰荚嚨腟P基本上沒(méi)有任何陽(yáng)性體征而部分降低了考試難度。建議設(shè)立統(tǒng)一規(guī)范的OSCE培訓(xùn)和考核體系，通過(guò)培養(yǎng)逼真SP和實(shí)施OSCE，以確保OSCE質(zhì)量。③因首次應(yīng)用OSCE舉辦技能大賽，學(xué)生對(duì)考核模式的認(rèn)識(shí)，態(tài)度以及適應(yīng)能力有一定的局限性，因此本次考試不能完全反映學(xué)生的實(shí)際能力。通過(guò)本次考試，各選手認(rèn)識(shí)到采用OSCE考試，不僅可以給考生提供一個(gè)客觀、公正的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，而且還可使學(xué)生真正地認(rèn)識(shí)到自己的不足，在整個(gè)過(guò)程中，不斷地糾正存在的問(wèn)題，達(dá)到考試的真正目的，同時(shí)有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)道德和溝通能力，適應(yīng)今后工作以及滿足社會(huì)的需要。建議：今后OSCE考核形式不僅僅在技能大賽使用，在高年級(jí)護(hù)生各種考試中值得使用和推廣，從而提高高等護(hù)理教育的質(zhì)量。

總之，實(shí)施OSCE能夠獲得更加客觀，全面和公平的考試結(jié)果，學(xué)生能夠把知識(shí)和技能真正轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力，縮短由“護(hù)生”到“護(hù)士”的距離［4］，因此 OSCE在護(hù)理教育領(lǐng)域中應(yīng)用需要不斷研究和推廣。

［1］Harden RM，Mang SW，Wilson D，etal.Assessment of clinical competence using object structured examination［J］.British Medical Journal，1975（1）：447－451.

［2］景匯泉，于曉松，孫寶志.OSCE在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)，2002，23（2）：29－33.

［3］李青文，劉雅玲，王立野.OSCE在本科護(hù)生畢業(yè)實(shí)踐考核中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2013，27（3B）：759－760.

［4］舒濤，劉文勵(lì)，張存泰，等.注重臨床技能培養(yǎng)的OSCE考試實(shí)踐［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2005，15（5）：524－526.