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    短節(jié)段固定融合治療退變性腰椎側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥的臨床分析

    2015-05-10 05:45:48強(qiáng)喆宋躍明劉立岷楊曦胡星新陵廷賢
    中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2015年3期
    關(guān)鍵詞:凸角狀面冠狀

    強(qiáng)喆 宋躍明 劉立岷 楊曦 胡星新 陵廷賢

    退變性脊柱側(cè)凸 ( degenerative scoliosis,DS )是指脊柱發(fā)育成熟后發(fā)生的冠狀面 Cobb’s 角>10°的病變,其中退變性腰椎側(cè)凸 ( degenerative lumbar scoliosis,DLS ) 主要是由于腰椎間盤和雙側(cè)的小關(guān)節(jié)不對稱性退變引起[1]。隨著病情的發(fā)展,出現(xiàn)黃韌帶肥厚及部分椎體的旋轉(zhuǎn)、滑脫和側(cè)方移位等病理改變,從而壓迫脊髓和神經(jīng)根,引起腰腿痛及神經(jīng)壓迫癥狀[2]。DLS 多發(fā)于老年人,常伴有骨質(zhì)疏松及其它慢性疾病,這明顯增加了臨床治療的難度,而隨著社會老齡化程度的加劇,此類患者正逐漸增多[3]。目前普遍認(rèn)為手術(shù)治療是非常有效的治療方法,它在延緩或阻止畸形發(fā)展、重建脊柱平衡、減輕患者癥狀中起非常重要的作用,但是對于手術(shù)方式的選擇、融合固定節(jié)段長短的選擇等問題仍存在許多爭議[4]。本研究回顧性分析 2010 年5月至 2013 年8月,我院行選擇性減壓、短節(jié)段固定融合術(shù)治療的 26 例 DLS 合并腰椎管狹窄癥患者,探討其手術(shù)治療策略及療效。

    資料與方法

    一、一般資料

    本組共 26 例,男 11 例,女 15 例;年齡 52~78 ( 平均 64.1 ) 歲,其中 60 歲以上 18 例,70 歲以上6例。病程 1~40 ( 平均 8.8 ) 年。術(shù)后隨訪 12~39 ( 平均 20 ) 個月。術(shù)前所有患者均有不同程度的腰痛或下肢疼痛,站立、行走及坐位時明顯,長期使用止痛藥及其它保守方式治療。19 例 ( 73.1% ) 有間歇性跛行,22 例 ( 84.6% ) 有神經(jīng)根刺激或感覺減退等神經(jīng)受損癥狀,19 例 ( 73.1% ) 膝腱或跟腱反射改變,4 例 ( 15.4% ) 會陰部麻木;20 例 ( 76.9% ) 伴有腰椎滑脫或不穩(wěn)。

    術(shù)前全脊柱 X 線片示腰椎 Cobb’s 角 11°~26°( 平均 16.4° ),腰椎前凸角 12°~46° ( 平均 27.3° ),C7PL-CSVL 距離5~23 ( 平均 11.2 ) mm,C7PL 與 S1椎體后上緣距離3~25 ( 平均 11.7 ) mm,頂椎側(cè)方移位 0~4 ( 平均 1.5 ) mm,腰椎 CT、MRI 用于評估椎管、側(cè)隱窩及椎間盤退變的情況,CT 示頂椎旋轉(zhuǎn)0°~1°,MRI 示均有不同程度的椎管狹窄。以O(shè)swestry 功能障礙指數(shù) ( ODI,45 分法 ) 評估患者疼痛和功能情況,術(shù)前 23~36 ( 平均 28.5 ) 分,其中“性生活”一項未統(tǒng)計。術(shù)后 ODI 評分改善率>75% 為優(yōu),~75% 為良,~49% 為可,<25% 為差。改善率=[ ( 術(shù)前 ODI 指數(shù)-術(shù)后 ODI 指數(shù) ) / 術(shù)前 ODI 指數(shù) ]×100%。

    二、術(shù)前合并癥

    除常規(guī)檢查外,視患者情況行相關(guān)檢查,發(fā)現(xiàn)如下合并癥:高血壓8例,I 級5例,II 級2例,III 級1例;心律不齊2例;慢性支氣管炎伴肺氣腫2 例;糖尿病3例;多發(fā)腔隙性腦梗塞1例;骨質(zhì)疏松7 例。高血壓患者口服降壓藥物并監(jiān)測血壓,使血壓處于 150 / 100 mm Hg (1mm Hg=0.133 kPa )以下;肺功能差的患者通過呼吸訓(xùn)練、應(yīng)用相關(guān)藥物等方法,使肺功能和血氣分析結(jié)果達(dá)到適合手術(shù)的程度;糖尿病患者圍手術(shù)期均皮下注射胰島素,空腹血糖控制在7.0 mmol / L,餐后2h 血糖低于10.0 mmol / L。

    三、統(tǒng)計學(xué)分析

    應(yīng)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計量資料以±s表示,手術(shù)前后 Cobb’s 角、腰椎前凸角、冠狀面軀干偏移、矢狀面軀干偏移、ODI 評分的比較均采用配對t檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、手術(shù)相關(guān)情況

    手術(shù)時間 140~360 ( 平均 230.4 ) min,術(shù)中出血量 200~2000 ( 平均 673 ) ml,術(shù)后3例輸血 300~600 ( 平均 433 ) ml。手術(shù)減壓 1~3 ( 平均 1.5 ) 個節(jié)段,固定節(jié)段2~4 ( 平均3.3 ) 個。

    二、療效評價

    術(shù)前 Cobb’s 角平均 ( 16.4±3.8 ) °,術(shù)后隨訪Cobb’s 角平均 (6.9±2.2 ) °,矯正率為 58%;腰椎前凸角由術(shù)前平均 ( 27.3±7.9 ) ° 矯正至末次隨訪平均 ( 33.5±5.9 ) °;冠狀面失平衡術(shù)前平均 ( 11.2±4.5 ) mm,術(shù)后平均 (5.2±2.3 ) mm;矢狀面失平衡術(shù)前平均 ( 11.7±6.0 ) mm,術(shù)后平均 (6.0±2.3 ) mm;末次隨訪與術(shù)前相比 ODI 明顯下降,改善率為 83.1%,其中優(yōu) 19 例,良6例,可1例。術(shù)后所有指標(biāo)與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05 )( 圖 1,表1)。

    三、相關(guān)并發(fā)癥

    術(shù)后7 例 ( 26.9% ) 出現(xiàn)并發(fā)癥:肺部感染3 例,尿路感染2例,輸血后寒戰(zhàn)高熱1例,1 例同時合并有肺部感染和尿路感染。其中術(shù)前合并慢性支氣管炎、肺氣腫的患者都出現(xiàn)了肺部感染,所有并發(fā)癥均給予對癥支持處理后好轉(zhuǎn)。1 例術(shù)后左下肢疼痛較術(shù)前明顯,考慮為術(shù)中神經(jīng)激惹或血腫刺激,給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥等對癥支持治療,術(shù)后10 天患者無明顯左下肢疼痛。所有病例無其它嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡,融合節(jié)段均獲得骨性融合,末次隨訪時未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂。was 15° and lumbar lordosis angle was 16°; c-d: The MRI revealed L4-5and L5-S1lumbar disc herniation and spinal canal stenosis; e-h: L4-5and L5-S1decompression and L4-S1fusion were performed, and Cobb’s angle was 8° and lumbar lordosis angle was 27° at1year after the operation. No severe degeneration or curve progression was observed in the adjacent segments

    圖1 患者,女,70 歲,因腰痛5年,加重伴右下肢疼痛、間歇性跛行1年入院 a~b:術(shù)前X 線片示 Cobb’s 角 15°,腰椎前凸角 16°;c~d:MRI 示 L4~5、L5~S1 椎間盤退變突出,椎管狹窄;e~h:予以 L4~5、L5~S1 減壓,L4~S1 固定融合術(shù),術(shù)后1年 X 線片示 Cobb’s 角 8°,腰椎前凸角 27°,相鄰節(jié)段未見明顯退變,側(cè)凸未見明顯進(jìn)展Fig.1 A 70-year-old female was adopted because of backache for5years accompanied by right leg pain and intermittent claudication for1year a-b:The preoperative X-ray showed Cobb’s angle

    表1影像學(xué)結(jié)果及 ODI 評分術(shù)前與末次隨訪比較 (±s)Tab.1 Comparison of radiographic parameters and ODI preoperatively and in the latest follow-up (±s)

    表1影像學(xué)結(jié)果及 ODI 評分術(shù)前與末次隨訪比較 (±s)Tab.1 Comparison of radiographic parameters and ODI preoperatively and in the latest follow-up (±s)

    項目 術(shù)前 末次隨訪 P 值Cobb’s 角 ( ° ) 16.4±3.86.9±2.2 <0.05腰椎前凸角 ( ° ) 27.3±7.9 33.5±5.9 <0.05冠狀面軀干偏移 ( mm ) 11.2±4.55.2±2.3 <0.05矢狀面軀干偏移 ( mm ) 11.7±6.06.0±2.3 <0.05 ODI 評分 ( 分 ) 28.5±3.74.7±2.1 <0.05

    討 論

    一、DLS 的特點

    DLS 多見于老年患者,它不同于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸和發(fā)育性脊柱畸形[5]。其發(fā)病率文獻(xiàn)報道不同,隨年齡的增長而增加[6-7]。Shufflebarger 等[8]報道 50~60 歲成人 DLS 發(fā)生率為4.4%,60~70 歲發(fā)生率為 8.6%。目前認(rèn)為,DLS 的發(fā)病原因與不對稱的椎間盤退變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、椎體壓縮骨折、相鄰節(jié)段不穩(wěn)、骨質(zhì)疏松等相關(guān)?;颊叱R蜓惩?、間歇性跛行、神經(jīng)功能障礙就診。

    二、治療原則和融合固定范圍

    老年 DLS 患者各器官功能和機(jī)體代謝功能下降且合并慢性病多,病情往往較復(fù)雜,有些合并癥嚴(yán)重,需要全面衡量患者對手術(shù)的耐受力。年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能、血糖和血壓水平等都會影響手術(shù)耐受力及預(yù)后[9]。本組 26 例中,術(shù)前有合并癥者占 88.5%,成為影響手術(shù)效果的重要因素。Katz等[10]研究發(fā)現(xiàn)患有腰椎管狹窄癥合并糖尿病、肺心病等基礎(chǔ)疾病的老年人,手術(shù)效果往往不佳。因此術(shù)前需要從多方面進(jìn)行風(fēng)險評估,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

    因為 DS 涉及到脊柱穩(wěn)定性、椎管狹窄及軀干平衡等多方面因素,所以其手術(shù)方式也呈現(xiàn)多樣化。目前手術(shù)治療的方式分為單純減壓、減壓的同時行有限長、短節(jié)段內(nèi)固定,如何選擇手術(shù)方式尚無定論[11]。單純減壓目前很少應(yīng)用,Liu 等[12]報道它適用于不伴有腰背痛、間歇性跛行、馬尾綜合征和腰椎不穩(wěn)的神經(jīng)根性痛患者。Cho 等[4]認(rèn)為長節(jié)段固定融合適用于 Cobb’s 角較大同時伴有冠狀面失平衡的患者。相比短節(jié)段固定融合,長節(jié)段固定融合需要更長的手術(shù)時間、出血量更多、住院天數(shù)顯著延長并且會導(dǎo)致更多的并發(fā)癥,如相鄰節(jié)段椎間盤的退變、假關(guān)節(jié)、釘棒斷裂等,并發(fā)癥發(fā)生率為41%~62%[13-15]。Simmons[16]提出對于有輕度椎體旋轉(zhuǎn)的患者,通過對狹窄節(jié)段減壓、凹側(cè)撐開等手段,同時行短節(jié)段融合可達(dá)到較好的效果。

    通過對本組患者臨床資料的分析,筆者認(rèn)為短節(jié)段固定融合術(shù)適應(yīng)證為:(1) 反復(fù)的腰腿痛,經(jīng)保守治療癥狀緩解不明顯;(2) 疼痛定位明確,且相應(yīng)節(jié)段有椎管狹窄或神經(jīng)根壓迫;(3) 脊柱不穩(wěn);(4) 冠、矢狀面失平衡較小且無側(cè)凸進(jìn)展因素( 頂椎旋轉(zhuǎn)≤I 度,腰椎側(cè)凸≤30°,椎體側(cè)方滑移≤5 mm )[17];(5) 術(shù)前評估無明顯手術(shù)禁忌證。短節(jié)段固定融合明顯減少了手術(shù)時間和出血量,術(shù)后患者可早日行功能鍛煉,減少了并發(fā)癥的發(fā)生。而在融合節(jié)段的選擇方面,應(yīng)跨過滑脫、不穩(wěn)或后凸的節(jié)段,否則會加速相鄰節(jié)段的退變,進(jìn)而增加了二次手術(shù)的風(fēng)險。在遠(yuǎn)端椎的選擇方面,一般情況下固定融合至 L5可以縮短手術(shù)時間使手術(shù)風(fēng)險下降;同時保留患者腰骶部的活動,減輕 S1和骶髂關(guān)節(jié)的應(yīng)力,明顯提高患者的生存質(zhì)量;減少假關(guān)節(jié)的發(fā)生率,降低二次手術(shù)的風(fēng)險。當(dāng)患者合并有以下情況時,須固定融合至 S1:L5~S1節(jié)段滑脫、L5~S1椎管或椎間孔狹窄、L5~S1椎板切除史、L5~S1椎間盤明顯退變、L5相對于 S1傾斜角>15°。

    三、臨床療效

    短節(jié)段固定融合在治療 DLS 患者的術(shù)后臨床癥狀、Cobb’s 角、腰椎前凸角、冠狀面及矢狀面軀干偏移均有較大的改善,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者提出對于手術(shù)效果而言,矢狀面平衡的恢復(fù)起到的作用要大于冠狀面平衡,尤其是腰椎前凸角的恢復(fù)[18-19]。所以,術(shù)中通過椎間融合器的位置和鈦棒使腰椎前凸角得到良好的恢復(fù)。本組腰椎側(cè)、前凸較術(shù)前均有明顯矯正,術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。本組 ODI 改善率 83.1%,與 Cobb’s 角 (r=0.157 )、前凸角 (r=0.159 )、冠狀面平衡 (r=0.180 )、矢狀面平衡 (r=0.092 ) 作多變量相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)與 ODI的改善無明顯關(guān)聯(lián),提示本組病例中軀干平衡的糾正與疼痛的改善無明顯關(guān)聯(lián),分析原因有兩點:一是解除了狹窄節(jié)段的壓迫從而減輕了疼痛;二是本組病例人數(shù)較少,可能造成統(tǒng)計學(xué)的差異。

    本組術(shù)后3例發(fā)生肺部感染,2 例發(fā)生尿路感染,1 例同時合并有肺部感染和尿路感染,筆者認(rèn)為術(shù)前須詳細(xì)評估患者病情,尤其對合并慢性肺部疾病的患者,加強(qiáng)肺功能及咳痰訓(xùn)練,術(shù)后盡早拔除尿管下床鍛煉,可以減少術(shù)后發(fā)生肺部感染和尿路感染的可能。對于合并骨質(zhì)疏松的患者,術(shù)中適當(dāng)進(jìn)行加壓矯形,避免用力過大,造成損傷;術(shù)后應(yīng)早期積極給予補(bǔ)鈣治療,以防引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本組中只有3例術(shù)后輸血,其中1例因術(shù)后輸血出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,體溫最高達(dá) 40.6 ℃,筆者建議術(shù)中應(yīng)用自體血回輸,降低術(shù)中及術(shù)后輸血量,減少因輸血引起的相關(guān)并發(fā)癥,從而提升手術(shù)的療效。

    總之,對于 Cobb’s 角<30° 且冠、矢狀面失平衡較小的患者,通過體征和影像學(xué)檢查準(zhǔn)確定位引起癥狀的節(jié)段,進(jìn)行相應(yīng)節(jié)段的減壓、短節(jié)段固定融合術(shù)可獲得良好的療效。本研究隨訪時間有限,術(shù)后患者長期療效、側(cè)凸的進(jìn)展及相鄰椎間盤退變等情況還需要進(jìn)一步觀察。

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