HR-HPV、TCT聯(lián)合電子陰道鏡下宮頸活檢在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的應(yīng)用

豐 穎，唐麗娟，曾 良，譚布珍，胡 輝，秦豐江

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006； 2.萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337016)

HR-HPV、TCT聯(lián)合電子陰道鏡下宮頸活檢在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的應(yīng)用

豐 穎1，唐麗娟1，曾 良2，譚布珍1，胡 輝1，秦豐江1

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006； 2.萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337016)

目的 探討高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)檢測、液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)聯(lián)合電子陰道鏡下宮頸活檢對宮頸癌前病變及宮頸癌的診斷價值。方法 對503例TCT檢查提示為非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)及以上病變[宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN)、鱗狀細(xì)胞癌(SSC)]患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均進(jìn)行了HR-HPV檢測、TCT診斷、電子陰道鏡下宮頸活檢檢測宮頸病變及宮頸組織病理學(xué)檢查。結(jié)果 與單獨應(yīng)用TCT篩查比較：TCT+HR-HPV檢測、TCT+電子陰道鏡檢查及TCT+HR-HPV+電子陰道鏡檢查，對TCT陽性患者中CIN及其以上級別病變的檢出率均明顯升高(均P<0.01)。與TCT+HR-HPV檢測或TCT+電子陰道鏡檢查比較：TCT+HR-HPV+電子陰道鏡檢查對TCT陽性患者中CIN及其以上級別病變的檢出率也明顯升高(P<0.01或P<0.05)；TCT+HR-HPV檢測與TCT+電子陰道鏡檢查比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與單用HR-HPV或陰道鏡檢查比較：HR-HPV檢測和陰道鏡檢查聯(lián)合應(yīng)用對ASCUS和低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)患者的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均明顯提高(均P<0.05)；對高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)患者的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值僅高于HR-HPV(均P<0.05)，與單用電子陰道鏡檢查比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HR-HPV檢測和電子陰道鏡檢查聯(lián)合應(yīng)用對SCC的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值與單用HR-HPV或電子陰道鏡檢查比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 HR-HPV檢測、TCT及電子陰道鏡聯(lián)合篩查可顯著提高TCT陽性患者中CIN及其以上級別病變的檢出率。HR-HPV檢測與陰道鏡聯(lián)合應(yīng)用對于ASCUS及LSIL的分流起著重要的作用。

HR-HPV檢測； TCT； 電子陰道鏡； 宮頸活檢； 宮頸病變； 篩查和分流

在女性惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病率位居第2位，嚴(yán)重威脅著女性的身心健康及生命安全[1]。我國宮頸癌的發(fā)病率及病死率較高，約占世界宮頸癌發(fā)病率的30%以上，每年死于宮頸癌的患者約5萬人，并且年輕宮頸癌患者的發(fā)病率以每年2%～3%的速度增長，呈現(xiàn)明顯增多的趨勢[2]。宮頸癌趨于年輕化，直接威脅到婦女的健康。雖然我國宮頸癌具有如此高的發(fā)病率與病死率，但是早期患者的5年治愈率可高達(dá)90%[3]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于宮頸病變患者的預(yù)后至關(guān)重要[4]。本研究通過對503例患者應(yīng)用高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)檢測、液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)及電子陰道鏡下宮頸活檢檢測宮頸病變，探討不同篩查方法對宮頸病變的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2008年5月至2010年12月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院行TCT提示為不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)及其以上級別病變[宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN)、鱗狀細(xì)胞癌(SCC)]的患者503例，年齡18～69歲，職業(yè)、種族、孕次、產(chǎn)次均不限。均有性生活史。排除妊娠、外陰陰道假絲酵母菌及陰道毛滴蟲等其他特殊病原體感染及曾行全子宮切除術(shù)或?qū)m頸切除手術(shù)者。所有患者均自愿接受HR-HPV檢測、電子陰道鏡檢查及宮頸活檢。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

1)參照《病理學(xué)》[5]第7版中宮頸癌前病變及宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將503例患者按宮頸病理組織學(xué)結(jié)果分為：良性細(xì)胞改變(BCC)組(331例)、宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN，CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ)組(145例)和SCC組(27例)；以宮頸活檢的病理結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)分為宮頸炎組(331例)、CIN組(145例)和宮頸癌組(27例)。CINⅠ相當(dāng)于TCT診斷中的低度鱗狀上皮內(nèi)病變(ISIL)，CINⅡ和CINⅢ相當(dāng)于TCT診斷中的高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)。組織學(xué)陽性包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和SCC。

2)采用2001年中國癌癥協(xié)會TBS診斷系統(tǒng)將TCT檢測結(jié)果分為4組：ASCUS組(289例)、LSIL組(125例)、HSIL組(74例)及SCC組(15例)。TBS報告正常范圍內(nèi)或炎癥為細(xì)胞學(xué)陰性；未明確意義的ASCUS、不典型腺細(xì)胞(ASC-H)及以上級別病變診斷為細(xì)胞學(xué)陽性。本研究對象均為ASCUS及其以上級別病變者。

3)采用改良Reid電子陰道鏡評分(RCI評分)[6]診斷宮頸病變，0分為正常或慢性宮頸炎，1～2分為CINⅠ，3～4分為CINⅡ，≥5分為CINⅢ。0分為陰道鏡陰性組，≥1分為陰道鏡陽性組。

4) 按HPV-DNA含量分組，<5.0×102copy判定為HR-HPV陰性，≥5.0×102copy為HR-HPV陽性。

1.3 檢查方法

1.3.1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

采用新柏TCT進(jìn)行檢查。將子宮頸細(xì)胞刷插入宮頸管內(nèi)約1 cm，圍繞宮頸順時針方向旋轉(zhuǎn)5周，收集宮頸及宮頸管細(xì)胞，放入細(xì)胞保存液中漂洗，液體搖勻，蓋好瓶蓋送檢。應(yīng)用新柏氏2000全自動細(xì)胞制片機(jī)(美國賽迪公司)進(jìn)行制片。采用國際通用的TBS分級系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷：保存完好的上皮覆蓋率>10%為滿意涂片。描述性診斷：1)正常或良性反應(yīng)改變(WNL)；2)未明確診斷意義的ASCUS；3)LSIL；4)HSIL；5)SCC；6)腺癌(AC)。TBS報告正常或炎癥為細(xì)胞學(xué)陰性，ASCUS及以上病變?yōu)榧?xì)胞學(xué)陽性。

1.3.2 HR-HPV檢測

采取PCR熒光法檢測HR-HPV。采集標(biāo)本前，先用無菌生理鹽水棉球擦去宮頸外口分泌物，再用宮頸刷或無菌棉拭子插入宮頸內(nèi)，停5 s后旋動宮頸刷或棉拭子采集宮頸分泌物，最后將宮頸刷或棉拭子置入無菌玻璃管，密閉送檢。用ABI 7500實時定量PCR儀檢測HR-HPV。

1.3.3 電子陰道鏡檢查及RCI評分

由3名經(jīng)過培訓(xùn)的有3年以上電子陰道鏡檢查經(jīng)驗的主治醫(yī)師對所有患者進(jìn)行檢查和診斷[7]。均在月經(jīng)干凈后3～7 d 進(jìn)行，檢查前24 h 嚴(yán)禁陰道操作，如陰道沖洗、陰道內(nèi)用藥等。主要觀察病灶的邊界、形態(tài)、顏色、血管結(jié)構(gòu)和碘反應(yīng)。RCI評分標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[6]。

1.3.4 宮頸活檢及病理診斷

503例患者均在電子陰道鏡下取宮頸活檢。電子陰道鏡評分異常者在鏡下可疑病變區(qū)行組織活檢，不典型圖像者行宮頸3、6、9及12點活檢，所有標(biāo)本注明取材部位后送病理檢查，均由本院經(jīng)驗豐富的2名病理科醫(yī)師協(xié)助完成結(jié)果判讀。病理結(jié)果診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《病理學(xué)》[5]第7版中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。對TCT提示ASCUS及以上病變患者采用HR-HPV檢測、電子陰道鏡RCI評分，對宮頸癌前病變及宮頸癌診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別進(jìn)行U檢驗。比較不同級別的宮頸癌前病變及宮頸癌中HR-HPV的感染率采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR-HPV、TCT和電子陰道鏡聯(lián)合篩查TCT陽性患者的宮頸病變情況

503例患者中，TCT檢測出CIN及以上級別病變者172例，檢出率為34.2%。HR-HPV檢測陽性者255例，采用HR-HPV與TCT聯(lián)合檢測，CIN及其以上級別病變者146例，檢出率為57.3%(146/255)。電子陰道鏡檢查陽性者259例，電子陰道鏡與TCT聯(lián)合檢測，CIN及其以上級別病變者161例，檢出率為62.2%(161/259)。HR-HPV和電子陰道鏡檢查均為陽性者188例，HR-HPV和電子陰道鏡聯(lián)合檢測，CIN及其以上級別病變者137例，檢出率為72.9%(137/188)。與單獨應(yīng)用TCT篩查比較：TCT+HR-HPV檢測、TCT+電子陰道鏡檢查及TCT+HR-HPV+電子陰道鏡檢查，TCT陽性患者中CIN及其以上級別病變的檢出率均明顯升高(均P<0.01)。與TCT+HR-HPV檢測或TCT+電子陰道鏡檢查比較：TCT+HR-HPV+電子陰道鏡檢查對TCT陽性患者中CIN及其以上級別病變的檢出率也明顯升高(P<0.01或P<0.05)；TCT+HR-HPV檢測與TCT+電子陰道鏡檢查比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 HR-HPV、電子陰道鏡聯(lián)合篩查TCT陽性者宮頸病變的情況

*P<0.01與TCT比較，#P<0.01與TCT+HR-HPV比較，△P<0.05與TCT+電子陰道鏡比較。

2.2 不同檢查方法對ASCUS、LSIL、HSIL及SCC診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值的比較

與單用HR-HPV或電子陰道鏡檢查比較：HR-HPV檢測與電子陰道鏡檢查聯(lián)合應(yīng)用對ASCUS和LSIL患者的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均明顯提高(均P<0.05)；對HSIL患者的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值僅高于HR-HPV(均P<0.05)，與單用電子陰道鏡檢查比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HR-HPV檢測和電子陰道鏡檢查聯(lián)合應(yīng)用對SCC患者的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值與單用HR-HPV或單用電子陰道鏡檢查比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 不同檢查方法對ASCUS、LSIL、HSIL及SCC診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值等的比較 %

*P<0.05與HR-HPV檢測、陰道鏡檢查比較，#P<0.05與HR-HPV檢測比較。

3 討論

宮頸癌是威脅婦女健康常見的婦科惡性腫瘤之一，但也是一種可預(yù)防、可治愈的疾病。由于明確了人乳頭瘤病毒(HPV)感染可導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生，因此診治宮頸癌的關(guān)鍵是進(jìn)行篩查，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，宮頸HR-HPV感染與CIN及其以上級別病變存在密切關(guān)系。宮頸癌組和CIN組HR-HPV檢出率明顯高于宮頸炎患者；HR-HPV陰性而TCT陽性者，CIN及以上病變的陽性率為10.5%[(172-146)/(503-255)]。HR-HPV陽性者CIN及以上病變陽性率為57.3%(146/255)。HR-HPV感染者宮頸病變率明顯高于非感染者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果提示：HR-HPV感染者更有可能存在CIN及其以上級別病變。

因此，作為宮頸癌前病變和宮頸癌的初篩手段，HR-HPV檢測可以更好地篩查出發(fā)病高風(fēng)險人群，并給予跟蹤隨訪和(或)必要的處理。HR-HPV檢測和TCT的陰性預(yù)測值較高，二者聯(lián)合應(yīng)用均為陰性，則預(yù)示著受檢者在將來很長一段時間內(nèi)發(fā)生較高級別宮頸癌前病變和宮頸癌的風(fēng)險大大降低。HR-HPV檢測、TCT、電子陰道鏡聯(lián)合篩查可顯著提高TCT陽性患者中CIN及其以上級別病變的檢出率。

ASCUS是一種排除性診斷，是對存在病變危險的提示而不是對不正常的明確診斷。在最新的ASCCP(美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會)對于ASCUS的處理辦法中就提到，HR-HPV檢測是對成年ASCUS患者的最佳處理方案[11]。但由于HR-HPV檢測價格相對昂貴，而陰道鏡檢查的費用遠(yuǎn)低于HR-HPV檢測及重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，故僅在經(jīng)濟(jì)條件允許及有條件隨訪的情況下采用HR-HPV檢測，分流ASCUS；而對于經(jīng)濟(jì)條件較差或無隨訪條件者，電子陰道鏡檢查在我國仍然是比較適當(dāng)?shù)倪x擇。當(dāng)細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS且同時HR-HPV檢測結(jié)果提示陽性時，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行電子陰道鏡檢查，必要時行宮頸組織病理活檢以排除篩查對象有患宮頸癌前病變或?qū)m頸癌的可能，從而減少過度診療的發(fā)生。這不僅節(jié)約了有限的醫(yī)療資源，同時還避免了受檢者承受不必要的精神壓力。

本研究結(jié)果顯示：HR-HPV檢測及電子陰道鏡檢查聯(lián)合應(yīng)用比單一應(yīng)用HR-HPV檢測或電子陰道鏡檢查，對ASCUS及LSIL患者的宮頸癌前病變及宮頸癌的檢出率更高，對于ASCUS及LSIL的分流起著重要作用。本研究還顯示：HR-HPV檢測與電子陰道鏡檢查聯(lián)合應(yīng)用的陰性預(yù)測值較單獨應(yīng)用HR-HPV檢測或單獨進(jìn)行電子陰道鏡檢查的陰性預(yù)測值更高，可以更好地預(yù)測宮頸癌前病變和宮頸癌的患病風(fēng)險，篩選出發(fā)生宮頸癌前病變和宮頸癌風(fēng)險較小的患者，從而避免對這部分患者的過度診療。因此在臨床上推薦聯(lián)合應(yīng)用于宮頸癌前病變及宮頸癌的篩查。

[1] 袁娟，王仲.新柏氏TCT宮頸細(xì)胞學(xué)檢測6 309例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,22(10):2143-2144.

[2] 陳舒,秀軍,李偉,等.高危型人乳頭瘤病毒PCR檢測與液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測在宮頸病變中的對比性研究[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2010,26(4):399-400.

[3] 潘劍娣.TCT、HR-HPV檢測及宮頸活檢在宮頸病變診斷中的應(yīng)用價值[J].中國婦幼保健，2011,26(4):547-548.

[4] 紀(jì)麗偉,童婷婷,虞晴.TCT及陰道鏡下活檢在宮頸疾病中的診斷價值[J].中國實驗診斷學(xué),2010,14(5):735-737.[5] 李玉林.病理學(xué)[J].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：260-262.

[6] 張淑增.改良Reid陰道鏡評分對宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷[J].中國誤診學(xué)雜志,2004,4(4):528-529.

[7] 童興梅.HPV與TCT聯(lián)合檢測對宮頸病變的篩查作用[J].中國婦幼保健,2012,27(17):2684-2685.

[8] 尹香花,蘇悅,隋玉梅,等.HPV陰性的宮頸癌和癌前病變中p14ARF蛋白表達(dá)及其臨床意義[J].中國婦幼保健,2011,26(36):5784-5786.

[9] 李杰,崔麗峰,姜賽琳,等.宮頸病變中HPV感染與FHIT蛋白表達(dá)的相關(guān)性[J].中國婦幼保健,2011,26(36):5789-5791.

[10] 梁慧,付敏,任玲,等.高危型HPVDNA聯(lián)合TCT在宮頸癌前病變篩查中的診斷價值[J].中國婦幼保健,2011,26(36):5829-5830.

[11] Apgar B S,Kittendorf A L,Bettcher C M,et al.Update on ASCCP consensus guidelines for abnormal cervical screening tests and cervical histology[J].Am Fan Gpysician,2009,80(2):147-155.

(責(zé)任編輯：周麗萍)

2014-08-13

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