宮腔鏡診治絕經(jīng)后子宮出血432例病因分析

陳梅 劉丹丹

宮腔鏡診治絕經(jīng)后子宮出血432例病因分析

陳梅 劉丹丹

目的 探討宮腔鏡診治絕經(jīng)后子宮出血病因的臨床價(jià)值。方法 對(duì)432例絕經(jīng)后子宮出血行宮腔鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 絕經(jīng)后子宮出血的主要病因是良性病變(54.40%)和功能性內(nèi)膜病變(31.71%)；宮腔鏡診斷與病理診斷總符合率83.42%；絕經(jīng)后子宮出血的各種病變的發(fā)病率與絕經(jīng)年限無(wú)關(guān), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；絕經(jīng)期內(nèi)膜類型主要是萎縮型子宮內(nèi)膜,增生期子宮內(nèi)膜主要見(jiàn)于絕經(jīng)≤5年者, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。結(jié)論 宮腔鏡結(jié)合病理學(xué)檢查是診斷絕經(jīng)后子宮出血病因的最佳方法。

絕經(jīng)后子宮出血； 宮腔鏡；病理診斷

絕經(jīng)后子宮出血指的是生理性絕經(jīng)1年以上, 陰道出血源自子宮, 在臨床上是較為常見(jiàn)的婦科疾病的癥狀, 對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響［1］。絕經(jīng)后子宮出血的臨床表現(xiàn)比較單一, 但病因復(fù)雜, 過(guò)去多通過(guò)超聲檢查和(或)診斷性刮宮以查明病因, 存在一定的局限性, 有較高的誤診、漏診率。隨著宮腔鏡在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用及其診斷技術(shù)的日趨完善, 絕經(jīng)后子宮出血患者多采用宮腔鏡進(jìn)行病因診斷, 并可以同步進(jìn)行相應(yīng)的治療, 取得了滿意的臨床診治效果。現(xiàn)將宮腔鏡診治絕經(jīng)后子宮出血432例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例432例, 均為宮腔鏡手術(shù)患者。術(shù)前存在不規(guī)則陰道出血或間斷性少量自發(fā)出血, 均常規(guī)行陰道B超檢查, 且術(shù)后經(jīng)宮腔鏡診斷及病理檢查確診, 年齡44～76歲, 平均年齡(57.40±6.39 )歲；絕經(jīng)年限1～36年, 平均絕經(jīng)年限(7.43±7.75)年。絕經(jīng)≤5年者233例, 絕經(jīng)＞5年者199例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法 術(shù)前完善常規(guī)化驗(yàn)及檢查, 排除手術(shù)禁忌證, 治療婦科炎癥性疾病, 糾正貧血及控制血壓、血糖, 以符合手術(shù)要求。宮腔鏡術(shù)前禁食水6 h, 術(shù)前晚給予擴(kuò)宮或上陰道后穹窿置入400 μg米索前列醇行軟化宮頸治療。術(shù)中采用靜脈全身麻醉。進(jìn)鏡后從宮頸開(kāi)始依次觀察宮頸管、宮腔四壁、雙側(cè)宮角、輸卵管開(kāi)口及子宮內(nèi)膜形態(tài),檢查后直視下做內(nèi)膜定位取材, 對(duì)發(fā)現(xiàn)的宮腔占位性病變進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)治療, 包括：宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、黏膜下肌瘤電切術(shù), 對(duì)可疑內(nèi)膜病變者行局部?jī)?nèi)膜采取術(shù)或診刮術(shù), 全部標(biāo)本送病理檢查以確診。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)《婦科內(nèi)鏡學(xué)》, 病理診斷參照國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)(FIGO)分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)后子宮出血的原因分析 根據(jù)病理學(xué)診斷, 并依據(jù)病例術(shù)中情況的具體分析, 確定出血的主要病因(其中診斷功能性病變需排除器質(zhì)性病變的存在, 并且兩種及以上病變同時(shí)存在時(shí)以最可能的導(dǎo)致出血的病變?yōu)闇?zhǔn))。432例中,絕經(jīng)后子宮出血病因構(gòu)成自高至低依次為：良性病變235例(54.40%), 功能性內(nèi)膜病變137例(31.71%), 癌前病變即子宮內(nèi)膜不典型增生34例(7.87%), 惡性病變即子宮內(nèi)膜癌25例(5.79%), 未見(jiàn)組織者1例(0.23%)。病理報(bào)告為良性病變中,兩種及以上病變同時(shí)存在者189例, 病變主要包括子宮內(nèi)膜息肉218例次、子宮黏膜下肌瘤32例次, 子宮內(nèi)膜炎38例次, 宮頸息肉66例次, 宮頸管炎75例次, 宮腔粘連4例次,子宮腺肌瘤2例次。137例功能失調(diào)性子宮出血內(nèi)膜病理類型包括：萎縮型子宮內(nèi)膜88例、增生期子宮內(nèi)膜28例、分泌期子宮內(nèi)膜2例、子宮內(nèi)膜單純性增生和(或)復(fù)雜性增生19例。

2.2 宮腔鏡診斷與病理診斷符合率的分析 宮腔鏡主要是形態(tài)學(xué)的檢查, 本文宮腔鏡診斷與病理診斷總符合率83.42%(307/368)(未計(jì)算宮頸病變), 宮腔病變符合率從高到底依次為子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜癌。宮腔鏡對(duì)內(nèi)膜病理類型無(wú)法準(zhǔn)確判斷, 只能區(qū)分正常與否, 對(duì)內(nèi)膜炎癥存在過(guò)度診斷。不同病變的診斷符合率見(jiàn)表1。

2.3 絕經(jīng)后子宮出血病例各種病變發(fā)生率與絕經(jīng)年限之間的關(guān)系 432例中, 按絕經(jīng)年限計(jì)算發(fā)病情況, 絕經(jīng)后子宮出血不同病變的發(fā)生率與絕經(jīng)年限無(wú)關(guān), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 絕經(jīng)后病例子宮內(nèi)膜病理類型與絕經(jīng)年限之間的關(guān)系 432例中, 5例絕經(jīng)＞5年患者無(wú)內(nèi)膜組織病理報(bào)告, 并以病理診斷的主要內(nèi)膜類型為準(zhǔn)或以最嚴(yán)重內(nèi)膜病變?yōu)闇?zhǔn),結(jié)果顯示：絕經(jīng)婦女內(nèi)膜的病理類型以萎縮型子宮內(nèi)膜為主,增生期子宮內(nèi)膜多見(jiàn)于絕經(jīng)≤5年者, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 內(nèi)膜良性病變(即功能失調(diào)性子宮出血)、癌前病變、內(nèi)膜惡性病變的發(fā)生率與絕經(jīng)時(shí)間無(wú)關(guān), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。內(nèi)膜病理類型見(jiàn)表3。

表1 宮腔鏡診斷與病理診斷符合率的分析(n, %)

表2 絕經(jīng)年限與絕經(jīng)后出血病變發(fā)生率的關(guān)系(n, %)

表3 絕經(jīng)年限與內(nèi)膜病理類型的關(guān)系(n, %)

3 討論

3.1 宮腔鏡用于絕經(jīng)后子宮出血的診治價(jià)值 宮腔鏡通過(guò)直視下的操作, 能夠清晰、準(zhǔn)確地觀察到宮頸管、宮頸內(nèi)口、子宮腔的形態(tài)以及內(nèi)膜病變、宮腔占位和輸卵管開(kāi)口等情況,從而對(duì)子宮頸管和宮腔病變、內(nèi)膜生理與病理變化作出診斷的方法。和傳統(tǒng)的檢查方法相比, 其對(duì)絕經(jīng)后子宮出血的病因診斷具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值, 通過(guò)定位取材, 使之診斷率較診刮術(shù)明顯提高, 且有高度的敏感性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值［3］, 并具有操作簡(jiǎn)單, 患者痛苦小、易接受、并發(fā)癥少, 可同時(shí)進(jìn)行治療等優(yōu)點(diǎn), 因此, 宮腔鏡檢查已成為診斷絕經(jīng)后內(nèi)膜病變及宮腔內(nèi)病變的最佳方法［2］。本研究顯示宮腔鏡檢查與病理診斷總符合率可達(dá)83.42%, 與文獻(xiàn)報(bào)道相似［4,5］。其中宮腔占位性病變(包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤)的診斷符合率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于內(nèi)膜病變, 這可能與二者在鏡下診斷中形態(tài)學(xué)上有特征性表現(xiàn)有關(guān)。內(nèi)膜的病理類型以及炎癥的準(zhǔn)確診斷依賴于內(nèi)膜活檢, 是宮腔鏡不能達(dá)到的, 但宮腔鏡可以診斷宮腔粘連, 此項(xiàng)又是病理診斷的劣勢(shì)。因此, 宮腔鏡診斷必須結(jié)合病理學(xué)檢查才能達(dá)到良好的診斷目的, 有病理診斷的支持可以避免漏診和誤診, 并決定進(jìn)一步的治療方案。

3.2 絕經(jīng)后子宮出血的病因分析 本研究顯示：絕經(jīng)后子宮出血病因主要是良性病變及功能失調(diào)性子宮出血, 良性病變以子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率最高, 還包括子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、宮頸良性病變及宮腔粘連等, 功能失調(diào)性子宮出血主要是萎縮型子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜增生癥。上述結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道［6,7］的結(jié)果基本符合, 因此絕經(jīng)后子宮出血仍以良性病因居多, 一旦發(fā)生絕經(jīng)后子宮出血, 要對(duì)患者及家屬做好解釋工作, 切勿盲目認(rèn)為是惡性病變所致, 并應(yīng)積極進(jìn)行宮腔鏡檢查, 盡早確診出血原因。同時(shí)眾多學(xué)者的研究闡述了絕經(jīng)后子宮出血病變的病理機(jī)制：①發(fā)病率最高的子宮內(nèi)膜息肉屬于增生性的病理改變, 由子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生所致, 其組成為內(nèi)膜腺體和間質(zhì), 且有蒂突向?qū)m腔, 形成原因與內(nèi)膜炎癥、內(nèi)分泌失調(diào), 尤其是體內(nèi)雌激素水平過(guò)高有關(guān)［8］。②萎縮性子宮內(nèi)膜導(dǎo)致子宮出血的病理機(jī)制為絕經(jīng)后隨著卵巢功能衰竭, 雌激素水平低下, 子宮內(nèi)膜萎縮、變薄,腺管變細(xì), 易阻塞形成腺體囊腫, 破裂后致小靜脈破裂出血,表現(xiàn)為無(wú)周期性的剝脫出血, 并且由于局部抵抗力降低, 加之宮頸管無(wú)黏液堵塞, 經(jīng)上行感染造成炎癥, 使表淺毛細(xì)血管破裂出血［9］。③有研究結(jié)果顯示：絕經(jīng)年限越長(zhǎng), 分泌性內(nèi)膜、增生性內(nèi)膜存在率會(huì)逐漸降低, 子宮內(nèi)膜炎、萎縮性內(nèi)膜和內(nèi)膜惡性病變的發(fā)病率會(huì)逐漸增高, 絕經(jīng)時(shí)間＞5年的患者子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［10,11］。本文結(jié)果顯示內(nèi)膜癌的發(fā)病率與絕經(jīng)年限無(wú)明顯相關(guān)性, 可能與病例例數(shù)少有關(guān), 或者是癌癥的不同病理類型、分化程度與絕經(jīng)時(shí)間存在相關(guān)關(guān)系, 需要進(jìn)一步臨床研究及大樣本的數(shù)據(jù)加以證實(shí)。

3.3 宮腔鏡用于絕經(jīng)后子宮出血診斷的注意事項(xiàng) 本文就自身對(duì)該類手術(shù)的體會(huì), 提出以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①宮腔鏡是對(duì)子宮腔內(nèi)病變的形態(tài)學(xué)觀察, 其用于診斷必須結(jié)合病理檢查才能保證診斷的準(zhǔn)確性, 因此術(shù)中要盡量留取標(biāo)本且防止標(biāo)本的破壞。②因絕經(jīng)后女性內(nèi)膜病變(即功能性子宮出血、子宮內(nèi)膜炎及內(nèi)膜不典型增生)的發(fā)生率較高, 本文報(bào)道為48.38%(209/432), 因此對(duì)于絕經(jīng)后子宮出血的患者建議宮腔鏡診斷的同時(shí)全部進(jìn)行內(nèi)膜采取術(shù), 即使宮腔鏡明確診為宮腔內(nèi)占位病變且內(nèi)膜無(wú)異常者也建議內(nèi)膜活檢。③宮腔鏡手術(shù)時(shí)的膨?qū)m壓力和膨?qū)m介質(zhì)可能會(huì)造成子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)擴(kuò)散, 不利于患者的預(yù)后, 因此術(shù)中應(yīng)盡量應(yīng)用較低膨?qū)m壓力, 且避免加壓操作, 同時(shí)盡量縮短檢查時(shí)間。但目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)的資料可以證明應(yīng)用多大的膨?qū)m壓力可避免內(nèi)膜細(xì)胞的播散［12］。④絕經(jīng)后女性生殖器官處于萎縮狀態(tài), 表現(xiàn)為老年性改變, 組織彈性差, 術(shù)中要細(xì)心、輕柔操作,避免副損傷的發(fā)生。

綜上所述, 宮腔鏡檢查是一種微創(chuàng)手術(shù), 具有直觀、可視及全面等優(yōu)點(diǎn), 對(duì)絕經(jīng)后子宮出血有較高的診斷價(jià)值, 并可以同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療, 值得臨床廣泛應(yīng)用。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.057

2015-04-20］

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