早期持續(xù)腰大池外引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床應(yīng)用

梁宇迪

早期持續(xù)腰大池外引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床應(yīng)用

梁宇迪

目的 探討早期持續(xù)腰大池外引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床應(yīng)用。方法 100例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者, 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組, 每組50例。治療組行早期行腰大池腦脊液持續(xù)外引流, 對(duì)照組予以腰椎穿刺釋放血性腦脊液；對(duì)比分析兩組的療效。結(jié)果 治療組頭痛緩解天數(shù)、再次出血率、腦積水、腦梗死及感染發(fā)生率較低, 臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 行早期腰大池引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血, 術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低, 值得推廣應(yīng)用。

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腰大池持續(xù)外引流；腦脊液

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)可以單獨(dú)出現(xiàn), 也可以合并腦組織其他類別損傷共同存在, 與自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血在發(fā)病機(jī)制、治療方法等方面均存在不同之處［1］。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指由于外力作用所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病, 血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。是神經(jīng)外科的一種多發(fā)病, 具有病情發(fā)展快、出血量多、傷殘率及病死率高等特點(diǎn)。本文分析早期腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流在治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年12月本院治療的診斷為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的顱腦外傷史, 受傷至入院在12 h以內(nèi)；②行顱腦CT顯示側(cè)裂池、環(huán)池、腦溝等處積血；③無(wú)休克表現(xiàn)者；④無(wú)腦疝征象及明確開顱手術(shù)指征；⑤無(wú)腰椎外傷史及穿刺部位感染；⑥排除高位頸脊髓創(chuàng)傷或病變致脊髓功能完全喪失時(shí), 腰穿術(shù)后容易使病情惡化者；⑦排除因顱底骨折致腦脊液耳漏或鼻漏者；⑧無(wú)合并嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能障礙或衰碣者［2］。入院時(shí)GCS評(píng)分為6～15分。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組, 各50例, 治療組中男32例, 女18例, 年齡14～75歲, 平均年齡(42.3±3.5)歲；對(duì)照組中男30例, 女20例, 年齡13～72歲, 平均年齡(41.7±3.4)歲；兩組患者受傷時(shí)間、性別、年齡、GCS評(píng)分等一般資料比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 所有的患者入院后都給予常規(guī)治療, 措施包括止血、脫水、降低顱內(nèi)壓、防止癲癇發(fā)作及預(yù)防腦血管痙攣、應(yīng)激性潰瘍等。對(duì)照組給予反復(fù)腰穿術(shù)放腦脊液治療,于創(chuàng)傷后第2天進(jìn)行腰椎穿刺操作, 釋放腦脊液, 結(jié)合患者實(shí)際病情于每日或隔日1次, 共計(jì)釋放4～5次。治療組給予早期腰大池持續(xù)引流治療, 于創(chuàng)傷后第2天進(jìn)行腰椎穿刺操作, 穿刺點(diǎn)選取L4～5或L5與S1腰椎間隙。應(yīng)用硬膜外穿刺針, 取骶尾部為穿刺針彎頭指向, 待腦脊液流出后, 將引流管置于穿刺針孔內(nèi), 引流管深度控制在4～5 cm。然后用膠布將引流管沿背向上固定, 連接引流袋, 調(diào)節(jié)引流袋高度與雙側(cè)外耳道連線同一水平線, 引流速度1～3 滴/min, 腦脊液壓力測(cè)定1次/d, 每天都更換輸液器及引流瓶, 在操作中要注意無(wú)菌操作, 同時(shí)留取引流液送檢。拔除引流管結(jié)束引流的指征是引流液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100×106/L時(shí)。為防止顱內(nèi)感染, 持續(xù)引流時(shí)間達(dá)到10 d, 即使未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn), 也需結(jié)束引流［3］。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的臨床療效, 包括患者頭痛緩解天數(shù)、再次出血率、腦積水發(fā)生率、腦梗死及感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的臨床療效比較：治療組頭痛緩解天數(shù)為(6±3)d,對(duì)照組為(16±4)d, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組再次出血、腦積水、腦梗死及感染發(fā)生率明顯少于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效的比較［n (%)］

3 討論

頭痛是創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的主要癥狀之一,在治療中發(fā)現(xiàn), 治療組患者的頭痛減輕程度和頭痛的持續(xù)時(shí)間要明顯優(yōu)于對(duì)照組, 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血大多數(shù)是由外傷后導(dǎo)致腦組織表面的血管或顱內(nèi)橋靜脈損傷造成,腦組織挫裂傷、腦內(nèi)血腫或硬膜下血腫等常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血［4］。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血所導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷常表現(xiàn)在兩個(gè)方面, 一方面是腦脊液循環(huán)通路受阻, 表現(xiàn)在中腦導(dǎo)水管、基底池或第四腦室的阻塞, 另外因血液阻塞蛛網(wǎng)膜粒絨毛孔, 加上本病分解產(chǎn)物中的含鐵血黃素及膽紅質(zhì)等刺激, 會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜的粘連, 腦脊液的吸收與循環(huán)發(fā)生障礙, 導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦水腫加重等情況, 患者出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀有：頻繁嘔吐、劇烈頭痛、腦膜刺激征等, 嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至可出現(xiàn)瞳孔散大對(duì)光反射消失、昏迷及死亡等, 而早期持續(xù)外引流術(shù)是遵循腦脊液循環(huán)再生的生理, 每天腰大池外引流可以置換較大量的腦脊液, 因而加快清除蛛網(wǎng)膜下腔積血, 有效降低血性腦脊液濃度及減少蛛網(wǎng)膜下腔血液量, 迅速解除了血性腦脊液的刺激及降低顱內(nèi)壓, 所以頭痛癥狀能夠較迅速緩解。另一方面早期持續(xù)腰大池外引流能夠盡快清除掉腦脊液中積血及有害代謝產(chǎn)物, 可減輕對(duì)腦組織的毒性作用, 減少了血液進(jìn)入腦室, 同時(shí)減輕了血性腦脊液對(duì)顱內(nèi)血管的刺激作用, 有效減少了交通性或梗阻性腦積水的發(fā)生, 從而在減少腦血管痙攣的發(fā)生、預(yù)防腦積水方面起到了明顯作用, 也減少了部分因腦血管痙攣?zhàn)饔枚鴮?dǎo)致的腦梗死。因此, 早期清除蛛網(wǎng)膜下腔中的積血在預(yù)防腦積水、腦血管痙攣、腦梗死等并發(fā)癥及改善預(yù)后至關(guān)重要［5］。

通過(guò)觀察臨床結(jié)果表明, 間斷腰穿釋放腦脊液術(shù)的缺點(diǎn)是使有創(chuàng)操作及感染幾率增加了, 同時(shí)可能會(huì)影響患者血壓波動(dòng), 甚至?xí)?dǎo)致顱內(nèi)再出血, 每次置換腦脊液的量有限,不易引流清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血, 不易控制釋放腦脊液的速度。早期持續(xù)腰大池引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血, 在臨床上操作相對(duì)簡(jiǎn)單方便、易行, 可以充分引流血性腦脊液、可顯著降低顱內(nèi)壓, 阻斷積血造成的繼發(fā)性腦損害, 降低再出血的風(fēng)險(xiǎn), 減輕患者痛苦, 縮短住院周期, 改善預(yù)后, 本文治療組50例患者采用腰大池穿刺持續(xù)引流的治療方法, 在再次出血、腦積水、腦梗死及感染的發(fā)生人數(shù)少于常規(guī)治療的對(duì)照組50例患者, 兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。早期持續(xù)腰大池外引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是腦脊液的引流和腦脊液循環(huán)再生的特點(diǎn)相符合, 引流量大、引流速度易控制及引流穩(wěn)定, 和間斷腰穿釋放腦脊液術(shù)相比較, 可以避免因反復(fù)腰穿給患者帶來(lái)的疼痛不便及有可能會(huì)導(dǎo)致感染, 同時(shí)也明顯提高了治療效果。經(jīng)觀察, 腰大池持續(xù)引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能夠有效清除血性腦脊液, 降低顱內(nèi)壓, 符合腦脊液循環(huán)再生的生理, 促進(jìn)腦脊液分泌, 明顯減輕血性腦脊液對(duì)腦組織和腦血管的刺激, 能有效預(yù)防腦血管痙攣、腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述, 行早期腰大池引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血, 術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低, 值得推廣應(yīng)用。

［1］ 馮偉, 張新定.腰大池引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血38例分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2012, 17(2):104-106.

［2］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢: 湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1998:152.

［3］ 唐國(guó)慶.腰大池引流治療46 例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013, 10(7):82.

［4］ 馬輝, 錢志遠(yuǎn).外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究進(jìn)展.中華創(chuàng)傷雜志, 2008, 24(3):238-240.

［5］ 艾艷平.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床治療分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2010, 7(2):165-166.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.054

2014-12-24］

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