45例晚期產(chǎn)后出血的臨床分析

閻紅

45例晚期產(chǎn)后出血的臨床分析

閻紅

目的 研究分析導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血的原因, 為進(jìn)一步治療和預(yù)防提供方案。方法 選取45例晚期產(chǎn)后出血患者, 對(duì)其臨床資料進(jìn)行研究探討。結(jié)果 胎盤胎膜殘留21例(占46.67%), 子宮胎盤附著面復(fù)舊不良12例(占26.67%), 軟產(chǎn)道裂傷9例(占20.00%), 子宮切口愈合不良3例(占6.67%)。晚期產(chǎn)后出血主要原因是胎盤胎膜殘留、子宮胎盤附著面復(fù)舊不良、軟產(chǎn)道裂傷、子宮切口愈合不良。結(jié)論 在自然分娩的患者中, 胎盤胎膜殘留是導(dǎo)致晚期出血的主要因素；對(duì)于剖宮產(chǎn)患者, 子宮切口愈合不良是導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血的重要因素。臨床處理包括抗感染、促進(jìn)子宮收縮以及手術(shù)治療。

晚期產(chǎn)后出血；胎盤胎膜殘留；子宮胎盤附著面復(fù)舊不良；軟產(chǎn)道裂傷；子宮切口愈合不良

晚期產(chǎn)后出血是指分娩24 h后, 在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血, 一般指出血量＞500 ml者［1］。晚期產(chǎn)后出血為產(chǎn)科的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 可導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重性失血性休克, 嚴(yán)重者可危及生命。本文對(duì)本院1999年1月～2014年11月發(fā)生的45例晚期產(chǎn)后出血病例進(jìn)行回顧性分析。從而提出進(jìn)一步的預(yù)防、治療方案, 降低晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院1999年1月～2014年11月發(fā)生的45例晚期產(chǎn)后出血病例進(jìn)行研究。年齡26～42歲, 平均年齡35歲, 孕次1～5次, 平均孕次3次, 初產(chǎn)婦20例, 經(jīng)產(chǎn)婦25例, 孕周35+2～41+5周, 平均孕周38+4周。發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的患者中, 經(jīng)陰道自然分娩的為38例, 占84.44%, 剖宮產(chǎn)術(shù)后的為7例, 占15.56%。

1.2 晚期產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 分娩24 h后, 在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。多見于產(chǎn)后1～2周, 亦可遲至產(chǎn)后2個(gè)月左右發(fā)病。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或間斷陰道出血, 有時(shí)突然陰道大量出血, 可引起失血性休克。

2 結(jié)果

45例晚期出血病例情況：胎盤胎膜殘留21例(占46.67%), 子宮胎盤附著面復(fù)舊不良12例(占26.67%), 軟產(chǎn)道裂傷9例(占20.00%), 子宮切口愈合不良3例(占6.67%)。見表1。胎盤胎膜殘留是導(dǎo)致自然分娩患者發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的主要因素, 共19例, 子宮胎盤附著面復(fù)舊不良11例,子宮切口愈合不良是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)患者發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的主要因素, 共3例。對(duì)晚期出血患者, 均給予縮宮素、米索前列素、卡前列素氨丁三醇等促宮縮藥物止血, 同時(shí)給予抗生素預(yù)防、控制感染。通過(guò)超聲發(fā)現(xiàn)的3例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的患者, 1例出血多, 保守治療無(wú)效, 再次開腹,重新縫合子宮切口；另2例在抗生素、促宮縮藥物合理聯(lián)合應(yīng)用下, 超聲檢查愈合不良切口逐漸縮小、愈合、肌層增厚,漿膜層完整, 保守治療成功, 未行二次開腹縫合。對(duì)于軟產(chǎn)道裂傷的患者, 仔細(xì)檢查宮頸、陰道穹窿、陰道壁, 查找未縫扎的血管, 給予再次縫合, 胎盤、胎膜殘留者給予清宮處理。對(duì)于其中伴有貧血的患者, 給予抗貧血治療或輸血治療。45例晚期產(chǎn)后出血患者, 給予積極治療后, 均取得滿意的效果。

表1 45例晚期產(chǎn)后出血患者發(fā)生原因分析［n, n(%)］

3 討論

3.1 晚期產(chǎn)后出血的原因 晚期產(chǎn)后出血的原因有：胎盤胎膜殘留、子宮胎盤附著面復(fù)舊不良、軟產(chǎn)道裂傷、子宮切口愈合不良等原因。通過(guò)資料分析, 剖宮產(chǎn)術(shù)后, 最主要的晚期產(chǎn)后出血的原因是：子宮切口愈合不良, 經(jīng)陰道自然分娩的患者中, 最主要晚期產(chǎn)后出血的原因是：胎盤胎膜殘留。但剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者, 也存在由于胎盤胎膜殘留而造成晚期產(chǎn)后出血的, 本文資料中, 2例由于胎盤胎膜殘留而發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的患者, 1例由于副胎盤殘留, 另1例由于胎盤小葉殘留, 所以在實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中, 娩出胎盤后, 一定注意檢查胎盤的完整性, 清理宮腔時(shí), 一定要仔細(xì)。此外,子宮胎盤附著面復(fù)舊不良、軟產(chǎn)道裂傷也是導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血的常見原因。對(duì)于經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗, 又轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦,不能完全忽略其軟產(chǎn)道由于長(zhǎng)時(shí)間受壓迫而造成的壞死或血管破裂, 以致由此造成的晚期產(chǎn)后出血。本院曾發(fā)生過(guò)1例經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗, 又改為行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的患者, 由于沒(méi)有意識(shí)到其軟產(chǎn)道的裂傷問(wèn)題, 導(dǎo)致該患者產(chǎn)后3 d發(fā)生了晚期產(chǎn)后出血, 對(duì)其進(jìn)行了仔細(xì)地婦科檢查, 發(fā)現(xiàn)了患者宮頸處有裂傷, 并有活動(dòng)性出血, 再對(duì)其軟產(chǎn)道裂傷部位進(jìn)行縫扎處理后, 患者轉(zhuǎn)危為安。通過(guò)超聲檢查, 考慮宮腔有殘留物的患者, 要立即給予清宮處理, 清出物送病理檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)有絨毛結(jié)構(gòu)的, 考慮胎膜胎盤殘留, 當(dāng)然也要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病, 必要時(shí)定期進(jìn)行人絨毛膜促性腺激素(HCG)的檢測(cè), 未發(fā)現(xiàn)絨毛結(jié)構(gòu)僅有壞死的蛻膜組織, 應(yīng)考慮蛻膜殘留, 本組45例臨床患者, 病理檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)有蛻膜殘留情況,超聲檢查剖宮產(chǎn)術(shù)后的晚期產(chǎn)后出血的患者, 如發(fā)現(xiàn)子宮切口部位向外突起, 內(nèi)緣成蟲咬狀不規(guī)則缺損的患者, 應(yīng)考慮切口感染愈合不良, 對(duì)于發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷的患者, 其癥狀可依出血量和出血部位的不同而改變, 疼痛是最明顯的癥狀,產(chǎn)婦感到劇烈疼痛時(shí)有可能單純認(rèn)為是切開縫合部位疼痛而忽略了軟產(chǎn)道血腫形成的可能, 這需要醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)檢查患者后, 再診斷治療。

3.2 晚期產(chǎn)后出血的治療 接診生產(chǎn)后陰道大量出血的患者, 首先立即開放靜脈通路, 給予縮宮素、抗生素等藥物保守治療, 對(duì)出血量大, 難以控制者, 積極按照抗休克處理和治療, 與此同時(shí), 應(yīng)了解既往孕產(chǎn)史以及此次分娩過(guò)程中有無(wú)產(chǎn)程延長(zhǎng)、急產(chǎn)、雙胎、難產(chǎn)、宮腔操作、副胎盤、胎盤缺損史, 仔細(xì)的婦科檢查是必不可少的, 除查明子宮的大小、有無(wú)壓痛、宮口是否關(guān)閉或有無(wú)組織物或血塊堵塞外, 還應(yīng)檢查產(chǎn)道軟組織有無(wú)裂傷、血腫, 縫合是否有裂開, 宮頸陰道是否有腫瘤。超聲檢查可提高晚期產(chǎn)后出血的病因診斷的準(zhǔn)確性, 發(fā)現(xiàn)胎盤胎膜殘留的患者, 可行B超下刮宮術(shù), 同時(shí)給予促宮縮藥物及抗生素治療。刮宮后組織進(jìn)行病理檢驗(yàn),以便明確組織來(lái)源, 利于日后治療。胎盤胎膜殘留導(dǎo)致的晚期產(chǎn)后出血, 一般出血量較多；子宮切口愈合不良導(dǎo)致的產(chǎn)后出血, 常表現(xiàn)為持續(xù)或間斷陰道出血, 淋漓不盡, 有時(shí)突然發(fā)生陰道大量出血。疑似子宮切口愈合不良的患者, 應(yīng)住院治療, 給予廣譜抗生素及支持療法, Tahara等［2］曾報(bào)道采用避孕藥治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良, 尤其是憩室形成患者的成功案例, 患者口服含有0.5 mg炔諾孕酮和0.05 mg炔雌醇避孕藥3個(gè)周期, 隨訪至6個(gè)周期發(fā)現(xiàn)11例患者中有10例異常陰道流血消失, 切口憩室＜3 mm的7例患者的憩室消失,激素治療的機(jī)制可能包括：對(duì)微循環(huán)的穩(wěn)定作用, 對(duì)凝血功能的影響, 改進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性［3］。 有些晚期產(chǎn)后出血的患者, 可能導(dǎo)致的原因是軟產(chǎn)道裂傷, 在積極處理創(chuàng)面的同時(shí), 可考慮應(yīng)用止血藥物, 推薦使用氨甲環(huán)酸［4］, 具有抗纖維蛋白溶解的作用, 1.00 g/次, 靜脈滴注或靜脈注射, 用量為0.75～2.00 g/d。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后, 突發(fā)大量陰道出血的患者,必要時(shí)可剖腹探查, 甚至切除子宮。因此, 面對(duì)晚期產(chǎn)后出血的患者, 在積極抗休克治療的同時(shí), 應(yīng)根據(jù)患者情況及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

3.3 晚期產(chǎn)后出血的預(yù)防 胎盤胎膜殘留是導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血的重要因素, 因其絕大多數(shù)是與第三產(chǎn)程處理不當(dāng)有關(guān),因此正確處理第三產(chǎn)程是預(yù)防胎盤胎膜殘留的有效措施［5］,但很多助產(chǎn)人員往往對(duì)第三產(chǎn)程的處理不夠科學(xué), 在胎盤完全剝離前, 就強(qiáng)行牽拉臍帶, 導(dǎo)致部分胎盤小葉及胎膜殘留,容易導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血。胎盤胎膜殘留導(dǎo)致的晚期產(chǎn)后出血的時(shí)間一般在產(chǎn)后2～30 d, 平均出血量在500 ml左右。一旦發(fā)現(xiàn)胎盤胎膜殘留應(yīng)及時(shí)給予清宮處理, 同時(shí)應(yīng)用促進(jìn)宮縮的藥物以及足量適宜的抗生素預(yù)防宮腔內(nèi)感染。對(duì)于第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢, 胎兒較大, 產(chǎn)后出血較多的患者, 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其軟產(chǎn)道的檢查, 發(fā)現(xiàn)裂傷, 及早處理。對(duì)于剖宮產(chǎn)的患者其宮壁切口的愈合情況與術(shù)式及縫合技術(shù)有關(guān), 其中以橫切口兩端愈合不良較常見［6］, 因?yàn)閮蓚?cè)有較大的子宮血管分支,如縫合、止血不徹底, 便可能在短時(shí)間內(nèi)出血較多, 有時(shí)也可形成切口局部血腫, 若日后感染、破潰、腸線溶解或滑脫,則可致晚期產(chǎn)后出血。另外縫合過(guò)松, 或兩層肌肉之間縫合不良, 部分子宮內(nèi)膜夾嵌于肌層之間, 導(dǎo)致切口愈合不良,也為日后的出血留下了隱患。

總之, 剖宮產(chǎn)時(shí)的操作技術(shù)和縫合方法應(yīng)不斷提高。正確觀察、處理各產(chǎn)程變化, 掌握科學(xué)、細(xì)致的剖宮產(chǎn)操作、縫合技術(shù), 努力杜絕晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生, 保障產(chǎn)婦健康,應(yīng)成為婦產(chǎn)科醫(yī)生重視的問(wèn)題。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 229.

［2］ Tahara M, Shimizu T, Shimoura H.Preliminary report of treatment with oral contraceptive pills for intermenstrual vaginal bleeding secondary to a cesarean section scar.Fertil Steril, 2006, 86(2):477-479.

［3］ van Cutsem E, Rutgeerts P, Vantrappen G.Treatment of bleeding gastrointestinal vascular maiformations with oestrogen-progesterone.Lancet, 1990, 335(8695):953-955.

［4］ 楊慧霞, 鄭淑蓉, 時(shí)春艷, 等.氨甲環(huán)酸用于減少產(chǎn)后出血量的臨床研究.中華婦產(chǎn)科雜志, 2001, 36(10):590-592.

［5］ 遲淑霞.30例產(chǎn)后出血臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 1994, 10(3):155.

［6］ 程志厚, 程衛(wèi)紅.剖宮產(chǎn)手術(shù)學(xué).北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社, 2004:259.

Clinical analysis of 45 late postpartum hemorrhage cases

YAN Hong.
Dezhou City Decheng District Maternal and Child Health Care Hospital, Dezhou 253017, China

Objective To research and analyze causes of late postpartum hemorrhage, to provide scheme for further treatment and prevention.Methods Clinical data of 45 chosen late postpartum hemorrhage cases were researched and investigated.Results There were 21 cases with retained placenta and foetal membrane (46.67%), 12 cases with uterine placenta adherent surface subinvolution (26.67%), 9 cases with soft birth canal laceration (20.00%), and 3 cases with undesirable healing of uterine incision (6.67%).Main causes of late postpartum hemorrhage included retained placenta and foetal membrane, uterine placenta adherent surface subinvolution, soft birth canal laceration, and undesirable healing of uterine incision.Conclusion Retained placenta and foetal membrane is the main cause of late postpartum hemorrhage in spontaneous labor patients, while undesirable healing of uterine incision is the main cause in cesarean section patients.Clinical management includes antiinfection, uterine contraction promotion and surgical therapy.

Late postpartum hemorrhage; Retained placenta and foetal membrane; Uterine placenta adherent surface subinvolution; Soft birth canal laceration; Undesirable healing of uterine incision

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.008

2015-05-21］

253017 德州市德城區(qū)婦幼保健院